A nem melanoma bőrrák (NMSC) a kaukázusi populációt érintő leggyakoribb rosszindulatú daganat. Előfordulása világszerte növekszik. Az NMSC fő képviselői a keratocita karcinómák, nevezetesen a bazális sejtek és a laphámsejtek, amelyek a nem melanoma bőrrák összes esetének 99% -át teszik ki. A bőrráknak számos kockázati tényezője van, ezek közül a legjelentősebb az UV sugárzás hatása, amely közvetlenül károsítja a keratinociták genetikai információit, és közvetett módon elnyomja az immunrendszer mechanizmusait, ami rontja a bőrsejtek immunológiai felügyeletét. Az NMSC mortalitása alacsony, azonban az azonnali diagnózis és a jól megválasztott terápia fontos szerepet játszik az NMSC kezelésében, amelynek köszönhetően megelőzhető a súlyos fogyatékosság és az azt követő szövődmények.
A nem melanoma bőrrák a kaukázusi lakosságot érintő leggyakoribb ráktípus, és annak előfordulása világszerte növekszik (1). A nem melanoma bőrrák kifejezés magában foglalja a bőr összes rosszindulatú daganatát, a rosszindulatú melanoma kivételével. Az összes daganat 99% -a keratocita carcinoma, ebből 80% -a bazális sejtes carcinoma (BCC) és 20% -a pikkelyes sejtes carcinoma (SCC). Más daganatok csak a fennmaradó 1% -ot teszik ki (2, 3).
Az NMSC-k előfordulása 18-20-szor magasabb, mint a rosszindulatú melanoma előfordulása, és bár ez sok országban növekszik, nagyon keveset tudunk az NMSC-k előfordulásáról más rosszindulatú daganatokhoz képest (1, 2). Mivel a BCC és az SCC is viszonylag gyakori megállapítás és alacsony a halálozási arányuk, az NMSC-k általában nem szerepelnek az egyes ráknyilvántartásokban, ami erősen korlátozza incidenciájuk megítélését. Az NMSC-k leggyakoribb előfordulása Ausztráliában található, ahol ez évente több mint 1000 esetet jelent 100 000 lakosra. Összehasonlításképpen: Európában évente 100 000 lakosra 98 esetet kapnak el. 2006 és 2012 között a nem melanoma bőrrák által érintett emberek száma az Egyesült Államokban 2,4 millióról 3,3 millióra nőtt (4). Szlovákiában 2010-ben a férfiaknál 2685 NMSC, a nőknél pedig 2 909 NMSC-eset fordult elő (5). Általában a bőrrák eseteinek száma növekszik a fokozott napfény hatásának, a hosszabb várható élettartamnak és az ózon folyamatos lebomlásának köszönhetően. A leggyakoribb a világos bőrű időseknél, különösen azoknál, akiket hosszú ideig napfény éri (6).
Aktinikus keratózis (AK) általában premalignus elváltozásnak számít, amely krónikusan napfénynek kitett helyeken alakul ki. A kóros keratinocita proliferáció és differenciálódás jellemzi, az invazív SCC progressziójának kicsi a kockázata (7).
A legfontosabb etiológiai szer a napfény kumulatív dózisa az élet során. Ez gyakoribb a kaukázusi populációban, ugyanakkor gyakoribb a férfiaknál is. A pattanásos konglobata és a dermatitis után a harmadik leggyakoribb ok a dermatológiai klinikák felkeresésére. Az AK legnagyobb előfordulását Ausztráliában dokumentálják, ahol az AK-t a 40 évesnél idősebb emberek több mint 40% -ánál diagnosztizálják. Ez a prevalencia összefügg a térség ózonrétegének kimerülésével. Összehasonlításképpen, olyan országokban, mint az Egyesült Királyság és Írország, a 60 év feletti egyének prevalenciája 19-25% között mozog. Hasonló prevalenciát dokumentáltak az USA-ban és Európában, 11-26% -ban (8).
A sérülések közép- és idős korban jelennek meg, apró foltokként kezdődnek, amelyek gyakran jobban érzékelhetők tapintással, mint látással. Idővel megnagyobbodnak, általában vörösekké és pikkelyessé válnak. A szín a rózsaszíntől a vörösig a barnáig változhat. Legtöbbjük 3 - 10 mm méretű, de elérheti a több centimétert is. A leggyakrabban a napfénynek leginkább kitett helyek vannak, így az esetek 75% -ában a fej és a nyak területén fordul elő (9). Az aktinikus keratózis megnyilvánulásai általában tünetmentesek, néha szubjektíven leírják a fájdalmat vagy a viszketést.
Számos szövettani változatot ismerünk fel, köztük hipertrófiás, atrófiás, lichenoidos, akantolitikus és pigmentált változatokat. A kardinális szövettani jellemző az epithelialis atypia vagy a keratinocita diszplázia, amely korlátozódhat az alaprétegre, vagy befolyásolhatja az epidermisz teljes vastagságát (7). Gyakran parakeratosis, elvékonyodás és a stratum granulosum hiánya kíséri. A kéregben napelasztózist és gyulladásos reakciót találunk. Az AK átmenetét SCC-re az atipikus sejtek behatolása az epidermiszből a kéregbe és a keratinociták különálló fészkeinek kialakulása jellemzi (10). Az AK malignus átalakulása SCC-ként a jelentések szerint 10%. A százalékos arány jelentősen növekszik az immunrendszer legyengülésével küzdő egyéneknél, akiknél akár 40% -os prevalenciát írnak le. Az SC-vé válás kockázata az AK-k számával is növekszik. Ha egy személynek 5-nél kevesebb és 20-nál kevesebb AK-megnyilvánulása van a bőrön, az SCC kialakulásának kockázata akár 20-szor nagyobb (11).
A p53 gén központi szerepet játszik az SCC fejlődésének patogenezisében. A gén kromoszómamutációját az SCC-esetek 90% -ában, az AK-esetek akár 100% -ában pedig 16,6% -ában igazolták. A p53 elégtelen funkciója az apoptózis gátlásához vezet, és ezáltal növeli a megváltozott sejtek életképességét. Ismeretes, hogy a p53 immunhisztokémiai úton meghatározható. A sejtciklus gátlók, mint például a p16 fehérje, fontos szerepet játszanak a hámtranszformáció folyamatában. A szaporodó sejtek legmegbízhatóbb markere a nagy molekulatömegű nem hiszton fehérje, a Ki67. A Ki67 proliferációs indexnek prognosztikai értéke van bizonyos ráktípusokban, valamint NMSC-kben. Kimutatták annak korrelációját a tumor progressziójával, az áttétes potenciállal és a csökkent túléléssel. Fokozott Ki67 expressziót detektáltak az UV-károsodott bőrön.
Világszerte a nem melanoma bőrrák második leggyakoribb képviselője. Az SCC pontos előfordulása nem ismert. A nemzeti onkológiai nyilvántartások hiánya nem teszi lehetővé az egyes országokban az SCC-k pontos előfordulási gyakoriságának meghatározását és összehasonlítását. Az SCC előfordulása földrajzi változékonyságtól függ, évente 700 000 új esetet diagnosztizálnak az Egyesült Államokban. Európán belül Svájc tartja a vezető szerepet az SCC-esetek legnagyobb előfordulási gyakoriságában és növekedési ütemében, míg a legkisebb előfordulást és a leglassabb növekedést az északi országokban (Norvégia, Finnország, Dánia) jelentik (1, 2). Az SCC előfordulása az életkor előrehaladtával drámai módon növekszik. 45 éves kora előtt nagyon ritkán fordul elő, és a leggyakoribb előfordulás 70 éves kor körül alakul. A férfiak kétszer olyan gyakran érintettek, mint a nők. Az előfordulás az etnikumhoz is kötődik. A leggyakrabban a kaukázusi lakosság érintett. Sötét bőrű embereknél az SCC kivételesen előfordul, de általában a nap nem megvilágított területein fordul elő (12, 14, 15).
A spinalioma patogenezisében nagy jelentősége van a napfénynek való összesített expozíciónak, amely szintén a leggyakrabban érintett helyekhez - a fejhez és a nyakhoz kapcsolódik. Az alsó végtagok a nőknél lényegesen jobban érintettek, mint a férfiak (15). Az összes SCC körülbelül 70% -a a fején és a nyakán fordul elő. Leggyakrabban az alsó ajak, a homlok, az aurikuláris és a periauricularis területeket érintik. Az általános megjelenés mellett meg kell jegyezni az elváltozás méretét és helyét, mivel mindkettő prognosztikai és terápiás jelentőségű. Például a 2 cm-nél nagyobb elváltozásoknak, valamint azoknak, amelyek a tollon vagy az aurikuláris területen helyezkednek el, nagyobb a metasztatikus terjedés kockázata. A daganat emelkedett hyperkeratosisban, fekélyben vagy kéregben lehet. Merevebb rózsaszínű vagy vörös bőrcsomóként nyilvánulhat meg, azzal a lehetőséggel, hogy magasságban és szélességben növekedjen (16).
Az SCC három olyan formáját nevezhetjük meg, amelyek átfedhetnek. Ide tartoznak a diffúz infiltrációs, fekélyes és exofita formák. A lokalizáció szerint a tollon elhelyezkedő spinalioma három speciális formáját különböztetjük meg, amely leggyakrabban leukoplakia vagy cheilitis, majd vulva spinalioma, amely gyakran a lichen sclerosus et atrophicusból ered, és a penis spinalioma, amely az erythroplasia Queyrat-ból származik (17). Az SCC-n belül meg lehet említeni a preinvazív formákat, nevezetesen a Bowen-kórt és a Queyrat erythroplasiát.
Erythroplasia Queyrat - az SCC in situ helyezkedik el a péniszen, a prepumpán, ritkán a vulván vagy az anális területen. Képe élesen körülhatárolt vörös lerakódás, hajlamos az erózióra és az exudációra. Gyakran előfordulnak olyan szubjektív nehézségek, mint a fájdalom, a vérzés és a viszketés. A prognózis a gyakoribb áttétek miatt rosszabb.
A spinalioma atipikus és viszonylag ritka formája carcinoma verrucosum, amelyet nagyon lassú invazív növekedés, magas differenciálódás és alacsony áttétképző képesség jellemez. Leggyakrabban idős korban fordul elő hegek, krónikus sebek és krónikus vénás elégtelenség területén. A karcinóma szemhéjfelülete jellegzetes, bizonyos esetekben a HPV 6-tal és 11-vel való összefüggést megerősítették. Főleg a lokalitás szerint 4 forma létezik - epithelioma cuniculatum, papillomatosis cutis carcinoides, fluorid orális papillomatosis és hatalmas condylomák (17, 13 ).
Differenciáldiagnosztika
Sokkal ritkább, viszonylag ártalmatlan megjelenésű elváltozásokat is bevonunk az NMSC csoportba. Ilyen például dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP), egy lokálisan agresszív szarkóma, amely leggyakrabban fiatal felnőtteket és középkorú felnőtteket érint. Eleinte lassan növekvő, tünetmentes, indurált bőrszínű lepedékként jelenik meg. Merkel-sejtes karcinóma (MCC) egy ritka, agresszív klinikai magatartású bőr neuroendokrin karcinóma. Leggyakrabban a fej és a nyak területét érinti. Általában egy rózsaszínű-vörös, szilárd kupolás, magányos csomó képe van, gyors növekedéssel. Egyéb ritka NMSC-k közé tartoznak a bőr T-sejtes és B-sejtes limfómái, a Kaposi-szarkóma és az angiosarkoma (18).
Diagnosztika
Klinikai vizsgálat a gyanús elváltozás értékelésének első lépése. Diagnosztikai pontosságát azonban nehéz meghatározni, ami az iskolai végzettség szintjétől és az orvos gyakorlatától függ. Ennek feltétele a beteg megfelelő megvilágítás mellett történő vizsgálata. A klinikai vizsgálat jelentett érzékenysége 56-90%, a specificitás 75-90%. Invazív SCC gyanúja esetén a beteget meg kell vizsgálni preauricularis, submandibularis és cervicalis nyirokcsomók szempontjából, amelyek megnagyobbodhatnak, ha a fejet és a nyakat az elsődleges SCC érinti. A regionális áttétek az esetek 2-6% -ában fordulnak elő. Az áttétek kockázata gyakran korrelál a tumor méretével és differenciálódásával. Általánosságban elmondható, hogy a homlok, az időbeli régió, a szemhéjak, az arcok és a fül SCC-jét metasztatikusan befolyásolják a fültő nyirokcsomók, az ajkak és a perioralis régió SCC-jét submentalis és submaxilláris lymphadenopathia fejezi ki (13). A nyirokcsomókat kézzelfoghatóan vizsgálják, a csomópont szonográfiai képalkotása, CT, lymphoscintigraphy vagy punkciós biopszia szintén alkalmazható a lymphadenopathia kimutatására. Távoli terjesztés gyanúja esetén olyan képalkotó módszereket alkalmaznak, mint a röntgensugárzás, a sono, a CT és az MR, különös tekintettel az egyes szervekre.
Egy másik gyakran használt, nem invazív diagnosztikai lehetőség a dermatoszkópia, amely 10–100-szorosára növelheti a feltételezett elváltozást. Főleg a rosszindulatú melanoma diagnosztizálására használják, de jelenleg a spektrum kiterjed az NMSC-k diagnosztizálására és különösen a bazális sejtes karcinóma diagnosztizálására is. A dermatoszkópos vizsgálat értéke a vizsgáztató tapasztalatától is függ. Az egyértelmű diagnosztikai kritériumok tekintetében azonban egyelőre nincs egyetértés. A dermatoszkópia érzékenysége és specifitása az NMSC-k és az egészséges bőr megkülönböztetésének feladata között 79-94% és 85-97% között mozog.
Bár a klinikai kép nagymértékben képes megjósolni az SCC diagnózisát, a diagnózis megerősítéséhez el kell végezni hisztopatológiai vizsgálat, amely az NMSC diagnosztika arany színvonala. A szövettani jelentésnek tartalmaznia kell a tumor típusára, a sejtek morfológiájára, a differenciálódás mértékére, a tumor vastagságára, a dermális invázió mértékére, valamint a perineurális, vaszkuláris vagy nyirokinvázió jelenlétére vagy hiányára vonatkozó információkat. Az egyedi adatok fontosak a daganat stádiumának és prognózisának meghatározásában (19).
Egy másik technika az nagyfrekvenciás ultrahangvizsgálat, amely 20 MHz-es vagy annál magasabb frekvenciákat használ, ami jobb felbontást és a bőr változásainak észlelését teszi lehetővé. A gyulladás vagy a fibrózis jelenléte által torzított elváltozás vastagságának meghatározására szolgál. Doppler használható a tumor vaszkularizációjának kimutatására (20).
Reflex konfokális mikroszkópia (RCM) egy új, nem invazív in vivo bőrvizsgálati technika, amely alacsony energiájú lézert használ, amely különböző törésmutatójú sejtstruktúrák között lép át. A visszavert sugarakat kétdimenziós szürkeárnyalatos képpé állítják össze számítógépes szoftver segítségével. A sugarak legfeljebb 200-300 mikrométer mélységig hatolhatnak be, azaz a papilláris dermisbe. Az RCM lehetővé teszi számunkra, hogy képeket kapjunk a bőr különböző rétegeiben, és kiváló felbontással rendelkezik, lehetővé téve számunkra a sejtes részletek értékelését. Használatát a magas ár korlátozza (21).
Az elmúlt évtizedben számos kiegészítő diagnosztikai technika alakult ki. Ide tartoznak, de nem kizárólag, az optikai koherencia tomográfia (OCT). Az OCT egy nem invazív diagnosztikai módszer, amely valós időben nyújt betekintést a bőr felszíni rétegeibe in vivo. Az infravörös szélessávú fényforrás lehetővé teszi a bőr felépítésének tanulmányozását, és 1–2 mm mélységig változik, 15–3 μm közötti felbontással. A TOT lehetővé teszi a bőrelváltozások, különösen a nem melanoma bőrrák és a gyulladásos betegségek értékelését, valamint a bőrelváltozások számszerűsítését. A bazális membrán kimutatásának és így a daganatinvázió diagnosztizálásának korlátozása továbbra is korlátozás marad (22).
Erőfeszítést kell tenni annak megállapítására molekuláris marker, amelynek nagy prediktív értéke lenne az NMSC diagnosztizálásában. Magas diagnosztikai értékű megfelelő prediktort azonban még nem találtak.
Következtetés
Az NMSC az egyik leggyakoribb rosszindulatú daganat a világon. Előfordulása folyamatosan növekszik, és komoly orvosi problémát jelent. Jelenleg több olyan diagnosztikai módszer áll rendelkezésre, amelyek viszonylag pontosan képesek azonosítani a gyanús elváltozásokat. Az NMSC terápia több invazív vagy kevésbé invazív terápiás lehetőséget foglal magában, és a megfelelő terápiás technika megválasztása több tényezőtől függ (méret, vastagság, hely vagy daganatok száma). A megelőzés, amely a napfénynek való kitettség csökkentésével érhető el, különösen délben, kulcsfontosságú szerepet játszik. Meg kell védeni a bőr megfelelő ruházattal történő megégését, árnyalatok, kellő UV-védelemmel ellátott fényvédők, napszemüveg viselése és a szoláriumok kerülése ellen.