csukló

A csukló artroszkópiájának indikációi
Jaroslav Ciganak, M. D., PhD., Tomas Ciganak, M. D. MANUS-MED, egynapos műtét, Prievidza

A szerzők a világirodalommal összefüggésben és saját tapasztalataik alapján hatéves időszak alatt összefoglalják a csukló artroszkópiájának indikációit. A csukló nem invazív diagnosztikai módszereinek - különösen a 3D CT és a mágneses rezonancia képalkotás - alkalmazásának előrehaladása ellenére a kis csuklóízületek anatómiájának bonyolultsága még mindig nem teszi lehetővé az egyszerű diagnózist. A sebészek tudása arról, hogy az ún a ponty apró, különösen szalagos elváltozásai fokozatosan a ponty későbbi jelentős degeneratív elváltozásaihoz vezethetnek fájdalommal és csökkent funkcióval, ami természetesen erőfeszítéseket eredményez azok mini-invazív módon történő időben történő diagnosztizálására és kezelésére. A csukló artroszkópiája lehetővé teszi az ízületi felületek, az ízületi struktúrák, az ínszalagok közvetlen megvilágítását erős megvilágítás és nagyítás mellett. Kulcsszavak: radiocarpalis ízület, instabilitás, intraartikuláris szalagok

A szerzők összefoglalják a csukló artroszkópiájának a világirodalommal összefüggő indikációit, és saját tapasztalataikat is tartalmazzák egy hatéves időszakra vonatkozóan. A kis csuklóízületek anatómiájának bonyolultsága a nem invazív diagnosztikai csuklómódszerek, különösen a 3D CT és a mágneses rezonancia képalkotás terén elért eredmények ellenére még mindig nem teszi lehetővé az egyszerű diagnosztizálást. A sebészek tudása arról, hogy még a kicsi, főleg szalagos carpalis elváltozások is fokozatosan jelentős degeneratív változásokhoz vezethetnek a pontyban fájdalmakkal és a funkciók korlátozásával, természetesen az időben történő diagnosztizáláshoz és a minimálisan invazív kezeléshez vezetnek. A csukló artroszkópia lehetővé teszi az ízületi felületek, az ízületi struktúrák és az ínszalagok közvetlen megjelenítését erős megvilágítás és nagyítás mellett. Kulcsszavak: radiocarpalis ízület, instabilitx, intraartikuláris szalagok

A 20. század hetvenes éveiben a műszaki fejlődés lehetővé tette az artroszkópos eszközök minőségének javítását még a kis ízületek esetében is. Chen 1979-ben leírta a csukló első artroszkópiáját. A következő 20 évben a diagnosztikától a terápiás lehetőségekig haladt, és a nyílt pontyműtétek alapelveit adaptálták artroszkópos technikákkal ((Heger, 2014), Pilný, Čižmár, 2011). Az Európai Csukló Arthroscopy Society (EWAS) 2005. március 19-én jött létre Dr. professzor kezdeményezésére. Christoph Mathoulin (Párizs) és egy lelkes sebészcsoport támogatásával. Szlovákiában Heger főleg a carpalis instabilitások kezelésében vezette be a csukló artroszkópiáját, Pilný és Čižmár a Cseh Köztársaságban.

ANATÓMIA ÉS CSUKLÓFUNKCIÓ

A kéz a legtökéletesebb szerv a közvetlen külsõ emberi interakcióhoz. Két elsődleges funkciója van - érzékenység és mozgás. A régebbi topográfiai anatómiákban a csuklót a kéz részeként írják le. Motamed (1982) a kézre, a csuklóra és az alkarra "Kézi egységként" hivatkozik, de mindazonáltal megkülönbözteti ezeket a területeket. A kéz szűkebb értelemben vett tényleges csontvázát az ujjak és a kézközépcsontok ízületei képviselik, amelyek a saját csuklójukon keresztül folyamatosan kapcsolódnak proximálisan a carcinomacarpalis ízületekhez (Cigaňák, 1999). A csukló az alkar és a kéz közötti kapcsolat, és magában foglalja a 15 csont közötti ízületeket. A proximális vonal az oszcsafoidból (a kézsebészetben ismert, scaphoid néven ismert), a lunatum tengelyből, a triquetrum és a pisiforme tengelyből áll. A disztális sorozat a következőkből áll: a trapéz tengely, a trapéz tengely, a capitatum és a hamatum tengely

ÁBRA. A bal csukló hátsó nézete. A proximális tömb a scaphoid tengelyből (S), a lunatum tengelyből (L), a triquetrum tengelyből (Tz) áll, amelyeket belső szalagok: lig. scaphoideolunatum (SL) és a lig. lunatotriquetrale (LTq). A disztális sorrend a trapéz tengelyből (T), a trapéz tengelyből (Tz), a capitatum tengelyből (C) és a hamatum tengelyből (H) áll. 1 - Processus styloidei sugár a kapszula articularis szélével, 2 - A lig kezdő szakasza. ulnocarpale dorsale, 3 - ín extensor carpi ulnaris, 4 - Triangulofribrocartilaginos komplex - TFCC.

A radiocarpalis ízület egy antebrachialis glenoidot tartalmaz, amelyet a rádió disztális ízületi felülete alkot a háromszög alakú fibrocartilage komplexummal (TFCC) összekapcsolva. A sugár disztális ízületi felülete biconcave, hajlékonyabb fossa scaphoidea-t tartalmaz, mellette a fossa lunata található, amely között egy finom dorsopallarisra hajló porcos jelzett gerinc található. A rádió disztális tagolt felülete két síkban hajlik. A szagittális síkban körülbelül tíz fokos dőlés van a hátsó volártól, a frontális síkban pedig a ulnáris dőlés körülbelül 24 fok (Garcia-Elias, Mathoulin, 2014). A csukló szalagos komplexuma nagyon kompakt és erős - lehetővé teszi a kéz számára, hogy változó helyzetben is hatalmas terhelést ellenálljon. Ugyanakkor a carpal szalagok bonyolultsága lehetővé teszi a kéz és a csukló gyengéd mozgásának viszonylag széles variálhatóságát.

Didaktikusan fel tudjuk osztani a carpalis szalagokat:
A. Extracapsularis szalagok
B. Intrakapszuláris szalagok
B. Intraartikuláris szalagok

Az extrakapszulárisak közé tartozik: ligamentum carpi flexorum (seu retinaculum carpi flexorum), retinaculum extensorum, néhány kisebb szalag az ízületi tokon kívül (lig. Pisohamatum, lig. Pisometacarpeum). A retinaculum extensorum a hat hátsó rekesz hátsó határa a kéz és a csukló külső extenzorai számára. Az ízületi kapszula mind a radiocarpalis, mind a mediocarpalis ízületben közös, és intracapsularis szalagok erősítik meg. A carpalis szalagok vagy intrakapszulárisak, vagy intraartikulárisak, kivéve a ligamentum carpi transversumot és a pisiforme tengelyek két disztális összeköttetését a hamatum tengelyekkel és az V. metacarpus alapjával, és a carpal kapszulán kívül helyezkednek el, azaz extracapsularisan. Az intracapsularis szalagok két kategóriáját különböztetjük meg: extrinsic és intrinsic. Külső szalagok kötik össze az alkarcsontokat a pontyokkal. A belső szalagok összekötik az egyes carpal csontokat. A külső szalagok hajlamosak elszakadni a szalagok középső részein, míg a belső rostok többnyire az avulzió értelmében szakadnak.


Ábra: A röntgensugarak hátterén sematikusan ábrázolt, a csukló artroszkópiájában leggyakrabban alkalmazott hátsó megközelítések, portok (piros körök). csukló: A radiocarpalis ízülethez a leggyakoribb hozzáférés a harmadik (Extensor pollicis longus - EPL - a Tuberculum Listeri körül (fekete kör) és a negyedik extensor rekesz (EDC - Extensor digitorum communis), majd a port) között található 3 - 4 port. 4 - 5, ami analóg módon a negyedik és ötödik ín rekesz (EDM - extensor digiti mini prioprus) vagy a 6R port között helyezkedik el sugárirányban az extensor carpi ulnaris ín (ECU) felől, annál kockázatosabb az 1. és a 2. port megközelítése (az 1. és 2. extensor rekesz között), ahol fennáll a sugárideg bőrágának és a 6 U port sérülésének veszélye, ahol fennáll a ulnáris ideg bőrágának károsodásának veszélye. Két bemenetet használunk a a mediokarpalis ízület: MCR (középkarpális radiális) kb. 1 cm-re a 3 - 4 porttól disztális és a mediocarpalis ulnar (MC)) kb. 1 cm távolságra a 4 - 5 porttól. A teljes csuklóvizsgálathoz és a TFCC foveal kezeléséhez szükséges artroszkópos portok 6 - R, 6 - U és különösen a DF (közvetlen foveal portál) és D - DRUJ (disztális DRUJ portál).

A CSUKLÓ ARTROSZKÓPOS ANATOMIÁJA

Bár a csukló artroszkópiája elméletileg bármelyik porton megkezdhető, a 3-4-es port körülbelül 8–9 mm-rel jelenik meg a Lister púpja mögött, az extensor pollicis longis (EPL) és az extensor digitorum communis (EDC) ín között, amelyen keresztül a legtöbb információ megszerezhető. . Az optikai vizsgálat a processus styloideus sugarak területén kezdődik, ahol a ferde fossa scaphoidei sugarak, amelyeknek a scaphoid tengelyek tükörszerű konvex proximális pereme megfelel. A port 3 - 4 látómezőjében fokozatosan láthatjuk (ábra): A disztális sugárban a fossa scaphoidea és a fossa lunata, a sugár volumélén, a scaphoid és az os lunatum középső proximális részén, a scapholunatum háti és hártyás részén (Scapholunate interosses ligamentum - SL), teljesen volar: lig. radioscaphocapitatum (RSC), lig. radioscapholunatum (RSL), lig. radiolunatum longum (LRL), amely mellett a tenyér, a háttérben a Testuti szalag található, mint a tenyér scapholunate szalag (SL) és az elülső kapszula közötti kapcsolat.

Ábra: Arthroscopikus nézet a 3 - 4 hátsó port bal oldalán: intracapsularis extrinsic szalagok: radioscaphocapitatum (RSC) és radiolunatum longum. A scaphoid tengely és a lunatum tengely között található a scapholunate (SL) interosseous szalag hártyás része. RL - radiális styloid.

ÁBRA. Artroszkópos nézet a hátsó porttól 3 - 4 jobbra: a disztális rádión egy finom eminentia crista cartilaginosa (CC) található a fossa scaphoidea fossa lunata között. A tenyér tenyere a Testuti (LT) szalag, mint a tenyér scapholunate szalag (SL) és az elülső kapszula találkozási pontja. A scaphoid tengely és a lunatum tengely között található a scapholounate (SL) szalag hártyás része

A testut radioscafununate szalagot nem szabad összetéveszteni a kóros synovitisszel, lehet, hogy többé-kevésbé torlódik, nem igazi szalag, de tartalmaz ereket és idegeket az állványos szalag számára, és ezért nincs stabilizáló szerepe. Ez egy közvetlen kiterjesztés - az n folytatása. interossealis antebrachii anterior és artéria és véna interossealis antebrachii anterior (Mathoulin, 2015). A Testuti ínszalagjából származó Ulnar ínszalag. ulnolunatum (ULL). További ferdén hátú: ligák beillesztése. dorsocarpalis és scafolunate interosseous ligament (SLIL), ulnar: TFCC - radiális behelyezés, központi lemez, ulnaris rögzítés, lig. radioulnaris palmaris (PRUL), lig. radioulnaris dorsalis (DRUL), pisotriquetralis bevezetés (PTO), prestyloid recessus (PSR).

A CSUKLÓ ARTROSZKÓPIA JELZÉSEI

A csukló artroszkópiájának indikációi folyamatosan bővülnek, szoros kölcsönhatásban az új műszeres technikák kiterjedésével. A műtéti beavatkozás már javallt a distalis sugár intraartikuláris töréseinek és a scaphoid tengely töréseinek (del Pinal, 2010), synovectomia (pl. Rheumatoid arthritis), ganglionectomia, (Mathoulin, 2004), distalis ulna rövidülés (ostya) kezelésére reszekció), az intraartikulumok idegen testeinek kimutatása és eltávolítása, a degeneratív és poszttraumás ízületi gyulladás eltávolítása, a TFCC elváltozások artroszkópos kezelése (Wolfe, 2004), reszekciós artroplasztika (proximális carpalis sorban végzett karektómia), a szeptikus ízületi gyulladás kezelése (artroszkópos metszés és vízelvezetés) és az interosseous szalagok, valamint más betegségállapotok stabilizálása. A csukló diagnosztikailag artroszkópiája lehetővé teszi a szalagszakadások értékelését, meghatározza, hogy részleges vagy teljes-e, TFCC értékelés, a kondrális vizsgálat és értékelés
a radiocarpalis ízület és a mediocarpalis ízületek hibái, valamint közvetetten ismeretlen etiológiájú krónikus fájdalom értékelése.

CSUKLÓ ARTROSZKÓPIA ÉS INSTABILITÁS

ÁBRA. Röntgen kép: állványrés kb. 3 mm az állványszalagok teljes szakadása után, V. szakasz szerint
EWAS osztályozás. B. Artroszkópos kép az állvány szalagjának szakadásához, a 3-4-es port mindhárom része.

A scafununate instabilitás artroszkópos osztályozása az EWAS (European wrist
artroszkópiás asszociáció), (Mathoulin, 2015).

Artroszkópos megállapítás - A probációs horog nem tud bejutni az állványízületbe (SL) a mediocarpalis (MC) ízületben

Társult sérülések - 0

Artroszkópos megállapítás - A vizsgálati kampó hegye az ízület tágítása nélkül kerül az SL ízületbe

Kapcsolódó sérülések - A scapholunate interosseous ligamentum (SLIL) proximális membrán része

Artroszkópos megállapítás - Az SL ízületi tér részleges voláris kiterjesztése a mediokarpalis (MC) ízületből tesztelt dinamikus instabilitáson

Társult sérülések - A SLIL voláris és proximális része sérüléssel vagy sérülés nélkül (RSC) és hosszú radiolunátus szalag (LRL)

Artroszkópos megállapítás - Az SL ízületi tér részleges háti kiterjedése a mediokarpalis (MC) ízületből tesztelt dinamikus instabilitáson

Társult sérülések - A SLIL háti és proximális része az extrinsic struktúrák teljes szakadásával (dorsalis intercarpalis
DIC vagy RSC/LRL ínszalag)

Artroszkópos megállapítás - Az SL ízület teljes terjeszkedése a dinamikai tesztelés során

Kapcsolódó sérülések - Az állvány ligandumának mindhárom részének teljes repedése. a DIC vagy RSC/LRL szalag egyik külső szerkezetének teljes megrepedésével

Artroszkópos megállapítás - Az SL ízületi tér spontán megnyílása, amely lehetővé teszi a kampó átjutását a mediokarpalis (MC) és a radiokarpalis (RC) ízület között

Kapcsolódó sérülések - Az állvány ligandumának mindhárom részének teljes repedése. a DIC és RSC/LRL ligamentum külső struktúrák teljes szakadásával

Artroszkópos leletek - a röntgenen látható SL diasztázis. képek (dinamikus vagy statikus)

Kapcsolódó sérülések - A SLIL, DIC, LRL, RSC és még legalább egy másik szalag (triquetrohamate - TH, scapotrapezial - ST, DRC) teljes szakadása

Ez a második leggyakoribb instabilitás a csukló területén. A diagnózis bonyolultabb, a fájdalom általában a ulnáris oldalon helyezkedik el. Arthroscopos vizsgálat szükséges mind a radiocarpalis, mind a mediocarpalis ízületekből. A radiocarpalis ízületből ez az ízület kevésbé egyértelmű. Az előző esethez hasonlóan a Geissler-osztályozást is alkalmazzuk. Amikor a lunatotretralis ízület megsérül, a TFCC lemez is gyakran megsérül.

Háromszögeletű fibrokartillinozin komplex LÉZIA - TFCC

A TFCC két szövettanilag különböző szövettípusból áll. A központi fibrocartilaginos lemez a TFCC mennyiségének 80% -át képviseli. A korong avaskuláris és 1. típusú kollagén rostokat tartalmaz, amelyek húzóerők szerint vannak orientálva, és fusiform kondrocitákkal rendelkező kötegekbe vannak csoportosítva a korongmátrixban (Mathoulin, 2015, Nakamura, 2001). Ez a discus articularis az oldalsó oldalon található disztális sugár hialin porcjához kapcsolódik mediálisan a processus styloideus ulnae-hoz, mint meniscus homollogue. A discus articularis perifériás 20% -a a voláris ulnaris carpal szalagokon és a hüvelyben tendininis extensor carpi ulnarison keresztül vaszkularizálódik. A TFCC a fovea baseos processus styloidei ulnae-ba hirdet függőlegesen orientált Sharpey-rostokat. A TFCC a disztális radioulnáris ízület (DRUJ) fő stabilizátora is. Palmer osztályozási rendszert javasolt a TFCC elváltozásokra, amely két kategóriára oszlik: traumatikus (I. osztály) és degeneratív (II. Osztály).

A triangulofibrocartilaginus komplex Palmer károsodásának osztályozása Palmer szerint (Atzei, 2014):
1. osztály: Traumás sérülések:
1 A osztály: Központi perforáció
1 B osztály: Ulnáris elváltozás a distalis ulna avulziós törésével vagy anélkül
1 C osztály: Distalis avulzió
1 D osztály: Radiális avulzió rádiótöréssel vagy anélkül a sigmoidális részben
2. osztály: A TFCC degeneratív elváltozásai
2. A osztály: TFCC felületi szálasodás
2. B osztály: a lunatum és a distalis ulna chondromalaciájával pulzáló TFCC
2 C osztály: TFCC perforáció és a lunatum vagy a distalis ulna chondromalaciájával
2. D osztály: TFCC perforáció a lunatum vagy a disztális ulna tengelyének chondromalaciájával és a lunotriquetralis ligamnet károsodása (perforáció)
2. E osztály: TFCC perforáció a lunatum vagy a distalis ulna chondromalaciájával, valamint a lunotriquetralis szalagok és ulnocarpalis arthrosis károsodása

TFCC repedés típusú Palmer IB. Fovealis avulzió (2) A perifériás leváláshoz kapcsolódó TFCC (1). A recessus styloideus kampója distalisabban emeli a szakadt TFCC-t, a pozitív ún horog teszt. 3 - Fovea

A TÁVIRÁNYÍTOTT RÁDIÓTÖRÉSEK ARTROSKÓPOSAN TÁMOGATOTT KEZELÉSE

A CARP töréseinek és diszlokációinak ARTROSKÓPOSAN TÁMOGATOTT KEZELÉSE

A 3 - 4 porton keresztül végzett artroszkópiában egy kiálló Herbert-csavart találunk a scaphoid tengely proximális pólusán keresztül. Miután Kirschnerrel megvizsgáltuk a kanülezett Herbert-csavart, behelyeztünk egy csavarhúzót a scaphoid disztális pólusából, és kihúztuk az egész Herbert-csavart.

A DORSAL ARTICULAR CSUKLÓ GANGLIA ARTROSKÓPOS REZEKCIÓJA

A FENNTARTHATÓSÁG CSUKRÁJÁNAK ARTROSZKÓPOS ARTROLÍZISE

A radiocarpalis ízület mobilitásának és merevségének poszttraumás fájdalmas korlátozása az intraartikuláris, valamint az extracarticularis eredményeként
A disztális rádiótörések, a sebészeti és a konzervatív kezelés fejlődése ellenére, továbbra is súlyos problémát jelentenek a hosszan tartó rehabilitációs kezelés után is. Az általános érzéstelenítés hagyományos kezelése redresszív eljárásokkal javíthatja a mobilitást, de gyakran nem kívánt szalagos chondralis és osteochondralis elváltozásokkal. A disztális rádiótörések helytelen vagy hiányos csökkentése gyakran fájdalmas csuklóműködést okoz. A csukló artroszkópia, bár ebben a javallatban problematikus, nemcsak a posztraumás arthrofibrosis és a synovitis vizualizálását teszi lehetővé, hanem borotválkozással, macskakövesítéssel és ütéssel ellátott artroszkópos arthrolysis elvégzését is javított csuklómozgással (Luchetti et al., 2007, del Piňal, 2010) A csukló mozgásának mértékétől függően a fibrotikusan tapadó kötegek intraartikuláris reszekciója után az RC kiegészíthető egy második lépéssel, nevezetesen a voláris és a dorzális kapszula reszekcióval a radiocarpalis szalagok reszekciójával (RCtori et al., 2004).

A CSUKLÓ ARROSZKÓPIA KOMPLIKÁCIÓI

Bár az artroszkópia szövődményei általában ritkák, a csukló artroszkópiával szemben sem jelentenek kivételt. A csukló artroszkópiájában jelentett lehetséges szövődmények: fertőzés, neuroma, ínsérülések, algoneurodystrophiás szindróma, bőrelhalás, Tourniquet-neuropraxia, rekesz-szindróma, ujjsérülések és a bőr kivirágzása a zavaró ujjak nekrózisáig. A csukló artroszkópiája során végzett megfelelő intézkedések azonban a legtöbb komplikációt megelőzhetik, amelyek ritkák és általában a megfelelő artroszkópiás technikával előzhetők meg (Slutsky, 2011).

A csukló artroszkópia lehetővé teszi a carpal struktúrák kiértékelését és detektálását tiszta optikai nagyítás mellett, minimális morbiditással a nyílt arthrotomiához képest. Rendkívül megmenti a ponty propriocepcióját. Az artroszkópos technikák és műszerek fejlesztése új sebészeti beavatkozásokhoz vezeti a sebészeket. A posztoperatív eredmények rövid nyomon követése ellenére, pl. artroszkópos reszekciós artroplasztika már szilárdan beépül a pantrapezialis arthritis kezelési algoritmusába. A proximális vonal artroszkópos Carpectomia eredményei megkönnyítik a súlyos, előrehaladott csuklóbetegségek terápiás kezelését is.