bypass

  • absztrakt
  • Háttér:
  • mód:
  • az eredmények:
  • következtetés:
  • bevezetés
  • Anyagok és metódusok
  • résztvevők
  • GBP műtét
  • mód
  • A brachialis artéria ultrahang technikája
  • Pulzushullám elemzés
  • Vérvétel
  • statisztika
  • az eredmény
  • vita
  • Vasoreaktivitás az ellenállási edényekben
  • Vasoreaktivitás a csatorna artériájában
  • A vizsgálat korlátai
  • Összeférhetetlenség

absztrakt

Háttér:

Az elhízás a szív- és érrendszeri betegségek fokozott kockázatával jár. Megvizsgáltuk az artériák vazoreaktivitását és az ellenállást kórosan elhízott egyéneknél, valamint a súlycsökkenés hatását a gyomor bypass műtétje után.

mód:

Összesen 19 elhízott alanyot (testtömeg-index (BMI): 43,8 ± 3,1 kg m-2, a nők 75% -a, átlagéletkor 41 év) vizsgáltak a műtét előtt, valamint 1 és 12 hónapos műtét után. Tizenkilenc nem elhízott életkor- és nem szerinti kontrollt vizsgáltunk. A vazoreaktivitást ultrahanggal értékeltük az áramlás által közvetített dilatáció (FMD, vezető ér értékelése) és pulzushullám-analízis terbutalin-kihívással történő mérésére (a reflektivitási index változása (RI), a rezisztencia-erek értékelése).

az eredmények:

A műtét előtt az elhízottak alacsony RI változást mutattak (18 ± 12 vs. 37 ± 15% a kontrollcsoportokban, P = 0,0001), de az FMD nem befolyásolta jelentősen (7,9 ± 6,4 vs. 8,9 ± 5,4% a kontrollcsoportok). A műtét eredménye egy hónap után 9% -os, 1 év után 30% -os súlycsökkenés volt. Az RI változása 1 hónap elteltével szignifikánsan, 36 ± 12% -ra javult (P = 0,0001 a kiindulási értékhez viszonyítva), és további 44 ± 11% -ra javult 1 év után (P = 0,014 vs 1 hónap). Az FMD nem változott jelentősen. A pulzusszám és a brachialis artéria átmérője csökkent a vérnyomás jelentős változása nélkül. A rezisztencia érrendszeri értágulatának javulása, amelyet az RI változásaként becsülünk, nem függ össze a súly változásával, a glükóz és a lipid anyagcsere sebességének változásával.

következtetés:

Az elhízott betegek károsodott vasoreaktivitást mutattak a rezisztens artériákban, ami a gyomor bypass műtét után már 1 hónappal normalizálódott. Tisztázni kell ennek a figyelemre méltó eredménynek az alapját, amely nem kapcsolódik szignifikánsan a testtömeg és az anyagcsere változók változásához.

A kóros elhízás rövidített élettartammal jár, főleg a szív- és érrendszeri rendellenességek miatt. 1 A fogyókúrák, beleértve a farmakológiai kezeléseket, hosszú távon nem a leghatékonyabbak, míg a gyomor bypass műtét (GBP) jelentős súlycsökkenéssel jár, amelyet hosszú távon fenntartanak. 2

Az elmúlt két évtizedben nagy figyelmet fordítottak az endothel működésére, különösen azért, mert kimutatták, hogy az endothel diszfunkciója előre jelzi a kardiovaszkuláris eseményeket. 4, 5 A klinikai kutatásban kétféle módszert széles körben alkalmaznak az endothelium-függő értágulat értékelésére; az alkar invazív modellje, amelyben acetilkolin infúziót alkalmaznak a brachialis artériában, elsősorban a rezisztencia artériák működését értékelik, és a brachialis artéria ultrahangos technikája hiperémia alkalmazásával áramlás-mediált dilatáció (FMD) kiváltására szolgál a brachialis csatorna artériában való működés értékeléséhez. Mindkét technika kapcsolódik a fő kardiovaszkuláris kockázati tényezőkhöz, 6, 7, 8, 9, 10, de maguk a technikák nincsenek szoros kapcsolatban az egyén szintjén. 11, 12, 13 A β-2 agonista által indukált rezisztenciaerek értágításán és pulzushullám-elemzésen alapuló non-invazív technikát a közelmúltban különböző (14, 15, 16) csoportok validálták invazív alkarmodellben acetilkolin infúzióval a brachialis artéria, 12, 13

Bár különféle tanulmányok az elhízást az endothel diszfunkcióval társították a múltban, 17, 18, 19, 20, 21, 22, korlátozott adatok állnak rendelkezésre a fogyás vazoreaktivitásra gyakorolt ​​hatásáról. Park és Shim 17 beszámolt az endothelium-függő értágulat javulásáról egy nem invazív impulzus-hullám-alapú módszerrel, miután a premenopauzás nőknél 12 hetes súlycsökkentő program során 8 kg-os fogyás történt. Williams és mtsai, 23, valamint Gokce és mtsai, 24 kimutatták, hogy az FMD javult a bariatrikus műtét után, 23, 24 és hasonló eredményekről számoltak be nemrég Pontiroli és mtsai. 25

Nemrégiben kimutattuk, hogy a brachialis artériában és a független rezisztencia erekben (11, 12, 13) mért vazoreaktivitás, de az Uppsala Seniors prospektív érvizsgálati tanulmányában (PIVUS) mindkettő összefüggött a koszorúér kockázatával. 13 Ezért végeztük ezt a tanulmányt, hogy megvizsgáljuk a bariatrikus műtét és a GBP divat rövid távú (1 hónap) és hosszú távú (1 év) hatásait a vezető artéria vazoreaktivitására, valamint az ellenállásra. azzal a feltevéssel, hogy a vazoreaktivitás mindkét edénytípusban javulni fog a GBP műtét utáni fogyás után. A vazoreaktivitás vizsgálatához a kiindulási helyzetben egy nem elhízott életkor- és nemkontroll csoportot is bevontunk.

Anyagok és metódusok

résztvevők

Összesen 19 beteget vettek fel az elhízási klinikáról (Uppsala Egyetemi Kórház, Svédország), ahol előzetes értékeléseket végeztek a betegek műtét utáni hosszú távú nyomon követési látogatások előtt és után. Összesen 19, életkor és nem szerinti nem kötött kontrollt fogadtak el helyileg (1. táblázat). Mindegyik fehér volt és megalapozott beleegyezést adott. A tanulmányt az Uppsala Egyetem (Svédország) Regionális Etikai Ellenőrzési Tanácsa hagyta jóvá.

Asztal teljes méretben

GBP műtét

Valamennyi betegnél szokásos Roux-en-Y GBP műtétet hajtottak végre. Röviden: az első gyomoredényt kisebb görbékre osztottuk, közvetlenül a zsírpárnák alatt, hogy egy kis gyomorzsebet képezzünk (2 × 3 cm). A varrást nagyon közel a gyomor falához végezték, ügyelve arra, hogy ne sértse meg az idegerek kötegét (amely a hüvelyi ideget tartalmazza). A táska teljesen elválasztódott a fő gyomortól, amely a hasban maradt. Egy 70 cm hosszú Roux-ágat egy kis gyomorzsebhez erősítettek. A vékonybél folytonosságát a Roux végtagok és a korábban megosztott proximális jejunum közötti enteroenterostomia tartotta fenn. Valamennyi eljárást rövid érvágással, általános érzéstelenítésben végeztük.

mód

Az összes résztvevőt egy éjszakai böjt után reggel megvizsgálták. Éjfél után nem engedélyezett gyógyszeres kezelés és dohányzás. A magasság és a súly rögzítése után a vérnyomást kalibrált higany vérnyomásmérővel mértük Hg mm pontossággal, legalább 30 perc pihenés után. Átlagosan három rekordot használtak.

A brachialis artéria ultrahang technikája

A brachialis artériát egy külső B-módú ultrahang képalkotással értékeltük a könyök felett 2-3 cm-rel (Acuson, 7,0 MHz lineáris átalakító, Acuson, Mountain View, CA, USA) a brachialis artériákkal foglalkozó nemzetközi munkacsoport ajánlásai szerint. 27 A mélység és az erősítés beállításait optimalizáltuk a lumen-edény fal interfész azonosítására. Az alany az első vizsgálat előtt legalább 30 percig a hátán pihent, és az értékelés során a hátán maradt. A véráramlás növekedését az alkar körül elhelyezett pneumatikus mandzsetta legalább 50 Hgmm nyomásra történő felfújásával indukálták a szisztolés vérnyomás fölé. Amikor 5 perc múlva a mandzsetta gyorsan leeresztődött, az artériát 90 másodpercig folyamatosan pásztázták, és egy Super VHS videoszalagon rögzítették későbbi elemzés céljából. Az átmérőt manuálisan mértük az R-hullám tetején az alapvonalon, valamint 30, 60 és 90 másodperccel a mandzsetta deflációja után. Az FMD-t a brachialis artéria maximális átmérőjeként határoztuk meg, amely a mandzsetta felszabadulása után 30 és 90 másodperc között regisztrálva mínusz a nyugalmi átlagot elosztva a nyugalmi átlaggal és a százalékban kifejezett aránygal.

Korábban kimutattuk, hogy a reprodukálhatóság (CV) a brachialis artéria kiindulási átmérőjénél 3%, az FMD-nél 29%. 11.

Pulzushullám elemzés

Mikromanométeres végződésű szondát (Sphygmocor, Pulse Wave Medical Ltd, Sydney, Ausztrália) vittünk fel a sugár artériát borító bőrfelületre, és a perifériás radiális impulzus hullámot folyamatosan rögzítettük. Körülbelül 10 impulzushullám átlagértékét használtuk az elemzésekhez. A feljegyzések akkor tekinthetők kielégítőnek, ha a szisztolés csúcs és a diasztolés csúcs eltérései 5% vagy annál kisebbek voltak. A kielégítő eredmény elérésére csak három kísérletet engedélyeztek. A maximális szisztolés csúcsot és a visszaverődő hullámokat a pulzusgörbe első és második deriváltjának kiszámításával azonosítottuk. A kiindulási felvétel után a terbutalint szubkután adtuk be (0,25 mg a felkarnak), és a pulzushullámokat 15 és 20 perc múlva újraértékeltük. Korábban azt tapasztaltuk, hogy a pulzus hullámalakjának maximális változásai fiatal egészséges egyéneknél 15 perc után következtek be. 16 Itt a középkorú alanyok ezen mintájában is elvégeztünk méréseket 20 perc után. Így a számításokhoz a legnagyobb változást használtuk, amely 15 vagy 20 perc után következett be.

Korábbi tanulmányokban Hayward et al. A 15. ábra az első visszavert hullámból származó augmentációs indexet használt, míg Wilkinson és mtsai. A 14. ábra a radiális impulzus hullámának megfelelő központi impulzus hullámmá alakítása után kapott nagyítási indexet érvényesített átviteli függvény alkalmazásával használta. Korábban már megerősítettük a diasztolés reflektált hullám relatív magasságát (amelyet itt a reflexiós indexnek (RI) nevezünk, mint a salétromsav-függő értágulat megbízható helyettesítő mértékét. 16 Itt mértük az RI-t a kiindulási értéknél és a terbutalin után, és a relatív különbséget a terbutalin utáni RI (%) változásaként számítottuk ki az alapvonaltól. Így a hullám RI-indexeinek nagy csökkenése jó vazoreaktív válaszra utal. Az RI 9 változásának reprodukálhatóságát (CV) már bizonyítottuk, 4%. 16.

Vérvétel

A metabolikus változókat rutinvizsgálatokkal határoztuk meg, Johansson és mtsai. A homeosztázis indexet (HOMA) az éhomi plazma glükóz (mmol 1 -1) és az éhomi szérum inzulin (mU 1 -1) szorzásával határoztuk meg, majd elosztottuk 22, 5 értékkel.

statisztika

Az időbeli változókra gyakorolt ​​hatásokat az ismételt mérések varianciaanalízisével értékeltük Bonferroni-korrekció alkalmazásával, az 1 hónapos és 1 éves adatok post-hoc elemzéséhez a kiindulási értékhez képest. Töredék varianciaanalízist alkalmaztunk a műtéti csoport alapadatainak és a kontrollcsoport adatainak összehasonlítására. Lineáris regressziót alkalmaztunk a testtömeg vagy a lipidek változásának összefüggésének kiszámításához a vazoreaktivitás változásaihoz képest. A kettős szignifikancia értékeket P 2 értékekkel és 31,1 ± 3,9 kg m-2 értékkel jelentették .

A betegek vérnyomása nem különbözött szignifikánsan a preoperatív kontrollaktól, és nem változott a műtétet követő súlycsökkenés után. A pulzus szintén nem különbözött szignifikánsan a GBP előtti betegekétől, de a kezelés jelentős csökkenést váltott ki, amely már a GBP műtét után 1 hónappal nyilvánvaló volt (a részleteket lásd a 2. táblázatban).

Asztal teljes méretben

A GBP műtét előtt az elhízott csoport csökkent volt a rezisztens erek értágulatával, amit az RI terbutalin által kiváltott változásával mértek (18 ± 12 vs. 37 ± 15% a kontrollcsoportokban, P = 0,0001), de nem befolyásolta szignifikánsan az FMD-t ( 7,9 ± 6, 4). vs 8,9 ± 5,4%), a brachialis artériában meghatározva. Az RI változása férfiaknál és nőknél egyaránt javult (1. ábra), 36 ± 12% -ra 1 hónapon belül, és 44 ± 11% -ra 12 hónapon belül (P = 0,0001 szemben a kiindulási értékkel 1 hónapban és P = 0,014 1 hónapon belül). 1 hónap 1 évhez képest) 2. ábra), amely megfelel a kontrollok során kapott méréseknek. Nem figyeltek meg szignifikáns javulást az FMD-ben (3. ábra), 7, 9 ± 6, 4, 8, 5 ± 6, 2 és 9, 3 ± 5, 9.

A reflektivitási index (RI), a mikrovaszkuláris értágulat mértékének egyéni változásai kórosan elhízott egyéneknél, 14 hímnél (folytonos vonalak) és 5 nőnél (szaggatott vonalak), meghatározva a gyomor bypass műtét előtt és után 1 hónappal és 1 évvel.

Teljes méretű kép

A reflexiós index (RI) átlagos változása a kórosan elhízott csoportban (n = 19), amelyet a gyomor műtét előtt, valamint 1 hónappal és 1 évvel a műtét után határoztak meg, és a nem elhízott kontroll csoportban (n = 19). Az eszközöket itt és itt soroljuk fel. * P *** P

Áramlás-mediált vazodilatáció (FMD) meghatározása a brachialis artériában, morbid elhízott egyéneknél (n = 19) a gyomor műtét előtt és 1 hónap és 1 évvel a műtét után, valamint a nem elhízott kontroll csoportban (n = 19).

Teljes méretű kép

1 hónap vagy 1 év elteltével nem figyeltek meg szignifikáns összefüggést a GBP műtét által kiváltott testsúlyváltozás és az RI változása között. Ezenkívül az RI változása nem kapcsolódik a glükóz és a lipid anyagcsere változóinak változásához, azaz a glükózhoz, inzulinhoz, HOMA-hoz, nagy sűrűségű lipoproteinekhez és koleszterinhez, alacsony sűrűségű lipoproteinekhez és koleszterinhez, szabad zsírsavakhoz és szérum trigliceridekhez. Az RI és a pulzus változásának összefüggése 1 hónap és 1 év után (r = −0, 18, illetve −0, 4) nem érte el a statisztikai szignifikanciát.

vita

Ez a tanulmány a rezisztens erek vasoreaktivitásának szignifikáns csökkenését mutatta elhízott egyéneknél, de a GBP műtét után már 1 hónappal normalizálódott a normál testsúlyhoz és az egyeztetett kontrollcsoportokhoz képest. Az elhízott betegeknél a brachialis artéria vasoreaktivitása nem csökkent, és a GBP műtét után sem változott jelentősen.

Vasoreaktivitás az ellenállási edényekben

Kimutatták, hogy a Β-2 receptor agonisták, mint például a terbutalin vagy a szalbutamol, értágulatot indukálnak a rezisztens erekben, ha helyileg alkalmazzák őket az alkaron. Szisztémásan alkalmazva, például ebben a tanulmányban, a terbutalin a pulzushullám-elemzés során látható visszavert hullámok amplitúdójának jelentős csökkenését váltja ki. Ezt a redukciót elnyomhatta a nitrogén-oxid-szintáz blokkoló, NG-monometil-L-arginin (L-NMMA), 14, 15, 16, ami arra utal, hogy ez a reakció endothelium-függő. A terbutalinra adott pulzáló válasz tovább kapcsolódik az alkar véráramlásának növekedéséhez, amelyet helyileg beadott acetilkolin (12, 13) indukál, ami az alkar-rezisztens erek vazoreaktivitásának indikátora. Így, bár nem annyira elterjedt, mint az endoteliális funkció tanulmányozásának egyéb technikái, ez a pulzushullám-alapú technika érvényes technológia az ellenállókerek vazoreaktivitásának vizsgálatára, és valóban társul a koszorúér-kockázattal. 13.

Pulzáló hullám technikával korábban kimutatták, hogy az ellenállási erek vazoreaktivitása elhízással jár. Vagy a zsigeri zsírszövet közvetlen mérésével (29, 30, vagy közvetett mérésekkel, például a derék kerülete), 31 azt mutatta, hogy a pulzushullámra adott válasz főként a zsigeri zsigeri típushoz kapcsolódik.

A kontrollcsoport és más kohorszok regresszióanalízise alapján a bariatrikus műtét után 1 hónappal megfigyelt testtömeg-csökkenés (9%) csak a rezisztencia érrendszeri vazoreaktivitásának 5% -os javulásának felelne meg, 13 a szignifikáns javuláshoz képest. ebben a vizsgálatban egy hónappal a műtét után (75% -os növekedés). Így nyilvánvaló, hogy önmagában a fogyáson kívül más mechanizmusok vesznek részt az ellenállóképességek reaktivitásának gyors normalizálásában.

A zsigeri típusú zsír a bariatrikus műtét után 28 mobilizálódik a leggyorsabban, ami megmagyarázhatja a rezisztencia ér reaktivitásának gyors normalizálódását ebben a vizsgálatban, bár az alanyok továbbra is jelentősen túlsúlyosak voltak. Park és Shim 17 arról is beszámolt, hogy a fogyás utáni pulzushullám-válasz javulása arányos volt a zsigeri zsírvesztés mértékével, tovább hangsúlyozva a zsigeri zsírosság fontos szerepét a vazoreaktivitás meghatározásában.

Ezt a tanulmányt nem annak tanulmányozására tervezték, hogy a zsigeri elhízás és a vazoreaktivitás közötti összefüggés magyarázhatja a rezisztencia erek reaktivitásának gyors javulását a műtét után. Ebben a környezetben számos változás fordulhat elő az adipociták által generált anyagokban, például a lipidek, a citokinek és az adipokinek, valamint a glükometabolikus változók változásai. Azt azonban nem tudtuk bizonyítani, hogy a rezisztenciaerek reakcióképességének javulása összefüggött volna a lipid vagy glükometabolikus változók változásával. A fogyás másik következménye a szimpatikus idegtónus csökkenése. 32 Ebben a tanulmányban a szívritmus csökkenését már a műtét után 1 hónappal megfigyelték, ami a szimpatikus idegtónus korai csökkenésére utal. Korábban kimutattuk, hogy a mentális stressz által kiváltott szimpatikus aktivitás növekedését gyorsan követi az ellenálló erek endoteliális funkciójának csökkenése, 33 ezt a hatást a β-adrenerg receptorok közvetítik. Így a szimpatikus idegaktivitás csökkenése további tényező lehet, amely javíthatja a rezisztens erek vasoreaktivitását a fogyás után, de nem tudtuk kimutatni, hogy a rezisztens erek reaktivitásának javulása szorosan összefüggött volna a pulzus változásával, egy lehetséges markerrel . ebben az együttérzés-tanulmányban.

Vasoreaktivitás a csatorna artériájában

A műtét után csökkent a brachialis artéria nyugalmi átmérője. Ennek oka lehet kevésbé elhízott egyének csökkent metabolikus igénye és/vagy csökkent szimpatikus idegaktivitás. Mivel a nyugalmi brachialis artéria átmérője közvetetten összefügg az FMD27-gyel, ez az FMD kisebb, nem elhanyagolható növekedését okozhatta, amint az a 2. ábrán látható.

A vizsgálat korlátai

Nyilvánvaló korlátozás az endothelium-független vazodilatációs vizsgálat hiánya. Ezért nem tudjuk megállapítani, hogy az ellenállási edények reakcióképességének javulása az endotheliumtól függ-e vagy sem. További korlátozás az ismételt mérések időbeli hiánya a kontrollcsoportban. Valószínűtlennek tűnik azonban, hogy az ebben a vizsgálatban megfigyelt drasztikus javulás az ellenálló erek vazoreaktivitásában csak az eszköz elmozdulásának tudható be, mivel laboratóriumunkban ezzel párhuzamosan más vizsgálatokban sem volt megfigyelhető.

Összegzésképpen elmondható, hogy az elhízott személyek a rezisztencia vasoreaktivitásának jelentős romlását mutatták, de nem azokban a csövekben, amelyek a GBP műtét után már 1 hónappal normalizálódtak és a műtét után egy évig stabilan stabilak voltak. A vazoreaktivitás csökkenése nem volt összefüggésben a testtömeg változásával vagy az anyagcsere-változókkal, ami más mechanizmusok szerepére utal, például a szimpatikus idegegyensúly változásaira.