absztrakt

Az optikailag tiszta sejtekkel rendelkező hasnyálmirigy adenokarcinómát szövettanilag rögzítették, de számos esettanulmányon kívül hiányzik a szakirodalom valódi létezésének meghatározható entitásként történő szisztematikus áttekintése. A duktális típusú adenokarcinóma általánosan elfogadott olyan sejteket tartalmaz, amelyeknek rengeteg citoplazmája lehet, néhány leírás szerint a sejtek egyértelmű változása gyakran előfordul, gyakran a mucin miatt. Tiszta sejtes karcinómáról azonban ritkán számoltak be. Ray és mtsai. 5 összefoglalta azokat az eseteket, amikor ezt a morfológiát 1980-ig történelmileg írták le. Ezek külön-külön hét esetjelentésből állnak, amelyek közül három boncoláskor került elő és általában ritkának számítottak. Azok között, akik hisztokémiai jellemzéssel rendelkeztek, szerény, fokális vagy erős pozitív volt a mucin, egy esetben Szudán III-ban a lipidekre gyakorolt ​​negatív hatásokról számoltak be, ellentétben az Egészségügyi Világszervezet glikogénben gazdag leírásaival. 6.

A hepatocita nukleáris faktort1 (HNF-1) eredetileg egy új, homeodomént tartalmazó transzkripciós faktornak írták le, amelyet egy emberi máj könyvtárból izoláltak, és a máj, a vese és a hasnyálmirigy organogenezisében esszenciálisnak találták. A 7, 8, 9 HNF1-β (HNF1B), korábban HNF-1 variánsként ismert, bebizonyosodott, hogy az emlős fajokban konzerválódott, és valójában megakadályozza a HNF-1 (vagy HNF1A) expresszióját, amely a a szervfejlődés legkorábbi szakaszai. A HNF1A-t és a HNF1B-t különböző kromoszómákra térképezték fel, de kiderült, hogy a homeodomén homológiáját megosztják, és DNS jelenlétében heterodimerizálnak egymással. 7

A tiszta fehérvérsejtes petefészekrák sejtvonalainak génexpressziójának elemzésében a HNF1B volt a legerőteljesebb szabályozott transzkripciós tényező, összehasonlítva a tiszta sejtes karcinóma vonalakkal. Később azt is beszámolták, hogy az endometriózis vagy az endometrium epithelium területén pozitívak a tiszta sejtes karcinómával rendelkező molekuláris petefészek karcinóma molekuláris támogató vizsgálata során, feltételezve, hogy a petefészek bélsejtes karcinómákban megfigyelt egyidejű endometriózis prekurzor elváltozásként társulhat. 12.

A hasnyálmirigyrákban a tiszta sejtes karcinóma mint alany jelentőségét nem eléggé jellemzik. A diagnosztizált hasnyálmirigy-adenokarcinómák 84 archivált esetének vizsgálata feltárta a legnagyobb ismert jelentést a tiszta sejtfenotípusról, amely a tumor legalább 75% -át tette ki. Ez nemcsak arra utal, hogy előfordulása gyakoribb, mint gondolták, ezek az esetek egyedülálló lehetőséget kínálnak a tiszta sejtek kvalitatív aspektusainak és klinikai viselkedésük jellemzésére a nem tiszta sejtes karcinómához képest. Ezenkívül a HNF1B vonzó jelölt marker volt a hasnyálmirigy vastagbélrákban.

Anyagok és metódusok

Kóros minták

Intézményünk elektronikus adatbázisából származó feljegyzések lehetővé tették az összes hasnyálmirigy-reszekció átkutatását 2002. októberétől a tanulmány jelenéig, amely 45 hónapot tartalmazott. Ide tartoztak a distalis pancreatectomia és a pancreaticodeodenectomia. Összegyűjtötték és megvizsgálták a ductalis típusú adenokarcinóma eseteit. Az intraduktális papilláris mucinous neoplazmákból és az endokrin carcinomákból származó karcinómákat kizárták, ami 84 diagnosztizált ductal típusú hasnyálmirigy-adenocarcinoma esethez vezetett, a jól differenciálttól a rosszul differenciáltig. A daganat méretét, helyét, az invázió mértékét és a nyirokcsomó áttéteket is rögzítették, a rendelkezésre álló betegek követésével vagy halálával együtt. A rendelkezésre álló immunfestő esetek közül egy-két paraffinba kapszulázott blokkot választottunk ki.

Hisztokémia és speciális foltok

A metszeteket 5 μm-re vágtuk le a formalinban, paraffinban rögzített szövetekből, deparaffinizáltuk és rehidratáltuk. A tiszta sejttulajdonságokkal rendelkező eseteket hisztokémiailag rutin klinikai módszerekkel, valamint megfelelő pozitív és negatív kontrollokkal festettük PAS-mal, DPAS-szal és mucicarminnal.

A HNF1B immunhisztokémiája

Az immunhisztokémiai festést az avidin-biotin-peroxidáz komplex módszerrel hajtottuk végre, a fentiek szerint. Röviden, az endogén peroxidáz aktivitást leállítottuk a paraffinba ágyazott szövetszelvényekben, 1% H 2 O 2 -val. Az antigén visszanyerése után citrátpufferrel (antigén zsírtalanító oldat; Vector Laboratories, Burlingame, CA, USA) mikrohullámú sütőben történő előkezelés és a nem specifikus fehérje-kötő kölcsönhatások híg normál szérummal való blokkolása után a tárgylemezeket HNF1B elleni elsődleges egér monoklonális antitesttel inkubáltuk. (1 μg-1 - 1: 100 hígítás (Santa Cruz, Kalifornia, USA), majd a megfelelő biotinilezett szekunder antitest és az ABC komplex 45 percig. A kromagénként a diaminobenzidint használták. A tárgylemezeket PBS-sel végzett inkubációk között alaposan megmostuk. A negatív kontrollokat úgy határoztuk meg, hogy az elsődleges antitestet PBS-sel és normál szérummal helyettesítettük. A pozitív festést barna csapadék jelenléte jelezte.

A megfelelő negatív kontrollhoz és a pozitív kontrollhoz képest az intenzív barna citoplazmatikus és magfestést pozitívnak értékelték. A jelölt sejtek gyakoriságát és helyét értékeltük, és "-" nem festett vagy háttérfestett, "+" rosszindulatú sejtek enyhe specifikus festése, "+" rosszindulatú sejtek enyhe festése és "++" legintenzívebb festése volt.

statisztikai módszerek

- 2-Az elemzést használták a magas és alacsony HNF1B festés eredményeinek összehasonlítására a hagyományos ductalis carcinomában és a tiszta sejtkomponenssel szemben, valamint a fokozatos, nyirokcsomó áttétek és a tumor méretének elemzésében a magas vagy alacsony HNF1B festéssel szemben. Statisztikai szignifikanciát alkalmaztunk, amikor a P érték kevesebb, mint 0,05. Kaplan-Meier túlélési görbéket hasonlítottunk össze a ductalis carcinoma, a kevert és tiszta sejtes karcinómák, valamint a magas HNF1B elleni és alacsony HNF1B festéses eseteket SAS-on ( SAS OnlineDoc® 9.1.3). A P értéket a log-rank teszt segítségével kaptuk meg.

az eredmény

A tiszta sejtes karcinóma kórszövettani jellemzői

Összesen 84, korábban diagnosztizált ductalis típusú hasnyálmirigy-adenokarcinóma esetet értékeltek. Megállapítást nyert, hogy 20 esetben (24%) jelentős mértékű egyértelmű sejtkomponens-érintettség volt tapasztalható; 12-nél legalább 75% -ban tiszta sejtjellemzőkkel rendelkező infiltráló ductalis carcinoma sejtek voltak, és tiszta sejtes karcinómák közé sorolták őket. A fennmaradó nyolc esetben a szokásos duktális és tiszta fenotípusok keveredtek, tiszta sejtek kevesebb, mint 75% tumorsejtet tartalmaztak. Ezeket világos, sejtes tulajdonságokkal rendelkező kevert duktális karcinómának definiálták.

Szövettanilag a tiszta sejtkomponens-architektúra felépítése magában foglalja a mirigyes vagy duktális struktúrákat, amelyek fészkelnek, főleg egyetlen sokszögű sejtrétegből állnak, különböző sejthatárokkal és különböző mértékű nukleáris atípiákkal (1a. Ábra); és más területeken felhalmozódott rétegek mutatkoztak, amelyek a még látszólagos csatornát szegélyezték (1a. ábra). Vegyes daganatokban a fókusztiszta sejtjellemzők ugyanabban a duktális struktúrában találhatók meg, amelyek egyébként a szokásos eukinofil duktális karcinóma sejteket mutatják (1b. Ábra), amelyek a hagyományos duktális adenokarcinómában találhatók (1c. Ábra). Az optikailag tiszta sejtek intracitoplazmatikus vakuolákat mutattak ki, amelyek kiszorították a kicsi, szabálytalan alakú és hiperkromatikus magokat, amelyek központilag excentrikusan helyezkedtek el a nem egyértelmű magokkal (2a-d. Ábra). Mitotikus adatokat ritkán figyeltek meg. Más esetekben a magok periférián helyezkedtek el, és nagyobbak, oválisak voltak, hólyagos kromatinban diszpergálva (2e. És f. Ábra).

bélsejtjeinek

A hasnyálmirigy-ductalis carcinoma különböző típusainak reprezentatív fényképei: ( a ) tiszta sejtes karcinóma, amelyben a tiszta sejtek a tumor több mint 75% -át teszik ki. ( b ) A szokásos duktális és tiszta sejtkomponensű rák, amely a teljes tumor kevesebb mint 75% -át teszi ki. ( c ) Gyakori vagy szokásos ductalis adenokarcinóma a diagnózis felállításakor, jól differenciálva, kissé differenciáltan.

Teljes méretű kép

A tiszta sejtes karcinóma differenciálódásának spektrumát bemutató reprezentatív fényképek:( a, b ) jól differenciált; ( c, d ) egy közepesen differenciált tumor átmenetet mutat kevésbé merev glomeruloid-szerű jellemzőkhöz vagy felhalmozódott növekedéshez a lumenben. Úgy tűnik, hogy az atommagok elveszítik az alappolaritást, és központi helyen vannak. ( e, f ) Rosszul differenciált tumor, a stromában diszpergált tumorsejtek fészkeivel és megnövekedett nukleáris atypiával; ( g, h ) metasztatikus tiszta sejtes nyirokcsomó karcinóma. (kis nagyítás a, c, e a g és nagy nagyítás b, d, f a h ).

Teljes méretű kép

A tiszta sejtes karcinóma eseteiben több különböző modellről számoltak be. A hagyományos duktális megfelelőhöz hasonlóan, a jól differenciált csatornaszerű struktúrák közepes méretű és kis magokat mutattak, amelyek alapvetően elhelyezkedtek, míg a luminális felület merevnek és kerületileg eltávolítottnak tűnt (2a. És b. Ábra). Egy másik modell azt mutatta, hogy a sejtek 5-6 sejt fészkében voltak szétszórva lumen nélkül, vagy egyenként szétszóródtak a stromában. Az atommagok központosabban helyezkedtek el, és megnövekedett atípiát mutattak (2e. És f. Ábra). A két mintázat között olyan keverékek voltak, amelyek különböző átmeneti állapotokban voltak a jobban differenciált szétszórt és rosszul differenciált esetekről (2c. És d. Ábra). Ezenkívül a nyirokcsomók tiszta sejtjeinek metasztatikus karcinóma rosszul differenciált mintát tartott fenn (2g. És h. Ábra).

A tiszta sejtek természetének tisztázása érdekében PAS-kat végeztek diasztáz kezeléssel és anélkül, valamint mucicarmine nyálkával. A tiszta sejtek citoplazmájában a vakuolus-tartalom nem tartalmazott glikogént (PAS és DPAS festékek a 3a. És b. Ábrán) és mucin-semleges, savegyszerű, szulfatálatlan vagy szulfatált komplexsav-típusokat (3c. Ábra). Ugyanakkor apikailag felülettel festett PAS és DPAS glikoproteineket figyeltek meg.

A tiszta sejtes karcinóma hisztokémiai festése: a tiszta sejtek citoplazmáját nem festik PAS-val ( a ), PAS diasztáz emésztéssel b ) vagy mucicarminnal ( c ).

Teljes méretű kép

A tiszta sejtes karcinóma klinikai jellemzői

Érdekes volt összehasonlítani a tiszta sejt fenotípus klinikai jellemzőit a hagyományos ductalis adenokarcinómával (1. táblázat). Úgy tűnik, hogy a hagyományos ductalis carcinoma 64 esete szignifikánsan magasabb, mint az átlagos életkor (66, szemben a 68 évvel), vagy a nem (50, szemben a férfiak 45% -ával), szemben a 20, egyértelmű sejtjellemzőket mutató esetkel. A tumor érintettségének mérete a hagyományos ductalis szövet legnagyobb dimenziójában 1 és 9 cm, a tiszta sejtek esetében 0,9 és 5,5 cm között változott. A kemoradioterápia megelőzte a reszekciót a hagyományos duktális csoport öt esetben, kettő a tiszta sejtcsoportban. A nyirokcsomó-áttétek 36 esetben voltak jelen (56%), szemben 10 (50%), egyértelmű sejttulajdonsággal. Egyik csoportban sem volt alacsony fokú daganat; a daganatok többsége enyhe volt (60% hagyományos, 65% tiszta sejt), a többi magas (36% hagyományos, 35% tiszta sejt). A TNM assay felülvizsgált irányelvei a hagyományos IIB stádiumú daganatok 55% -át, IB% 20% -át, IIA 12,5% -át, IA 9% -át és IV% -ának 3% -át tették ki; A tiszta sejtes esetek 55% -a IIB, 25% IIA, 10% IB fokozatú volt, és egy-egy eset az IA és III stádiumban.

Asztal teljes méretben

A túlélési adatokat a vizsgálat végpontjával gyűjtöttük 14 hónappal az utolsó resectus eset után. Összességében a hagyományos ductalis carcinomában szenvedő betegek 56% -a, míg a tiszta sejtmorfológiával rendelkező betegek 65% -a halt meg (1. táblázat). A hagyományos, kevert és tiszta daganatok túlélési görbéinek összehasonlítása statisztikailag nem volt szignifikáns (P-érték

A hagyományos ductalis, kevert és tiszta karcinómákat összehasonlító Kaplan-Meier túlélési görbék nem különböztek szignifikánsan (P 2 -analízis a HNF1B erős és gyenge festését mutatta a hagyományos ductalis carcinomában, összehasonlítva a kevert és tiszta sejtes karcinómával, statisztikailag szignifikáns (P

HNF1B immunhisztokémia mérsékelten differenciált ( b ) rosszul differenciált, d ) és a közönséges ductalis adenokarcinómák ( f ). ( a, c a e a H&E-vel festett diák a b, d a f ).

Teljes méretű kép

Asztal teljes méretben

Kaplan-Meier túlélési görbe a HNF1B expresszió szintjének összehasonlításával. A gyengébb túlélést mutató magas HNF1B expresszió statisztikailag szignifikáns volt a log-rank teszt alkalmazásával (P 5, 13, 14). A duktális adenokarcinómák szövettani típusainak megvitatásakor a tiszta sejteket elismerték gyakori, de "gócos leletként" 4 mucin termeléssel nem mutattak egyértelmű sejtes karcinómát vagy prognózist.

A hasnyálmirigy vastagbélsejt-karcinómák differenciáldiagnózisának egyéb lehetőségeiről elsősorban a szilárd pszeudopapilláris daganatok és az endokrin daganatok variánsaként számoltak be. Ezenkívül metasztatikus vesesejtes karcinóma és perivaszkuláris epithelioid sejtdaganat is szóba jöhet. Ezeket az entitásokat gyakran negatív neuroendokrin markerek, vimentin, CD10 vagy HMB45 eliminálják.

Intézményünkben a jóindulatú és rosszindulatú daganatok hasnyálmirigy-reszekciója nem ritka. Ezenkívül azt tapasztaltuk, hogy a ductalis eredetű, egyértelmű sejtjellemzőkkel rendelkező adenocarcinoma nem ritka. Összesen 20 esetet azonosítottak jelentős tiszta sejtkomponenssel, 12 esetben pedig a tiszta sejtek tették ki az invazív tumor több mint 75% -át. Bár immunhisztokémiai elemeket nem végeztek ezen rákok duktális eredetének meghatározására, egyértelmű volt, hogy a morfológiai bizonyítékok más entitásokat elimináltak. Az irodalomban egyedül a tiszta sejtek jellemzői esetenként változtak a citoplazmatartalom, a desmoplasztikus stroma mennyisége vagy a k-Ras mutációk szempontjából. 20 esetünk, amely egyértelmű sejttulajdonságokat mutat, hasonló a Ray és munkatársai által leírt H&E képalkotáshoz. Nem találtunk azonban bizonyítékot az intracitoplazmatikus mucin vagy a glikogén alátámasztására. Ezt írták le Sasaki és mtsai (18) is, amelyben a sejtek nem tartalmaznak mucinot vagy k-Ras mutációkat mutatnak, de az összes elvégzett immunhisztokémiai vizsgálat a daganatot duktális adenokarcinómához igazította.

Az irodalom egyetlen sorozatában a ductalis adenocarcinoma hab mintáját írták le, amely némi hasonlóságot mutat tiszta sejtfenotípusunkkal. 19 A sorozatunkhoz hasonlóan ezeket a variáns sejteket gyakran megfigyelték a ductalis carcinoma néhány kombinációjában, és a "tiszta" formát a neoplasztikus habsejtek túlsúlya jellemezte. A habsejt-citoplazma negatív volt a mucin és a glikogén esetében is, de az apikális zónát erősen pozitívnak írták le az alkík kékre, a HID-AB-re és a mukicarminra. Ez az apikális zóna ultrastrukturálisan kisebb, több elektron-sűrű hólyaggal felelt meg, mint amit a citoplazma többi részén megfigyeltünk. A vákuumcsöveket ultrastrukturálisan igazolták a tiszta hasnyálmirigy-sejtek más nonduktális daganataiban is. Ezek az endokrin eredetű tiszta sejtek, amelyek lipid vakuoloknak tűnnek, és von Hippel-Lindau betegséggel társultak. 15., 20. Nem világos, hogy a habmirigy mintázatát vagy a hasnyálmirigy nem-daganatos daganata tiszta sejtjeinek mintázatát ugyanaz a folyamat szabályozza, amely vezikulum vagy vakuol képződését okozza.

Nemcsak itt bizonyítottuk, hogy a celluláris adenokarcinóma egyértelmű változatai nagy gyakorisággal léteznek, hanem azt is, hogy ezeket a sejteket a HNF1B túlzott expressziója jellemzi, összehasonlítva a statisztikai szignifikancia szokásos duktális megfelelőjével. Megállapították, hogy a tiszta petefészek-karcinómákban a HNF1B jelentősen fel van szabályozva a nem tiszta sejtfenotípusokhoz képest11, de hasnyálmirigyben nem vizsgálták. Ennek a homeodoméntartalmú transzkripciós faktornak, más néven TCF2-nek (2. transzkripciós faktor) mutációi számos, a vesét, petefészket és hasnyálmirigyet érintő szindrómával társulnak, ideértve az érettségi típusú 5-ös típusú cukorbetegséget is. Különböző mutációkat azonosítottak a HNF1B DNS-kötő doménjében nyolc különböző családból származó probandumokban, akiknek strukturális veseelégtelenségük, cukorbetegségük volt, és a hat CT-leképezésen átesett beteg közül ötnél az exokrin hasnyálmirigy diffúz atrófiája is előfordult A vesesejtekből 21 csíravonal HNF1B mutációt detektáltak, és egy betegnél hiányzott a hasnyálmirigy teste és farka. 22.

Mivel mindenütt jelen van, mivel a HNF1B expressziója megfelelő lehet a hasnyálmirigy és a vese megfelelő fejlődéséhez, felfelé irányuló szabályozása részt vehet a neoplasztikus állapotokhoz vezető útban. Úgy tűnik azonban, hogy mind a petefészkekben, mind a hasnyálmirigyben specifikus egy sejttípusra, amely optikailag tiszta a rutin H&E festés során. A tiszta sejtváltozatért felelős mechanizmustól függetlenül a HNF1B szabályozása fontos lehet. A hagyományos duktális carcinoma eseteiben számos erős festés előfordulása feltételezhető olyan HNF1B mutációk továbbítására, amelyek morfológiailag még nem nyilvánultak meg a tiszta sejtekben. Ha azonban vegyes és tiszta karcinómákban erős festést mutatnak, ez a csoport morfológiától függetlenül úgy tűnik, hogy korrelál a gyengébb túléléssel ahhoz a csoporthoz képest, amelynek morfológiája gyengén festődik. További vizsgálatokra van szükség e festési minta jelentőségének meghatározásához a tumor biológiája és a rosszindulatú viselkedés tekintetében.