aspirációs

  • absztrakt
  • a cél:
  • Dizájnt tanulni:
  • az eredmények:
  • következtetés:
  • bevezetés
  • Betegek és anyagok
  • 1. eset
  • 2. eset
  • vita
  • Összeférhetetlenség

absztrakt

A primer hyperparathyreosis kezelésének vizsgálata terhes nőknél, elsősorban a preoperatív lokalizációs eljárások és a legkevésbé invazív mellékpajzsmirigy-műtétek alkalmazása során a terhesség alatt.

Dizájnt tanulni:

Bemutatjuk két primer hyperparathyreosis miatt súlyos hypercalcaemiában szenvedő terhes nő klinikai lefolyását és az irodalom áttekintését.

az eredmények:

A terhes nők elsődleges hiperparatireoidizmusa az anyai és újszülöttkori szövődmények magas gyakoriságával jár. Súlyos hypercalcaemiában szenvedő nőknél a mellékpajzsmirigy-műtét csökkenti a magzat és az anya morbiditását terhesség alatt. A mellékpajzsmirigy adenomák preoperatív lokalizációja terhesség alatt továbbra is kihívást jelent. Egyes esetekben a mellékpajzsmirigy-adenómával gyanús csomópontok aspirációja a mellékpajzsmirigy-hormon (PTH) aspirátumból történő mérésekor megkeresheti az adenomát, és lehetővé teheti a sebész számára, hogy minimálisan invazív mellékpajzsmirigy-eltávolítást végezzen.

következtetés:

A feltételezett mellékpajzsmirigy-adenoma lokalizációját ultrahang-vezérelt elváltozás aspirációval és a PTH mérését korábban terhes nőknél írták le. Szakirodalmi áttekintésünk nem azonosított olyan primer hyperparathyreosisban szenvedő terhes nő korábbi esetét, ahol a mellékpajzsmirigy adenoma preoperatív lokalizációját gyanús elváltozás aspirációjával, majd a terhesség alatt végzett sikeres minimálisan invazív parathyroidectomiával végezték.

Az elsődleges hiperparatireózis gyakori rendellenesség, amelyben a műtét továbbra is a szérum kalcium jelentős növekedésével vagy a betegség szövődményeivel járó betegek végső kezelése marad. Enyhe tünetmentes betegségben a műtét elkerülhető, hacsak a hypercalcaemia mértéke nem súlyosbodik, vagy komplikációk jelentkeznek. 1., 2., 3. Az elsődleges hyperparathyreosisban szenvedő tünetmentes egyének kezelése a szérum kalcium növekedésének mértékétől, valamint vese- és csontbetegség jelenlététől vagy hiányától függ. A harmadik nemzetközi szeminárium nemrégiben felülvizsgált irányelveket tett közzé, amelyek segítenek a klinikusokat abban, hogy döntéseket hozzanak a hyperparathyreosisban szenvedő betegek műtéteiről. 3 Ezek az irányelvek nem tartalmaznak terhes nőkre vonatkozó ajánlásokat.

Az elsődleges hiperparatireoidizmust terhesség alatt ritkán diagnosztizálják. Az első, 1931-ben jelentett eset óta 4 körülbelül 150 beteget jelentettek az angol orvosi szakirodalomban. Noha a terhesség alatt legfeljebb 25,8 mg, 100 ml –1,5 kalciumszintet jelentettek, a betegek többségének enyhébb a hypercalcaemia mértéke. Nyilvánvaló, hogy az elsődleges hiperparatireoidizmusban szenvedő terhes nő bármilyen műtéti döntése bonyolultabb, mint a férfiak vagy a terhes nők esetében. A fiatal terhes nőknél előforduló elsődleges hyperparathyreosis ritkasága miatt nincs bizonyítékokon alapuló útmutatás, amely segítené az orvosokat a terhesség alatti primer hyperparathyreosis kezelésében.

Ha a műtétet terhesség alatt szükségesnek tartják, akkor általában a második trimesztert tekintik az optimális időnek. A mellékpajzsmirigy adenomák preoperatív lokalizálása továbbra is kihívást jelent azok számára a betegek számára, akiket terhesség alatt műteni kell. Kerülni kell az ionizáló sugárzást használó képalkotó vizsgálatokat, például a sestamibi-felvételeket. Bár az ultrahang nyakon történő alkalmazása terhesség alatt biztonságos, az eredmények attól függenek, hogy a műtét előtt a mellékpajzsmirigy adenómák milyen alacsony érzékenységűek. 6 Jelentünk két súlyos tüneti primer hyperparathyreosis esetet, amelyeket terhesség alatt műtéti úton kezeltek, és áttekintjük az orvosi szakirodalmat is. Úgy gondoljuk, hogy egyik esetünk az első olyan eset, amelyben a parathormon adenoma sikeres preoperatív lokalizációja történt a terhesség alatt a parathormon (PTH) szintjének aspirációval történő mérése során.

Betegek és anyagok

Ezt a tanulmányt a Louisiana Egyetem Louisiana Humán Tudományi Intézetének alkotmányügyi felülvizsgálati bizottsága hagyta jóvá. A jelentett adatok hozzáférhetők voltak az orvosi nyilvántartásukból, és a páciens tájékozott beleegyezést kapott minden kezeléshez és eljáráshoz.

A betegeket pajzsmirigy ultrahanggal és a pajzsmirigy mögötti területtel vetették alá GE LogiQ 9 rendszer segítségével, 7,5 MHz-es szondával. A mellékpajzsmirigy-adenomára gyanús csomópontokat 25-G tűkkel szívták le. A tűket és a fecskendőket 1 ml 0,9% -os sóoldattal mostuk, és a mintákat steril csövekbe helyeztük. A mintákat PTH-ra teszteltük az Immulite Turbo 1000 Intact PTH immunvizsgálati rendszerrel. Ez a vizsgálat egy szilárd fázisú kemilumineszcens immunometriai vizsgálat az intakt PTH kvantitatív meghatározására. A tesztet a szérum vagy a plazma PTH mérésére tervezték 4 pg ml -1 analitikai érzékenységgel és 8,0-74 pg ml -1 referenciatartománnyal. A vizsgálat variációs együtthatója 6,7% 49 pg ml -1 koncentrációnál és 6,5% 247 pg ml -1 koncentrációnál .

A 25-hidroxi-D-vitamint immunokiluminometriai vizsgálattal mértük DiaSorin Liason Instrument-on (LabCorp) 32-100 ng ml -1 referenciatartományban. Az 1,25-dihidroxi-D-vitamint LabCorp oszlopkromatográfiával mértük, majd radioimmun vizsgálatot végeztünk 15, 9-55, 6 pg ml -1 referencia-tartományban. A rutin kémiai vizsgálatokat Abbott Architect műszerrel végezték.

1. eset

A 8 hetes terhesség alatt végzett rutinszerű prenatális vizsgálatok során hiperkalcémiát diagnosztizáltak egy 30 éves terhességben, 2. bekezdés 1. bekezdés. A szérum albumin-koncentrációval korrigált szérum kalciumszint 13, 5–14 mg 100 ml –1 (8, 9–10, 0 mg 100 ml –1) között mozgott. Diffúz csontfájdalom, myalgia és émelygés tünetei voltak, valamint kórtörténetében vesegyulladás volt. Története nem volt törés. Nem emlékezett a családban előforduló kalcium rendellenességekre, az agyalapi mirigy daganataira vagy a gyomorfekélyre. A vonatkozó laboratóriumi vizsgálatok tartalmazzák az ép PTH-szinteket: 122 pg ml -1 (8,0-74 pg ml -1), 25-hidroxi-D 7 -vitamin, 6 ng ml -1 (32-100 ng ml -1), 1,25- dihidroxi-D-vitamin 47, 9 pg ml −1 (15, 9–55, 6 pg ml −1) 2. foszfor, 4 mg 100 ml −1 (2, 3–4, 7 mg 100 ml −1) és 24 órás kalcium kiválasztás vizelet 445 mg.

Az intravénás 0,9% NaCl-t csak korlátozott sikerrel adták be a szérum kalciumszintjének csökkentésében. Az orvosi terápiának ellenálló súlyos hiperkalcémia, valamint az anya és a magzat esetleges szövődményei miatt műtéti kezelést tartottak szükségesnek.

a ) Ultrahang intratireoid hipoekóikus csomóponton, 1, 1 x 0,8 x 1,0 cm (sagittális nézet). b ) Ultrahang, amely a tűt mutatja a bal csomópontban (keresztirányú nézet). A parathormon (PTH) szintje az aspirátumból> 2500 pg ml -1 . c ) Ultrahang 1, 1 x 0, 8 x 1, 1 cm-rel a jobb alsó intratireoid hipoechoikus csomóponton (szagittális nézet). d ) Ultrahang, amely a tűt mutatja a jobb csomópontban (keresztirányú nézet). Az aspirátumból származó PTH szintje -1 volt .

Teljes méretű kép

Hipocelluláris bevonat ritka kohéziós sejtcsomókkal, amelyek hasonlítanak a follikuláris sejtekhez. Papanicolaou színezés (400 ×).

Teljes méretű kép

2. eset

vita

Az elsődleges hyperparathyreosis egy gyakori rendellenesség, amelyet leggyakrabban 40 év után diagnosztizálnak. Nem terhes egyéneknél az elsődleges hyperparathyreosis leggyakoribb oka a magányos mellékpajzsmirigy adenoma, amely az esetek 80-85% -át teszi ki.

A fennmaradó 15-20% diffúz hiperpláziának (10-12%), kettős vagy hármas adenomának (2%) vagy karcinómának (1%) tulajdonítható. 3 Ugyanakkor a terhes nők viszonylag fiatal kora miatt, amikor hiperpláziát észlelnek, mérlegelni kell egy olyan családi szindróma lehetőségét, mint például az 1-es típusú endokrin neoplazia.

A terhesség alatti primer hyperparathyreosis szövődményeiről pontos adatok korlátozottak. Egy felülvizsgálat során az anyai szövődmények aránya akár 67% volt. 11 A szövődmények közé tartozik a nephrolithiasis, a hasnyálmirigy-gyulladás, a hyperidesis gravidarum, a HELLP-szindróma és a preeclampsia, valamint súlyos esetekben a hypercalcaemiás krízis hányingerrel, hányással, mentális állapotváltozással, dehidrációval, urémiával és kómával. 11., 12. Bár elszigetelt esetekben dokumentálva van, a terhesség alatti hyperparathyreoidizmus miatti törések fokozott kockázata ritka az érintett egyének fiatal kora miatt. 13, 14

Az anyai hiperkalcémia növeli a perinatális szövődmények, különösen az újszülöttek hypocalcaemia és a tetania kockázatát. Legfeljebb 25% perinatális mortalitást figyeltek meg. Az anya krónikus hiperkalcémiája magas kalciumszinthez vezet a véráramban. Ez viszont elnyomja a magzati mellékpajzsmirigyeket, ami csökkent PTH-szekrécióhoz vezet, amely a szülés után is fennmaradhat, újszülöttkori hypocalcaemiát okozva. Bár az újszülöttkori hypocalcaemia legtöbb esete átmeneti, tartósabb hypocalcaemiáról számoltak be. Az egyéb tényezők, amelyek hozzájárulhatnak az újszülöttek hypocalcaemiájához, a hipomagnesaemia, az emelkedett kalcitonin szint (intrauterin hypercalcaemia miatt), a koraszülés és a magas foszfátszint az anyatej-helyettesítő tápszerekben. 17, 18

A terhesség alatt diagnosztizált primer hyperparathyreosis orvosi kezelésének szerepe nagyrészt támogató a riasztó szülészeti ellátásban. A tünetek nélküli enyhe betegség elsődleges kezelése a megfelelő hidratálás. A farmakológiai szerek alkalmazását súlyosabb esetekre korlátozták, akár műtét előtt, akár a harmadik trimeszterben, amikor a műtét potenciálisan magasabb. Az intravénás biszfoszfonátok, amelyeket általában a szérum kalciumszintjének csökkentésére írnak fel, terhesség alatt ellenjavallt, a magzat csontváz fejlődésére gyakorolt ​​hatásuk miatt. A szubkután kalcitonin és az orális foszfátok egyaránt C osztályúak és FDA (Food and Drug Administration) terhességben történő alkalmazásra. A kalcitonin beadását a tachyphylaxis és az orális foszfátok korlátozzák a lágyrész meszesedése és hasmenés esetén. Az egyik esetben nagy dózisú intravénás magnéziumot alkalmaztak hiperkalcémiához és koraszüléshez a harmadik trimeszterben, és megállapították, hogy a PTH szintjének csökkentésével csökkentik a kalciumszintet. A kezelésnek magában kell foglalnia a magzati ultrahang soros monitorozását és gyakori anyasági látogatásokat, ha ezt választják, mivel ezeknek a nőknek magas a koraszülés és az eklampsia kockázata.

A gyanítható mellékpajzsmirigy-elváltozás finom tűjének ultrahang-irányítással történő aspirációját tapasztalt kézben általában nagyon biztonságos eljárásnak tekintik. A jelentett szövődmények kicsiek, és általában csak helyi vérzésre vagy duzzanatra korlátozódnak. Megnövekedett fibrózisról számoltak be a mellékpajzsmirigy adenomák tűvel történő aspirációja után, ami későbbi műtéti nehézségeket eredményezett. Fibrózist vagy káros kóros eredményeket más központokban nem jelentettek. 25, 26 Egyikünk sikeres finom tűszíváson esett át, anélkül, hogy a műtéti mintában nyilvánvaló fibrózis vagy műtét során technikai nehézségek merültek volna fel. A feltételezett mellékpajzsmirigy-elváltozások finom tűvel történő aspirációjának másik problémája a rosszindulatú sejtek beültetése a tű útján, ha a betegnek mellékpajzsmirigy-karcinómában kell szenvednie. Bár a mellékpajzsmirigyrák ritka, javasoljuk, hogy vigyázzon a tű aspirációjának rutinszerű használatára a mellékpajzsmirigy gyanúja esetén, különösen nem terhes egyéneknél, ahol további lokalizációs lehetőségek állnak rendelkezésre, különösen, ha a mellékpajzsmirigyrák klinikai gyanúja magas.

Összegzésképpen bemutatjuk az ultrahang-vezérelt finom tűvel történő aspiráció feltételezett mellékpajzsmirigy-elváltozásának alkalmazását primer hiperparatiroidizmusban szenvedő terhes nőknél. A tűelúcióból származó magas PTH-szint megerősítette a mellékpajzsmirigy adenoma preoperatív lokalizációját, amelyet a műtéti mintában kórosan megerősítettek. Irodalmi áttekintésünk nem azonosított egyetlen olyan primer hyperparathyreosisban szenvedő terhes nő esetét sem, ahol a mellékpajzsmirigy adenoma preoperatív lokalizációját gyanús elváltozás aspirációjával, majd sikeres, minimálisan invazív parathyroidectomiával végeztük terhesség alatt. Ez a cikk kiemeli a preoperatív nyaki ultrahang értékét a mellékpajzsmirigy adenomáinak lokalizálásában, majd minimális invazív parathyreoidectomia követi a gyors, intraoperatív PTH tesztet primer hyperparathyreosisban szenvedő terhes nőknél.