A fő
A masszív intraokuláris vérzés az antikoaguláns terápia pusztító és jól ismert szövődménye a makula degeneráció következtében kialakuló exudatív korú szemekben. A tromboembólia, a protetikus szívbillentyűk, a korábbi szívizominfarktus és agyvérzés a leggyakoribb állapotok közé tartozik, amikor antikoaguláns terápiát javallnak. Az intraokuláris vérzés azonban nem gyakori a normális, előre nem látható szemeknél (neovaszkularizáció nélkül) vagy antikoaguláns terápia esetén. A diabéteszes retionopathia önmagában nem ismert a retina masszív vérzésével. Itt egy masszív szubretinális vérzés történt egy háttérben diabéteszes retinopátiában szenvedő beteg esetében, aki warfarint szedett.
Esetleírás
Egy 76 éves nő 7 napig hirtelen fájdalommentes látásvesztést okozott az A&E-nek a jobb szemében. A szemtörténet három évvel ezelőtt, kisebb tompa traumák után, túlzott mértékű volt a subkonjunktivális vérzés és a bal szem hemotómája. Egy évvel ezelőtt diagnosztizálták a NIDDM-et, és a vércukorszintet csak diétával sikerült jól szabályozni. 1990-ben aorta szeleppótló műtéten esett át, és a warfarin fenntartó dózisa napi 2 mg volt. Abban az időben nem volt más gyógyszere és egyéb szisztémás betegsége.
Vizsgálata során VA-ja a jobb szemében a fény észlelését mutatta, a bal szemében pedig teljes korrekció volt, amelynek korai szürkehályogja volt. Nem volt relatív afferens pupillahiba. Az intraokuláris nyomás mindkét szemben 16 Hgmm volt. Az elülső kamrák átlagos mélységűek voltak, a szélvédő mindkét szemében tiszta volt. A jobb szem kitágult szemfenékkel történő vizsgálata során egy palaszürke és sötétvörös tömeget találtak, amelyek a retina fő erei alatt hevertek és a makulától a korong időbeli pereméig terjedtek. Kissé megemelkedett a felszíntől, és nem történt üvegtéri vérzés (1a. Ábra). A valódi masszív szubretinális vérzés klinikai diagnózisát felállították.
a) b) masszív szubretinális vérzés a jobb szembe, beleértve a makula és a peripapilláris területeket; ésc) B-scan ultrahangvizsgálat, amely szubretinális vérzést mutat.
Teljes méretű kép
FFA-t hajtottak végre, amely blokkolt fluoreszcenciát mutatott a szubretinális vérzés területén szivárgás bizonyítéka nélkül (1b. Ábra). A B-scan ultrahangvizsgálat nem mutatott az intraokuláris daganatoknak tulajdonítható változásokat, és megerősítette a szubretinális vérzés klinikai diagnózisát is (1c. Ábra).
Sürgősen elvégeztük a sürgős vérképeket (FBC), a nemzetközi normalizált arányt (INR), valamint a vérzési és alvadási profilokat. Az egyetlen pozitív eredmény az INR 3, 8 és 4, 5 volt, amelyekre a hét folyamán került sor. A vérlemezkeszám, a fehérvérsejtszám, az eritrocitaszám, a hemoglobinszint és az egyéb vérzési és alvadási profilok a normál határokon belül voltak.
megjegyzés
A warfarin a leggyakrabban előírt orális antikoaguláns a megelőzés, valamint az agyi érrendszeri és a szív- és érrendszeri rendellenességek kezelésére. A hosszú távú warfarinnal kezelt betegek legfeljebb 3% -ánál alakul ki retina vérzés, többnyire vizuálisan jelentéktelen. A magas vérnyomásban szenvedő és 75 évnél idősebb betegeknél a warfarin miatt megnő a retina vérzésének kockázata. 3 A warfarin klinikai javallatait és az INR által monitorozott antikoagulációs terápiás tartományokat az 1. táblázat mutatja. 2, 5
Asztal teljes méretben
A varfarin úgy működik, hogy gátolja a II., VII., IX. És X. faktor K-vitamintól függő karboxilezését a májban 2, és a K-vitamin-hiányhoz hasonló állapotot vált ki. A legtöbb betegnek napi 2,0-7,5 mg warfarin fenntartó adagra van szüksége az antikoaguláció megőrzéséhez. Az orális véralvadásgátlót 1 évig szedő betegek körülbelül 10% -ának súlyos szövődménye van, amely orvosi felügyeletet igényel, és a betegek 0,5–1% -ának halálos vérzéses eseménye van (pl. Agyi vérzés) a gondos orvosi kezelés ellenére. 4
Superstein és mtsai 3 beszámoltak arról, hogy a retina vérzése a warfarin-terápia átlagos időtartama 1,9 év (2 hónap és 5,5 év közötti tartomány). A warfarint szedő betegek aszpirinnel történő további kezelése megduplázta a vérzés kockázatát, 6 betegünk nem alkalmazott más gyógyszert. Számos tanulmány vizsgálta a warfarin minimális hatásos adagját különböző körülmények között. Az optimális kockázat-haszon arány szinte minden esetben INR 2-3 értékűnek tűnik, kivéve az INR 3-4, 5, 2, 5 szükséges protézisszelepeket
El Baba és mtsai. 7 arról számolt be, hogy az ARMD-betegek 19% -a, akiknél hatalmas intraokuláris vérzés alakult ki, warfarint vagy aszpirint használt. Figyelembe kell venni más, szintén vérző és hasonlóan jelenlévő szemkárosodásokat, azaz az intraokuláris daganatokat, különösen a rosszindulatú koroidális melanomát, és ezeket ki kell zárni. 8, 9
Betegünk INR 3, 8 és 4, 5 volt, ami magas, de elfogadható szintű antikoaguláció, tekintettel arra, hogy protetikus aorta szelepe volt. A hematológiai és a kardiológiai osztály tanított minket a további kezelésre, és azt tanácsolta, hogy ne hagyjuk abba vagy csökkentsük a warfarint, mivel ez a tromboembólia magas kockázatához vezethet. Több mikroanurízise volt az egyik szemében. Javasoljuk, hogy a szubretinális vérzés a hosszú távú warfarin-kezelés és a magas szintű antikoaguláció szövődménye legyen. Úgy gondoljuk, hogy ezt súlyosbíthatják a retina háttér cukorbetegségének a cukorbetegségnek tulajdonított érrendszeri károsodások együttes változásai.
Ha vérzés lép fel, kevés hatékony terápiás lehetőség van. Számos szerző leírta a masszív szubretinális vérzés műtéti eltávolítását (Pars plana vitrectomia belső elvezetéssel), de a vizuális eredmény gyenge a vérzés kezdete és a tényleges vitrectomia közötti késés, valamint a fotoreceptor károsodásának mértéke és a pneumatikus elmozdulás útján. táguló gázbuborék. Ehhez azonban prospektív randomizált, kontrollált vizsgálatokkal kell érvényesíteni. 11 Konzervatív módon kezeltük betegeinket.