MUDr. Dr. Martor DVORECKБ Dagmar STROCHOLCOVB, MUDr. Martina HANZELOVB, Ћilina

krónikus

A fájdalom fiziológiai, anatómiai, farmakológiai és egyre pszichológiai szempontjainak átfogó kutatása ellenére a krónikus fájdalomban szenvedő betegek kezelése továbbra is komoly probléma, amely multidiszciplináris megközelítést igényel. A depresszió társbetegségben fordul elő a krónikus fájdalomban szenvedő betegek körülbelül 50% -ánál (Ruoff 1996). A krónikus fájdalom és a depresszió kapcsolata összetett és nem teljesen érthető. A depresszió másodlagosan a krónikus fájdalom szövődményeként jelentkezik. Másrészt a depresszió lehet az elsődleges rendellenesség, és a krónikus fájdalom csak az affektív rendellenesség megnyilvánulása. A depresszió és a krónikus fájdalom egymástól függetlenül is előfordulhat, és egyértelmű, hogy a depresszió csökkenti a fájdalomküszöböt.

A depresszió prevalenciája a szomatikus betegség súlyosságával növekszik. Különösen a rákos betegeknél végeznek átfogó kutatásokat a depresszió megfelelő diagnosztizálása és kezelése érdekében. A rákhoz társuló társbetegség depressziója növekvő morbiditással és krónikus fájdalommal jár, közepes és rokkantság között, jelentős hatással az életminőségre.

Diagnosztizáljuk a súlyos depressziót, ha a beteg megfelel a depresszió kritériumainak a DSM - IV szerint (tbl. 1).

Kritérium egy súlyos depressziós epizódhoz

Diagnosztikai és statisztikai kézikönyv mentális rendellenességekről, DSM-IV, 1994

Az alábbi tünetek közül legalább 5, amelyek egy bizonyos időpontban, a nap nagy részében, legalább 2 héten keresztül jelentkeznek:

- nyilvánvaló érdeklődés és öröm elvesztése az összes vagy a legtöbb tevékenység során

- jelentős súlycsökkenés/-növekedés vagy étvágycsökkenés/-növekedés (súlyváltozás havonta több mint 5% -kal)

- pszichomotoros izgatottság/utlm

- fáradtság vagy energiaveszteség

- alkalmatlanság vagy indokolatlan bűnösség érzése

- koncentrációs zavarok vagy határozatlanság

- ismétlődő gondolatok a halálról, öngyilkossági gondolatok konkrét tervekkel vagy anélkül, öngyilkosság. kísérlet

A pszichofarmakoterápia a multidiszciplináris megközelítés része a krónikus fájdalom kezelésében. Különösen a krónikus fájdalom hosszabb ideig tartó pszichoszomatikus megnyilvánulásainak hangsúlyozásával különösen antidepresszánsok alkalmazhatók a kezelésben. Az antidepresszánsok javallata azon az elméleten is alapul, hogy a szerotonin és a noradrenalin neurotranszmitterek szerepet játszanak a depresszió és a fájdalom patogenezisében.

Antidepresszánsok és fájdalom

Jelenleg több bizonyíték van arra, hogy az antidepresszánsok fájdalomcsillapító hatása nem függ az antidepresszáns hatásaitól:

- jelentős fájdalomcsillapító hatás még depressziós betegeknél sem

- kiküszöbölik a depressziós betegek depressziójával nem összefüggő krónikus fájdalmakat is

- a fájdalomcsillapítás eléréséhez szükséges dózis alacsonyabb, mint a depresszió kezelésében alkalmazott terápiás dózis

- A fájdalom enyhítése gyorsabb, mint az antidepresszáns hatás

Az antidepresszánsok öt generációra oszlanak aszerint, hogy a túlsúly mechanizmusa noradrenerg és dopaminerg (depressziós típusú depresszió esetén) vagy szerotonerg (antidepresszáns, szorongásoldó) hatású-e.

Az antidepresszánsok terjesztése (J. Љvestka, 1993)

antidepresszánsok. dózis mg/nap

alfa 1 + 2, H-1, M receptorok

Pertofran, Petylyl 50-200

Anafranil, Hydiphen 75 - 225

Amitriptilin 75-200

Prothiaden 100 - 400

Noveril 160 - 600

2 hl-t érintenek. neurotranszmitter rendszerek: S, NA vagy DA

M receptorok, kevesebb alfa1, H-1

Trittico 300 - 500

Három neurotranszmitterből csak 1-et érintenek. rendszerek: S, NA, DA

M-receptorok, alfa 1, H-1

Szerotonin-SSRI újrafelvétel gátlók

NA újrafelvétel gátlók

DA újrafelvétel gátlók

Szeroprám 20 - 40

Vivalan 150 - 300

Wellbutrin 150 - 300

Csak a következőket érintik: S + NA S + DA milnacipran

RIMA (reverzibilis szelektív MAO-A inhibitorok)

Aurorix 300 - 600

A rendelkezésre álló antidepresszánsok nagy száma közül egyéni kiválasztásra van szükség a szomatikus állapot súlyossága, a depresszió klinikai jellemzői és a mellékhatások típusa szerint - tbl.3

A TCA - SSRI - RIMA összehasonlítása a mellékhatások szempontjából

szemkárosodási rendellenességek

A krónikus fájdalom kezelésében a leggyakrabban alkalmazott antidepresszánsok a TCA és az SSRI-k.

TCA (imipramin, amitriptilin, klomipramin, dosulepin) széles körű farmakológiai kölcsönhatásban vannak a kolinerg és hisztaminerg receptorokkal, ami a mellékhatások széles körének oka. Túladagolás esetén magas a letalitás kockázata, és ortosztatikus hipotenzióval (esések és törések kockázata), kognitív diszfunkcióval és szívhatásokkal (transzmissziós rendellenességek) járnak.

SSRI(fluoxetin, fluvoxamin, szertralin, citalopram, paroxetin) szignifikánsan magasabb terápiás indexű a depresszióban, sokkal biztonságosabb a túladagolás és biztonságos az öngyilkossági hajlamú betegek kezelésében (a krónikus fájdalom kockázati tényezője). Magas szorongású betegeknél, akiknek nehézséget okoz betegségük elfogadása, különös tekintettel a fájdalom lefolyására és prognózisára, egy nem aktiváló antidepresszánst (fluvoxamin, citalopram) választunk. A fluoxetin fokozhatja a belső feszültség, gerjesztés érzését. E tünetek csökkentése érdekében a kezelés kezdeti szakaszában naponta 0,5 - 4 mg alprazolám (Xanax) megfelelő. A bélproblémák, különösen a rádió és kemoterápia után hasmenésben szenvedő betegeknél, befolyásolhatják az SSRI kiválasztását.

Klinger és mtsai. (1994) 30, különböző etiológiájú krónikus mozgásszervi fájdalom-szindrómában szenvedő, citaloprammal kapcsolatos tapasztalatokat írtak le, még parenterális beadással kombinálva is, az eredmények nagyon jónak bizonyultak.

Jung és mtsai. (1997) 19 tanulmányt publikált, amelyek közül 10 a fejfájás kezelésére összpontosított, 3 a diabéteszes neuropathiára, 3 a fibromyalgiára és 3 vegyes fájdalommintára. Összefoglalva, az SSRI-ket a kevert krónikus fájdalom kezelésében a leghatékonyabbnak ítélték, és az eredmények nem egyértelműek a migrén és a diabéteszes neuropathia kezelésében.

Az SSRI-k használatának növekedésével új tapasztalatokat szereznek, és lehetséges gyógyszerkölcsönhatásokat publikáltak, amelyek a citokróm P450 májban történő gátlásán keresztül valósulnak meg. A krónikus fájdalomtól szenvedő betegek várhatóan számos más gyógyszert szednek, ezért példákat fogunk adni a lehetséges interakciókra. Az SSRI-k közül a fluvoxamin és kevésbé a fluoxetin gátolja a citokróm P450 3A4-et. A citokróm P450 3A4 által metabolizált egyéb gyógyszerek a következők: karbamazepin, alprazolam, triazolam, terfenadin, asztemizol. A fluvoxamin és a terfenadin vagy az asztemizol együttadása abszolút ellenjavallt, és ebben az összefüggésben fatális kamrai aritmiákról számoltak be (Ruoff, 1996). A citokróm P450 2C fluoxetin, szertralin és fluvoxamin általi gátlása jelzi a fenitoin, diazepam, warfarin és tolbutamid lehetséges gyógyszerkölcsönhatásait. A fluvoxamin az egyetlen SSRI, amely gátolja a citokróm P450 1A2-t, és növelheti a teofillin plazmaszintjét.

Neuroleptikumok az alfa-1 adrenerg receptorok blokkolásával hatnak. A krónikus rákos fájdalom kezelésében antiemetikus és antipszichotikus hatásuk szintén fontos a morfin mellékhatásainak kezelésében. Monks (1991) munkája felsorolja a neuroleptikumok indikációit: diabéteszes neuropathia, postherpeticus neuralgia, thalamus fájdalom, onkológiai indikációk. A flupentixol, a perfenazin, a proklorperazin, a pimozid, a tiaprid minimális dózisban hatásosnak bizonyult. Antidepresszánsokkal kombináció is megfelelő, ezek a fájdalom érzelmi összetevőjére hatnak (a fájdalom deperszonalizációja). Hosszú távú adminisztráció esetén a függőség nem alakul ki.

Anxiolytics (benzodiazepinek, központi izomrelaxánsok). A krónikus fájdalommal járó betegek gyakran szednek benzodiazepineket egyidejű szorongás, alvászavarok és krónikus myalgia miatt. A kontroll vizsgálatokban szignifikánsan alacsonyabb fájdalomcsillapító hatásokat értek el az antidepresszánsokhoz képest, és a krónikus fájdalom kezelésében a nagy függőségi kockázat miatt nem ajánlottak.

Függetlenül attól, hogy a depresszió másodlagos-e a fájdalom-szindróma miatt, vagy ez az elsődleges állapot, fontos a megfelelő diagnózis és a farmakológiai kezelés. A depresszió és a szorongásos rendellenességek hatékony kezelése fontos pillanat a fájdalom lebontásában és a krónikus fájdalommal küzdő betegek életminőségének javításában. További nyomon követési vizsgálatokra van szükség az antidepresszánsok helyének meghatározásához a fájdalom kezelésében, főként az SSRI csoportból, alacsony mellékhatásprofillal a TCA-hoz képest.