orvoslás

A "bizonyítékokon alapuló orvoslás" egy általánosan használt kifejezés, de nem mindenki tudja, mi ennek a koncepciónak a fő elve, előnye és hátránya.

A "bizonyítékokon alapuló orvoslás" gyakran használt kifejezés, de nem mindenki tudja, mit gondoljon róla. Egyesek számára ez csak egy kifejezés, mások számára jó poén, mások számára minden rossz szimbóluma, mások számára a szent grála.

A bizonyítékokon alapuló orvoslás (EBM) egy olyan kifejezés, amely 1990-ben jelent meg nyomtatásban először David M. Eddy cikkében. Ez azonban nem tartozott a kék ég villámai közé. A bizonyítékokon alapuló orvoslás fogalma sokkal régebbi.

Pillantás a történelembe

Korábban az orvoslás elsősorban egy tapasztalt orvos tekintélyén alapult, és inkább művészetnek, mint tudománynak tekintették. Egy tapasztalt orvos továbbadta tudását a jövő generációinak, az emberi test működésével és a betegségekkel kapcsolatos elképzeléseivel együtt. Akár helyes, akár nem. Minél nagyobb az orvos tekintélye, annál híresebb a név, annál hosszabb ideig maradtak változatlanok az általa megállapított eljárások.

Így, mivel Galen (Kr. U. 129-200.) Szinte minden betegségre ajánlotta a theriac nevű gyógyszer alkalmazását, amely többek között élő sült orsókat vagy ópiumot tartalmaz, az orvosok már a 18. században beadták a betegeknek. Hasonlóan hosszú ideig és hasonló okokból folytatódott a vénában, vagy azt hitte, hogy ha a seb rendesen felgyullad, akkor jól meggyógyul.

Természetesen ezek az orvosi hatóságok sok jót is hoztak a leleményes eljárásokban. Például az előbb említett Galen elősegítette a fűz kéreg főzetének alkalmazását lázas állapotban, amelyből sok évszázaddal később szintetizálták a mai acetilszalicilsavat (acilpirint). Ezért a tekintélyalapú orvoslás problémája nem maga a tekintély. A probléma az, hogy a tekintély vagy a hírnév nem garantálja a tévedhetetlenséget, és ha a tekintély hibáit ki akarjuk javítani, akkor csak a nagyobb tekintéllyel rendelkező orvos nyilatkozata segít.

A tizennyolc-tizenkilencedik század körül a tudomány kezdett az orvosi döntéshozatal élére állni. Eredményei először sikerült elnyomni a tekintély befolyását, és lehetővé tették az orvostudomány számára, hogy új módszereket próbáljon ki. A "bizonyítékokon alapuló orvoslás" fogalmát azonban csak a XX. Században vezették be, és elveinek alkalmazását a gyakorlatban támogatták. Ennek a folyamatnak az egyik fontos kiváltó oka Archie Cochrane 1972-ben megjelent cikke volt, amely kontrollált vizsgálatok formájában leírta a bizonyítékok hiányát, ami támogatná az akkor alkalmazott számos klinikai eljárást. Cochrane nyilvánosan megkérdőjelezte a hatóságok akkor megalapozatlan állításait, amiért kollégái nem a legjobban kedvelték. És bár tévedett egyes feltételezéseiben, megtanulta a kortárs orvostudományt, hogy bizonyítékokat követeljen. De semmi bizonyíték.

A bizonyítékok minősége

Ha az úgynevezett "kitartó állítással ellátott bizonyítékokat" ugyanarra a szintre helyeznénk, mint a betegek ezreinek alapos vizsgálatából származó bizonyítékokat, valószínűleg valami nagyon baj lenne. Ezért az EBM megállapította a kezelésre vonatkozó bizonyítékok "szintjét" (a diagnózis és a prognózis "szintjei kissé eltérnek):

  1. Véletlenszerű, kontrollált kísérletek
    1. randomizált kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése
    2. egyedileg randomizált, magas színvonalú kontrollált vizsgálatok
    3. minden randomizált kontrollált vizsgálat
  2. Kisebb kohorsz vizsgálatok
    1. A vizsgálati kohorszok szisztematikus áttekintése
    2. Nem megfelelő minőségű kohorsz-vizsgálatok vagy randomizált, kontrollált vizsgálatok
    3. "Eredmény" kutatás, megfigyelési tanulmányok (pl. Orvosi dokumentációból)
  3. Esettanulmányok
    1. Az esettanulmányok szisztematikus áttekintése
    2. Egyéni esettanulmányok
  4. Alacsonyabb minőségű kohorsz esetek vagy tanulmányok sorozata
  5. Szakértői vélemény

Azt hiszem, a szótár akarja:

A véletlenszerűség azt jelenti, hogy az embereket véletlenszerűen előre meghatározott csoportokba osztották, hogy elkerüljék az emberek tudat alatti, akár klinikai állapotuk szerinti csoportokra osztását.

Az ellenőrzött azt jelenti, hogy a vizsgálatnak előre meghatározott tanfolyama van, részletesen megírt protokollja van, minden egyes eljárást leírnak, és mindent egy csapat irányít, beleértve a külső auditokat is.

A kohortanulmány egy kiválasztott embercsoport, azaz egy kohorsz hosszú távú megfigyelését jelenti (egy római katonai egység szerint). Például azt, hogy ki dohányzik, és akik nem dohányoznak, húsz éven keresztül figyelik, majd megszámolják, ki halt meg korábban.

Az esettanulmányok egy vagy néhány eset részletes elemzése, és többnyire ritka diagnózisok vagy jelenségek tanulmányozására szolgálnak.

Így a különféle, randomizált, kontrollált vizsgálatok eredményeinek szisztematikus áttekintésével, az úgynevezett metaanalízissel nyert bizonyítékoknak van a legnagyobb súlya. Ez a legjobb, amit a jelenlegi tudomány tud nyújtani. A legkevesebb súllyal bír a szakterület szakértőjének megalapozatlan véleménye. Ez nem jelenti azt, hogy a vélemény semmit sem ér, csak az EBM-ben kerül sor erre csak akkor, amikor más bizonyíték nem áll rendelkezésre. Így a kettős-vak, randomizált, kontrollált vizsgálatok nem az egyetlen elfogadható bizonyíték, ahogy az EBM ellenzői néha gondolják. Csak a lehető legjobb bizonyítéknak számít.

E bizonyítékok felhasználása azonban nem olyan egyszerű, mint amilyennek egyeseknek tűnhet.

Bizonyítékokon alapuló orvoslás alkalmazása a gyakorlatban

Sokan úgy gondolják, hogy az EBM egy merev rendszer, amely elnyomja a betegek egyedi igényeit. Alternatívaként azt mondják, hogy az EBM csak egy rakás utasítás azoknak a bolondoknak, akik nem igazi orvosok. Mások azzal vádolják az EBM-et, hogy elnyomta a "klinikai szabadságot".

A bizonyítékokon alapuló, rendeltetésszerűen alkalmazott gyógyszer azonban nem ez. Az EBM alapelve, hogy a jelenleg rendelkezésre álló legjobb bizonyítékokat az egyéni betegellátásban lelkiismeretesen, átláthatóan és a klinikai megítélés bevonásával használja fel. Ebben a mondatban minden egyes szó fontos, és az EBM használatának a gyakorlatban ilyennek kell lennie:

  • Első lépés: világos, konkrét és elszámoltatható klinikai kérdés megfogalmazása a beteg problémája alapján
  • Második lépés: keresse meg a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékokat, amelyek megválaszolhatják a feltett kérdést
  • Harmadik lépés: értékelje a talált bizonyítékok és információk klinikai hasznosságát és érvényességét
  • Negyedik lépés: egyesítse a talált információt a klinikai megítéléssel és a beteg preferenciáival a klinikai gyakorlatban
  • Ötödik lépés: értékelje az eredményt

Így a tudományos bizonyítékok az orvostudomány oszlopaként szolgálnak, nem pedig merev parancsolatokként.

Ugyanakkor nem szabad elfelejteni, hogy a tudomány önmagában nem adja meg a végleges válaszokat. A tudományos kutatás alapvetően egy végtelen folyamat, amely mindig több kérdést, mint választ ad. Ezért a tudományos alapú orvoslás ajánlása ma más lehet, mint húsz évvel ezelőtt, és húsz év múlva. Ami az egyik ismert korlátja és hátránya lehet.

Az EBM legnagyobb korlátai

A bizonyítékokon alapuló orvoslás fogalma nem tökéletes. Az első és nagyon egyértelmű korlátozás a minőségi bizonyítékok hiánya bizonyos kérdésekben:

A randomizált klinikai vizsgálatok nagyon sokáig tartanak és költségesek, ezért nem minden témára vonatkoznak. Más esetekben nem is reálisak. A jó bizonyítékokra támaszkodni, ha ilyen bizonyíték jelenleg nem létezik, vagy ha egyszerűen nem teszik közzé, akkor egyértelmű probléma. De amint az a bizonyítékok "szintjeiből" kiderül, még akkor is, ha nincsenek randomizált klinikai vizsgálatok a feltett kérdés megválaszolására, jó eséllyel valaki legalább kohorsz-tanulmányokat vagy legalább esettanulmányokat tett közzé. Azonban az egész EBM koncepció elutasítása és a tekintélyalapú orvosláshoz való visszatérés olyan lenne, mintha a tökéletes tortadarabot eldobnám, csak azért, mert az értelmezésben nem jutok el egy másik tortához.

Egy másik korlát a "statisztika versus individualitás" szavakkal foglalható össze:

Az emberek nem egyformák. A vizsgálatok lényege azonban egy konkrét általánosító eredmény megszerzése. Például az XY fájdalomcsillapító bizonyíthatóan hatékony, mivel a fájdalom csökkent az aktív gyógyszert szedő betegek 70% -ánál és a placebót kapó betegek 30% -ánál. Igen, a gyógyszer hatékony. De az ezzel a kábítószerrel rendelkező emberek 30% -a mégis bánthat valamit. A bizonyítékokon alapuló orvoslás nem 100% -os bizonyosságot kínál, hanem statisztikailag megalapozott feltételezést és valószínűséget. Igen, az orvosok és a betegek is szívesen lennének teljesen biztosak. Mindenképpen szeretném. De ha valaki meg akarja ígérni az eredmény 100% -át, valószínűleg az évszázadok által ajánlott terápiához kell nyúlnia, ha sikerül elkapnia az orsót. Röviden: az emberek nem egyformák és a betegségeik egyáltalán nem.

A harmadik gyakran olvasott határ a cikkek hatalmas tömege, amelyeket naponta publikálnak, és amelyeket egyetlen orvosnak sincs esélye teljesen tanulmányozni:

Ennek eredményeként egyesek az EBM-et elméleti modellnek tartják, amely gyakorlatilag teljesen alkalmazhatatlan. Nos, ismerek olyan orvosokat, akik bizonyítják az ellenkezőjét, és ide-oda dobják a legfrissebb cikkeket egy Facebook-csoportba. Ahol van akarat és van rá mód, és mivel ez ismert határ, már sokféle módszer létezik, amely legalább részben segíthet ebben a problémában. Ez a határ azonban kihat a közvélemény felfogására is, amely a folyamatosan változó ajánlásokat a tudomány kudarcának tekinti, majd a hatóságokhoz fordul, akik rendíthetetlen biztonsággal hirdetik elméleteiket.

Mint látható, a bizonyítékokon alapuló orvoslás valóban nem tökéletes rendszer. Ezt szépen megmutatta a British Medical Journal 2003-as szatirikus cikke is arról, hogy nincs bizonyíték az ejtőernyők hatékonyságára. Nincs olyan randomizált kettős vak vizsgálat, amelyben a véletlenszerűen kiválasztott, a repülőgépből kiugró emberek fele ejtőernyőt, a másik fele pedig csak egy üres, egyforma kinézetű és nehéz hátizsákot kapott, bizonyítva hatékonyságukat. Az is jó, hogy az EBM nem ezt a típusú vizsgálatot tekinti az egyetlen elfogadható bizonyítéknak, mint sok ellenfele gondolja.

Mik a további lehetőségek

A közelmúltban az úgynevezett tudományos alapú orvoslást (SBM) említették. Ez azonban nem az EBM helyettesítője vagy alternatívája, hanem az EBM javítása. Elősegíti, hogy a fizika, a kémia, az anatómia és az emberi test egészének működésével kapcsolatos alapvető tudományos ismeretek sokkal fontosabb szinten helyezkedjenek el, mint most. Az SBM koncepciójának legalább részben meg kell oldania az EBM ismert problémáit és korlátait, és ezáltal javítania kell az orvostudomány és az orvosi kutatás lehetőségeit. Úgy gondolom, hogy ennek alapján az EBM jelenlegi koncepcióját fokozatosan átalakítják az SBM-be, mert véleményem szerint jobb.

De az összes említett tökéletlenség ellenére az EBM fogalmait helyesen használják, még mindig jobbak, mint a hatóságokon alapuló elődeik. Ugyanakkor jobbak, mint más, a gyakorlatban még alkalmazott alternatív EBM-ek, amelyeket egy másik szatirikus cikk írt, és amelyekkel le merem fejezni ezt az EBM-ről szóló vitát:

  1. Eminencia alapú orvoslás - az osztály legidősebb kollégája, a legtöbb ősz hajjal vagy a legnagyobb kopaszsággal, megmondja, mit kell tennie
  2. Vehemence alapú gyógyszer - minél hangosabban és gyakrabban ismétel meg valaki valamit, annál helyesebb
  3. Az ékesszóláson és elegancián alapuló gyógyszer - az orvosi elméletek alátámasztják a drága öltönyt és a tökéletes retorikát
  4. Gondviselésen alapuló orvoslás - ha az orvosnak fogalma sincs a továbbiakról, egyetért Istennel, Allah-val, Visnuval, a sorssal vagy a természettel
  5. A tehetetlenségen alapuló gyógyszer - csak helyesen határozza meg a problémát, majd ne tegyen semmit, mert minden haszontalan, minden haszontalan, semmit sem lehet tenni
  6. Idegalapú gyógyszer - mindent ki kell próbálni, minden tesztet, minden gyógyszert, de talán valami sikerül, és ha nem, akkor találunk egy másik tesztet, amelyet még nem tettünk meg
  7. Önbizalom-gyógyszer - pusztán a műtéti specialitásokra vonatkozik, függetlenül attól, hogy mit vágnak, amíg a homlok nem marad és a kéz feszes

Ha nem akarja lemaradni a cikkeimről, amelyeket néha másutt publikálok, akkor ajánlom, hogy kövessen engem a Facebookon vagy az oldalamon