MUDr. Andrea Hervayová
Ambulancia gyermekeknek és serdülőknek, Medped, s.r.o.

A gyermekkori örömök minden bizonnyal magukban foglalják a gyermekek boldogtalan sérüléseit. A balesetek száma inkább a nyári hónapokban csúcsosodik ki, amikor a gyerekek merészebbek, szabadabbak, több időt töltenek a szabadban, felügyelet nélkül, és ezáltal a balesetek száma nagyságrendekkel növekszik. Nagyon gyakran ezek olyan sérülések, amelyek különböző sporttevékenységek során fordulnak elő.

gyermekeknél

Az NCZI statisztikái szerint tavaly csak 13 231 gyermek került kórházba a baleset következtében. Számuk évente körülbelül 200-zal növekszik. Sajnos lesz olyan tragédia is, ahol a sérülés végzetesen véget ér. Évente 120 gyermek hal meg sérülések következtében. Tehát Szlovákiának van az első hely Európában, de ennek az "éremnek" senki sem örül, inkább elszomorít minket. Érdekes módon csak Pozsonyban a NÚDCH rendelkezik 1227 vizsgált agyrázkódással 2018 januárjától 2020 novemberéig.

Az NCZI statisztikái szerint Szlovákiában 3900 gyermeket csak fejsérüléssel kórházba szállítottak, a legnagyobb számban koponyaűri vérzések voltak, csaknem 2800 gyermek. Ezek 56% -a esés. A végtagok legtöbb sérülését rögzítik. A riasztó dolog az, hogy az összes sérülés 1/5-e csak fejsérülés. A fiúknak kétszer annyi sérülése van, mint a lányoknak, a város vezet a falu felett, a felső végtag az alsó felett, a kis gyerekek vezetnek a nagyok felett. Fejleszthetjük a felosztást a baleset bekövetkezésének módjában is.

Az esés az első, majd egy ütés, ütés következik, a következő helyen pedig vágások, repedések, zúzódások vannak. 4 évesnél fiatalabb kisgyermekeknél a sérüléseket leggyakrabban a hő okozza. A kórházi ápolás leggyakoribb oka azonban egyértelműen az agyrázkódás.

A sebész mellett a gyermeket neurológusnak kell megvizsgálnia minden egyes sérülés miatt, mivel a külső erők által okozott traumás agysérülés (TPM) átmeneti, valamint állandó neurológiai diszfunkciókat okozhat. A traumás agysérülés lehet fokális vagy diffúz. Amikor egy agy megremeg, akkor hatása van, ill. ütés, amikor az agy koponyát üt. Nyilvánvalóan semmi sem történik, a balesetben a műtéti és a neurológiai vizsgálat a szokásos. A változások később következnek. Az agyrázkódás valójában az agy működésének zavara, amely eszméletvesztést okoz.

Néha ez a másodperc töredéke, észre sem vesszük, de az agy igen. Az agyüreg rögzített térfogata 1450 ml. Ebből 1300 ml csak az agyból, 65 ml cerebrospinalis folyadékból és 110 ml vérből áll. Így 3 összenyomhatatlan komponens van az agyban. MonroKelle hipotézise szerint az egyikük növekedése a koponyaűri nyomás növekedéséhez vezet.

Az ICP (koponyaűri nyomás) 7-15 mg/Hg. A 20-nál nagyobb értékeket patológiának tekintjük. A 60-nál alacsonyabb CCP (ciklikus citrullin-peptid) szintén patológiának számít, ahol fennáll az agyi ischaemia kockázata.

A GCS-nek (Glasgow Coma Scale) szintén van egy fontos aspektusa, ahol 3 szintet különböztetünk meg:

  • mérsékelt: GCS 9–11,
  • súlyos: GCS kevesebb, mint 8, és
  • a legsúlyosabb a GCS kevesebb, mint 3.

Gyermekeknél nincs egyértelmű összefüggés a GCS és a hipotalamusz-hipofízis károsodásának kockázata között. Ezért már akkor is óvatosnak kell lennünk, ha a GCS értéke 13 alatt van.

Az agysérülések osztályozása

A felosztás különféle paraméterek szerint lehetséges. Itt van néhány közülük:

  • elsősorban - ahol fókuszos (törések), fedett és átható sérülések (a dura materon keresztül) tartoznak;
  • másodlagos - diffúz, (ahol az agyrázkódás tartozik);
  • könnyű, közepes és nehéz.

Az agy területén lévő törések hasadó kóvákra (egy vagy több csont integritásának megszakadása) és lenyűgöző törésre (nagy erő alkalmazása kis helyen) vannak felosztva. Minden sérülésnek lehet egy közös nevezője, nevezetesen az agyalapi mirigy működésének megzavarása, az egész endokrin rendszer irányító szerve, amelynek szerepe a hormonok termelése.

Az agyalapi mirigy két részre oszlik: az adenohipofízis (elülső lebeny), ahol hormonok képződnek (tirotropin, adrenokortikotropin, gonadotropin, prolaktin és növekedési hormon), valamint a neurohipofízis (hátsó lebeny), amely a hipotalamusz (oxitocin) és vazofózis. Gyermekeknél a TPM és az agyalapi mirigy károsodása közötti kapcsolat fontos a növekedési rendellenességek szempontjából.
A gyermekek TPM károsíthatja a gyermek fejlődő központi idegrendszerét.

Nagyon fontos észrevenni az egészség, a viselkedés és a tanulás változását. A traumás agytámadás után a gyermekek 14% -ának maradandó következményei lehetnek. A sérülés során az agyalapi mirigy hormonális sérülékenysége bizonyos hierarchiával rendelkezik. A legérzékenyebb a szomatotrop és a gonotrop tengely. Ennek oka az agyalapi mirigy laterális lerakódása. A kortikotrop és a tirotrop tengelyek ellenállóbbak a ventrális elhelyezéssel szemben, jobban védettek.

Ha statisztikailag csak a TPM-mel akarunk foglalkozni, akkor:

  • elsősorban serdülők közlekedési balesetei vannak (az életkor természetesen megfelel az aktív növekedésnek),
  • a második helyen a 0–4 éves gyermekek esése áll,
  • a harmadik helyen a "megrendült baba" szindróma, az SBS, az ún megrendült gyermek szindróma.

Sok szülő nem veszi észre, mennyire veszélyes megrázni a babákat, pl. alváskor, játékkor (a babát feldobva), még haragból is (esetleg fáradt anya) stb. Ez az értelmetlen cselekvés kinetikus változásokhoz (remegéshez) vezet egy nagyon érzékeny, szelíd és rendkívül sérülékeny nyaki gerincen, amely sértheti az agyat, sőt károsíthatja az agysejteket. Vegyünk bele törékeny ereket is, amelyek remegése komoly károkat okoz.

A diagnózis rendkívül nehéz, mert kevesen emlékeznek az esetleges ártatlan játékkal kapcsolatos eseményekre, amikor akaratlanul is károsíthatunk saját gyermekünket. Más helyeken vannak olyan sporttevékenységek, amelyek határozottan gyakoribbak a fiúknál, mint a lányoknál. Bármilyen súlyú traumatikus agysérülés károsíthatja az agyat. Enyhe TBI után a gyermekek 14% -ának következményei vannak, súlyos TBI után 62% -ának.

A TPM fő tünetei

Fejfájás, szédülés, memóriaproblémák, hangulati és érzelmi változások, alvászavarok. Meg kell jegyezni az egészség, a tanulás és a viselkedés változását. Maga a sérülés ideje, a sérülés súlyossága, az egyéni és családi kapcsolatok, valamint az egészségügyi ellátás is fontos. A TPM patofiziológiája diffúz és lokális agykárosodást tartalmaz, amelynek súlyossága az időtartamtól függően változó lehet.

Elsődleges agykárosodás

Az elsődleges traumás agysérülés a mechanikus trauma közvetlen következménye, ill. a mechanikai erő hatása az agyszövetre. Fókális, poláris vagy diffúz agykárosodás léphet fel. A fokális agykárosodás olyan károsodás, amely ott található, ahol a koponya mechanikai erőknek volt kitéve, és a károsodás mértéke változhat.

A poláris károsodás ("contre puccs") az agyszövet gyorsulás-lassulás elmozdulásának következménye az intrakraniális térben. A leggyakoribbak azok a károk, amelyeket autóbalesetekben tapasztalunk. A károsodás zúzódáshoz vagy vérzéshez vezethet, és ödémával kombinálva az agy nagy területeinek károsodását okozza. A diffúz agykárosodás gyakran vaszkuláris károsodással (vérzéssel) jár, az agyra ható mechanikai erők kombinációja az axonok károsodását eredményezheti a fehér anyagban.

Másodlagos agykárosodás

Ez az elsődleges agykárosodás eredménye. Ischaemia, megnövekedett koponyaűri nyomás és az agyi erek autoregulációjának zavara van. Példa erre az agyszövet térfogatának növekedése, amely 48–72 órával a sérülés után jelentkezhet. Többek között a megrepedt erekből származó vér visszatérhet, vagy vazospasmus léphet fel.
A másodlagos agykárosodás kiterjed a neuroplasztikusságra is, amikor közvetlen hatással van a mentális és fizikai egészségre, ezáltal a hormonális diszfunkcióra.

Az agy, mint rendkívül bonyolult szerv, amely idegsejtek millióit köti össze, károsodásakor elindítja a biokémiai folyamatok kaszkádját, amelyek befolyásolják későbbi működését.

Gyermekeknél hormonális rendellenességgel találkozunk egy későbbi életkorban a TPM után.

  • Stressz esetén magas a kortizolszintünk, éppen ellenkezőleg, ha túl alacsony kortizolszint van jelen, ez az ACTH (adrenokortikotrop hormon) hiányát jelzi;
  • előfordulhat "euthyroid beteg szindróma" is (a kezelést csak a hypothyreosis klinikai megnyilvánulásaiban kezdik meg);
  • diabetes insipidus centralis.

A leggyakoribb probléma a növekedési hormon hiány (GHD). Az 5. életévig néha akár 30-40%. 4–9% lehet gondatropinhiány, 2–5% a korai pubertás, 5% a központi hypothyreosis, de a hyperprolactinaemia (ami átmeneti) és a fent említett diabetes insipidus is, amely a rosszabb prognózis mutatója lehet.

Növekedési hormon hiány

A legjobban a növekedési hormon problémája jelenik meg, amikor az indikációk szerint a gyermeknek esélye van a növekedési hormon kezelésére. A diagnosztikai kritérium a gyermek magassága 2SDS alatt, a növekedési ütem lassulása évente 25 percentilis alatt, a csontéletkor elmarad a kronológiától, a növekedési hormon szintje kevesebb mint 10 ng/ml 2 stimulációs teszten.

A TPM utáni endokrinopátiák önmagában nem korrelálnak a TPM vagy a GCS súlyosságával. A sebészeti beavatkozás szintén potenciális tényező lehet. A patológia alattomossága néha a minimális szimptomatológiában rejlik. A TPM utáni endokrinológiai vizsgálatot feltétlenül fontolóra kell venni, ha fáradtságot, hidegrázást, gyenge növekedést, pubertás rendellenességet vagy akár étvágyat tapasztal.

Ideális esetben az endokrinológus vizsgálata 3-6 hónap a sérülés után, ami logisztikai okokból viszonylag irreális lehet, de a sérülést követő 6 hónapon belül nagyon fontos, hogy szakértői vizsgálattal válasszuk ki a lehetséges növekedési rendellenességeket. Fontos szempontot kell szem előtt tartanunk, hogy a hipotalamusz-hipofízis tengely rendellenessége a TPM után bekövetkezhet az akut fázisban, de akár több héttel, hóval vagy akár évekkel az esemény után is. A korai diagnózis és az azt követő kezelés nagy hatással van a gyermek életminőségére.

Ezért fontos, hogy traumatikus agysérülést követően minden orvosnak fennálljon az endokrin rendellenességek kockázata, és jeleznie kell a szükséges szakorvosi vizsgálatot. Csatolok egy linket a növekedési hormon kezelési központokhoz, ahol a TPM után konzultálhat és megrendelheti a veszélyeztetett beteget.
https://www.rastieme.sk/sk/common/centra-pre-liecbu-deti.c-12.html

Javaslat a jogszabályok szerint:
Természetesen követjük a Szlovák Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának szakmai irányelveit a traumás agysérülés utáni endokrin rendellenességek diagnosztizálására és kezelésére - írja a Szlovák Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Közlönye 2011. Az első vizsgálatot elvégezzük VLDD, idegsebész, traumatológus. Ezt követően fél éven belül egy endokrinológus vizsgálata megvizsgálja az fT3-t, a TSH-t, a kortizolt, az ACTH-t, az IGF-1-t, valamint a szérum és a vizelet ozmolaritását. Az endokrinopátia nélküli beteget a PLDD tovább monitorozza, az endokrinopátiát kizárólag egy endokrinológus.

Folyóirat:
A TPM után 18 éves korig tartó betegek vizsgálatának eljárása és tartalma

  • Az első vizsgálatot háziorvos végzi gyermekek és serdülők számára, vagy egy szakterületre szakosodott orvos - idegsebészet, sebészet, traumaműtét vagy sürgősségi orvoslás.

a) fT4, TSH,
b) korai kortizolémia, IGF-1,
c) a szérum és a vizelet ozmolalitása.

  • Három hónappal a sérülés után a gyermekek és serdülők háziorvosa agyi trauma után elküldi a gyermeket egy hormonális szűrést végző gyermek endokrinológushoz.
  • A páciens nyomon követése TPM után endokrin rendellenesség észlelése nélkül - a pácienst továbbra is háziorvos követi nyomon olyan gyermekek és serdülők számára, akik legalább háromhavonta, a TPM után 18 hónapon keresztül figyelik a hipotalamusz-hipofízis rendellenességeinek klinikai megnyilvánulásait, a traumát követő második, harmadik, negyedik és ötödik évben.

a) a növekedés lelassítása vagy felgyorsítása,
b) a nemi fejlődés felgyorsítása vagy leállítása,
c) menstruációs rendellenességek,
d) túlzott fáradtság.

  • Beteg nyomon követése TPM után diagnosztizált endokrin rendellenességgel - a beteg továbbra is nyomon követi a gyermek endokrinológiai klinikát. Gyermek endokrinológus vizsgál

a) hipotalamusz - hipofízis tengely,
b) fT4, TSH,
c) korai kortizol, ill. adrenokortikotrop hormon (ACTH), IGF-1,
d) 18 évesnél fiatalabb betegeknél pubertás alatt LH, FSH, E2, TST is.

  • Ha speciális vizsgálatra van szükség, a gyermek endokrinológus további vizsgálatra küldi a beteget egy speciális endokrinológiai osztályra, ahol stimulációs teszteket végeznek a hipotalamusz-hipofízis tengelyének működésének ellenőrzésére.
  • A növekedési hormon szekréciójára vonatkozó stimulációs tesztek jelzésére az Art. Jelen szakmai irányelv IV.
  • A hormonális rendellenességek (szomatotrop, tirotrop, kortikotrop hormonhiány, insipidális cukorbetegség és korai pubertás) kezelését szigorúan egyénre kell szabni, figyelembe véve a beteg életkorát és a hiány súlyosságát.
  • A súlyos hormonális rendellenességben szenvedő TPM után szenvedő beteget 18 éves koráig egy speciális munkahelyen kezelik és figyelik, majd egy speciális endokrinológiai munkahelyre helyezik felnőttek számára.

Összegzésként csak a rejtett diagnózisokra szeretném felhívni a kollégák figyelmét, amelyekre néha nem gondolunk túlhajszolt munkánk során. Minden gyermek, aki ilyen fogyatékossággal küzd, hálás lesz azért, hogy életük nem a hormonhiba irányába mutat. A bevezetés sikere akár egyetlen diagnosztizált gyermek is.

Hivatkozások a rövidítések felsorolásával együtt, a szerkesztőségben kérésre.

PDF cikk • Kivonat • Scopus • PubMed • Google Tudós