elemeket
absztrakt
A nekrotizáló enterocolitist (NEC) a makrofágok behatolása jellemzi az érintett szövetekben. Mivel a bél makrofágjai a bél nyálkahártyájában lévő vér monociták toborzásából és in situ differenciálódásából származnak, feltételeztük, hogy a NEC során megnövekedett bél monocita toborzás csökkenti a vér monocita koncentrációját, és hogy a vér monocitáknak ez a csökkenése hasznos biomarker lehet a NEC számára.,
Dizájnt tanulni:
Kiértékeltük a NEC-vel kezelt, nagyon alacsony születési súlyú (VLBW) csecsemők orvosi dokumentációját, és összehasonlítottuk őket egy összehasonlítható csecsemő kontrollcsoporttal, akik etetési intoleranciával, de a NEC tüneteivel nem rendelkeznek. A klinikai jellemzőket és az abszolút monocitaszámot (AMC) rögzítettük. Az AMC értékek diagnosztikai pontosságát a vevő-kezelő jellemzők (ROC) segítségével teszteltük.
az eredmény:
69 esetet és 257 kontrollt hasonlítottunk össze (medián 27 hét, 26–29 tartomány mindkét csoportban). A NEC II stádiumában az AMC-k 1,7 x 109 l-1 (interkvartilis tartomány (IQR) 0,98–2,4) mediánról 0,8-ra (IQR 0,62–2,1) csökkentek; P9 1-1 (IQR 0, 1, 5, 3, 2) - 0,8 (IQR 0, 6, 1, 9); P 20% NEC-t jelzett 0,70 érzékenységgel (95% konfidencia intervallum (CI) 0,57–0,81) és specificitással 0,71 (95% CI 0,64–0,77).
következtetés:
A VLBW gyermekeknél a NEC új biomarkerként a vér monocita koncentrációjának csökkenését tapasztaltuk.
Szövettani szempontból a NEC-t a makrofágokban gazdag leukocita infiltrátumok jelenléte jellemzi, 10 amelyek ellentétesek az újszülöttek bélműködési zavarainak egyéb okaival, mint például a diszmotilitás, a szepszissel kapcsolatos ileus és az ischaemia-reperfúzió. Korábban kimutattuk, hogy a bél makrofágpopulációi normálisan fennmaradnak a keringő monociták folyamatos megszerzése és in situ differenciálása révén a lamina propriává. 14, 15 Mivel a koraszülöttek körében korlátozott a keringő monociták száma 16, és a csontvelőben vagy másutt nincsenek jelentős érett monociták, 17 feltételeztük, hogy a koraszülött csecsemőben a keringő monociták tömeges beáramlása a bélszövetbe a NEC során a monociták akut csökkenése a perifériás vérben, és segíthet megkülönböztetni a korai NEC-t az ételintolerancia egyéb okaitól. Ennek a hipotézisnek a megállapításához összehasonlítottuk a takarmány-intolerancia megjelenésekor a perifériás vérben kapott monociták (AMC) abszolút számát minden olyan betegnél, akit a központunkban megerősített NEC miatt kezeltek az elmúlt 10 évben, és összehasonlítottuk őket az összehasonlított etetéssel kontrollál. intolerancia a NEC-től eltérő okok miatt. Ezután megerősítettük eredményeinket egy másik központból származó NEC-vel rendelkező kis csoportban.
mód
Retrospektív elemzést végeztek nagyon alacsony születési súlyú (VLBW) csecsemőknél, akiknek az NEC-t diagnosztizálták az Illinoisi Egyetem Kórházában 2001 januárjától 2011 júniusáig, miután az Intézményi Felülvizsgálati Testület jóváhagyta. Olyan beágyazott eset-kontroll formátumot használtunk, ahol a NEC diagnosztizált gyermekeket (Bell II. Vagy III. Fázis) 4 és minden esetben 3-4 kontrollt azonosítottak a felvétel dátuma (± 3 hónap), terhességi kor (± 1 hét) alapján. ), a szállítási súly (± 200 g) és a takarmány-intolerancia jelenléte, de a szuggesztív klinikai tünetek (érzékenység, hasfal erythema vagy hasi tömeg) és radiológiai tünetek (pneumosis, fixált bélhurok, bélfal megvastagodása és/vagy portális vénás levegő) hiánya ) vagy hisztopatológiai bizonyíték (koagulációs nekrózis, pneumatosis, baktériumok elszaporodása és gyulladás). Az etetési intoleranciát a következő kritériumok2 jelenléteként határoztuk meg: hasi duzzanat, előtáplálási maradványok - a takarmánymennyiség 30% -a, hányás, hasmenés vagy véres széklet, ami radiológiai vizsgálathoz és az etetés ideiglenes leállításához vezetett. Az első postnatalis héten nagy veleszületett rendellenességekkel és spontán bélperforációkkal rendelkező csecsemőket kizártunk.
Feljegyeztük a demográfiai jellemzőket, beleértve a születési súlyt, a terhességi életkorot, a nemet, az etnikai származást (afroamerikai, kaukázusi, latin vagy egyéb) és az alkalmazás módját. Rögzítettünk klinikai információkat is, ideértve az Apgar-pontszámokat, a bizonyított vérkultúra szepszisét a takarmány-intolerancia megjelenése előtt, a középvonalat, a ductus arteriosust, az indometacin-terápiát, az intraventrikuláris vérzést és a NEC vagy a takarmány-intolerancia megjelenésének életkorát. A teljes vérképből (CBC) nyert adatok tartalmazzák a teszt dátumát, a fehérvérsejtszámot (WCC), az abszolút neutrofilszámot (ANC), az abszolút limfocita számot (ALC) és az AMC-t. Ezeket az adatokat a táplálkozási intolerancia megjelenésének időpontjától, az etetés intoleranciája megjelenése előtti utolsó rendelkezésre álló CBC-től és a következő három CBC-ből nyertük. Valamennyi CBC-t a kórház felhasználói felületének klinikai laboratóriumában hajtották végre Siemens-Bayer Advia 2120 automatizált hematológiai számlálókkal (Siemens Medical Solutions, Hoffman Estates, IL, USA).
Statisztikai analízis
A statisztikai elemzést a Sigma Stat 3.1.1 szoftver (Systat, Point Richmond, Kalifornia, USA) alkalmazásával végeztük. Az adatokat akkor minősítettük paraméteresnek, ha négy feltétel teljesült: (1) folyamatos skála; (2) ugyanaz a különbség az egymást követő adatpontok között; (3) a Shapiro-Wilk teszttel értékelt normalitás; és (4) a szórásegyenlőség, a Leven-teszt alapján. A klinikai jellemzőket Mann-Whitney U teszt segítségével hasonlítottuk össze, 19 míg a kockázati tényezők gyakoriságát a különböző csoportokban Fisher pontos tesztjével hasonlítottuk össze. 20 A takarmány-intolerancia kezdetén rögzített WCC, ANC, ALC és AMC értékeket normalizáltuk a takarmány-intolerancia megjelenése előtti utolsó rendelkezésre álló értékkel szemben. A soros vérképeket összehasonlítottuk Wilcoxon aláírt rangtesztjével 21 vagy Friedman által a rangkülönbségek újbóli elemzésével. A 22, 23 AMC adatokat Tukey - Koopman box-whisker grafikonokkal ábrázoltuk. Valamennyi statisztikai teszt kétoldalas volt, és szignifikánsnak tekintettük P-1-nél (IQR 0, 98–2, 4) 0, 8-as mediánig (IQR 0, 62–2, 1); P 109 sejtek -1 (IQR 0, 1, 5, 3, 2) mediánonként 0, 8 (IQR 0, 6 és 1, 9 között); P 
Az abszolút perifériás vér monocitaszám (AMC) hosszú távú változása a kontroll és nekrotizáló enterocolitis (NEC) csoportokban. A hörcsög dobozainak területein az AMC látható a vezérlőkben ( a ), b ) NEC II stádiumú és ( c ) a NEC III. szakaszával. Az adatokat összehasonlítottuk az ismételt mérések varianciájának elemzésével Dunnett tesztsorain, AMC-vel az intolerancia (FI) etetése előtt kontrollcsoportként. CBC, teljes vérkép.
Teljes méretű kép
Azt is megvizsgáltuk, hogy a takarmány-intolerancia megjelenésekor kapott AMC-értékek meg tudják-e különböztetni a NEC-t és az étel-intoleranciát más okoktól. Az újszülöttek újszülöttek vérszámának változékonyságának figyelembevétele érdekében 16 gyermek normalizálta az AMC-t a tünetek megjelenésekor az utoljára rendelkezésre álló preszimptomatikus AMC-ből, majd normalizált AMC-k segítségével kiszámította a ROC görbéket (2. ábra). A görbe alatti terület 0,76 (95% konfidencia intervallum (CI) 0,69–0,83; P
A redukált perifériás vér abszolút monocitáinak (AMC) diagnosztikai pontossága nekrotizáló enterocolitis (NEC) tesztjeként. A csecsemők AMC-arányának vevő- és kezelőjellemzői az intolerancia idején, illetve a takarmány-intolerancia kezdete előtti utolsó teljes vérképben az AMC-k azt mutatják, hogy az AMC> 20% -os csökkenése az esetek 76% -ában helyesen azonosította a NEC-t (ezt mutatja a görbe alatti terület). A 0,8-as határérték (amelyet az ábra szaggatott vonallal jelez) 70% -os érzékenységet és 70,6% -os specificitást adott.
Teljes méretű kép
A maximális diagnosztikai hatékonyságú határérték azonosításához kiszámítottunk (érzékenység + specifitás) minden normalizált AMC-re, és kiválasztottuk a normalizált AMC = 0,8 értéket, amely az értékek legnagyobb összegét adta (Youden J statisztika) 1, 4 (2. ábra) . Ennél a határértéknél az érzékenység 0,70 (95% CI 0,57–0,81), a specificitás 0,71 (95% CI 0,64–0,77), a pozitív prediktív érték 0,43 (95% CI 0,33–0,54) és negatív a prediktív érték 0,88 (95% CI 0,81–0,92). A 3. táblázat összefoglalja ennek a vizsgálatnak a klinikai hatékonyságát.
Asztal teljes méretben
A megállapítások validálása a betegek független csoportjában
Ebben a tanulmányban az a hipotézisünk, miszerint a NEC a csökkent monocyta-koncentrációval jár együtt, a NEC-ben végzett makrofágban gazdag infiltrátumok preklinikai megfigyeléseinken alapul. 10 Mivel a gyulladásos gasztrointesztinális elváltozások makrofágjai a vér monocitáiból származnak, 15 arra a következtetésre jutottunk, hogy a monociták NEC elváltozásokba történő gyors kiáramlása valószínűleg koraszülött csecsemőkben korlátozza a keringő monociták körét. Érdekes, hogy a vérben lévő monociták számának csökkenése valószínűleg a NEC egyedülálló jellemzője. Korlátozott növekedésű, koraszülött csecsemők monocitaszáma alacsony lehet, de ezeknek a csecsemőknek a többsége az összes leukocita vonal elnyomását és nem izolált monocytopeniát mutat.
Vizsgálatunk során a NEC csoport újszülöttjeinek a takarmány-intolerancia később jelentkezett a kontroll csoporthoz képest. A kontroll gyermekeknél magasabb volt a vérkultúra-pozitív szepszis és a középvonal, ami azt sugallja, hogy ezeknek a gyermekeknek a hasi tünetei a szepszissel kapcsolatos ileussal magyarázhatók, amely a NEC-nél korábbi posztnatális korban csúcsosodhat ki. 43, 44 Bár újszülöttkori fertőzésekben monocitózist figyeltek meg, a szepszis-intoleráns kontrollcsoportban a csecsemők monocitáinak számában nem találtunk szignifikáns különbséget más ismeretlen eredetű intoleranciával rendelkező kontrollokhoz képest. A NEC csoportban általában magasabb volt a szisztémás tünetek, a gyomor-bél vérzése és a mortalitás, ami magasabb betegségélességet jelzett, mint a kontrollok.
Vizsgálatunk fő korlátja a retrospektív tervezés, amely növeli az elfogultság kockázatát. A korlátozott mintaméret miatt eredményeinket további igazolásra van szükség nagyobb/multicentrikus kohorszokban és nagyobb NEC-ben szenvedő csecsemőknél. További vizsgálatokra van szükség az anya/újszülött kovariánsainak, amelyekről ismert, hogy összefüggenek a NEC-vel, például kóros magzati köldök Doppler-aláírások és chorioamnionitis, etetési eljárások, vérszegénység, transzfúziók és fertőzések. 46, 47, 48 Az AMC jelentősége a spontán bélperforációkban szintén bizonytalan. Bár a legtöbb neonatológus a spontán perforációkat és a NEC-ket különálló entitásnak tekinti, a két állapot klinikai folytonosságot vonhat maga után, és nehéz lehet megkülönböztetni egymástól a klinikai tünetek, a hisztopatológiai leletek és még a gyulladásos markerek alapján is. 49
következtetések
Megállapítottuk, hogy csökken az AMC, mint a NEC új biomarkere a VLBW gyermekeknél. A takarmány-intolerancia megjelenése előtti utolsó rendelkezésre álló AMC-hez képest a vér monocita-koncentrációjának akut csökkenése 76% -os pontossággal képes azonosítani a NEC-eket. Egy adott táplálkozási intoleranciában szenvedő gyermeknél az AMC csökkenése> 20% -kal 0,70-es érzékenységgel (95% CI 0,57-0,81) és 0,71-es specificitással (0,71 (95% CI 0,64-0,77)) mutatta a NEC-t. Ez a teszt magas negatív prediktív értéket kínál (88%), ami segíthet kizárni a NEC diagnózisát más okokból táplálkozási intoleranciában szenvedő gyermekeknél.