Prof. MVDr. Alexandra Trbolová, Ph.D.
MVDr. Agnieszka Balicka, MVDr. Mária Lapšanská,
Kassai Állatorvosi és Gyógyszerészeti Egyetem, Komenského 73,
Kisállat-klinika
Összegzés
A szaruhártya-fekélyek a kutyák, macskák és lovak egyik leggyakoribb szembetegsége. A másodlagos fertőzés és a proteáz aktivitása a szaruhártya stromájának keratolízisét okozza peptikus fekélybetegségben szenvedő betegeknél. A szaruhártya kollagén keresztkötése (CXL) a szaruhártya ultraibolya (UVA) fénnyel történő besugárzásának módszere a riboflavin (B 2 -vitamin) szemcseppek formájában történő alkalmazása után; A CXL terápiás hatása a szaruhártya-kötések és a keratolitikus fekélyek stabilizálásában rejlik.
Öt kutyát, két macskát és egy lovat vontunk be a vizsgálatba, különböző mértékű szaruhártya károsodással és keratomalizációval. Egyik betegnél sem figyeltünk meg negatív hatást a CXL, UVA sugárzásnak a riboflavinnal együtt a mélyebb intraokuláris rétegekre/főleg a retinára. A CXL technikailag egyszerű és biztonságos módszerként alkalmazható a szaruhártya-fekélyek kezelésében, különösen hajlamos a keratolysisre.
Összegzés
A szaruhártya-fekélyek a kutyák, macskák és lovak egyik leggyakoribb szembetegsége. A szaruhártya-stroma megolvadását okozó másodlagos fertőzés és proteáz-aktivitás mindig gondot jelent a szaruhártya-fekélyben szenvedő betegeknél. A szaruhártya kollagén keresztkötése (CXL), amelyet a szaruhártya sztrómájának ultraibolya fénnyel (UVA) történő megvilágítása indukál a riboflavin (B2-vitamin) szemcseppek telepítése után, keresztkötéseket hoz létre, amelyek stabilizálják az olvadó szaruhártyákat.
Öt kutyát, két macskát és egy lovat különféle fokú szaruhártya-károsodással és keratomalaciával vontunk be vizsgálatunkba. A mély intraokuláris struktúrák/retina utánkövetése során nem figyeltünk meg önmagában riboflavin- vagy UVA-besugárzásnak tulajdonított káros hatásokat. A CXL biztonságos alternatív terápiát jelenthet a szaruhártya-fekély kezelésében, szintén keratolitikus hajlamú.
kulcsszavak
szaruhártya, keresztkötés, riboflavin, keratomalizáció, szaruhártya fekélyek, kutya, macska, ló
Kulcsszavak
szaruhártya, szaruhártya keresztkötése, riboflavin, keratomalacia, szaruhártya-fekély, kutya, macska, ló
A keresztkötéses (CXL) módszert kifejlesztették a szaruhártya primer és szekunder ektatikus betegségeinek kezelésére, ideértve a keratoconust, a pelucidalis marginális degenerációt és az iatrogén keratoectasiát. Mindezeket a betegségeket a szaruhártya károsodott biomechanikai stabilitása jellemzi 1. 2003 és 2005 között ezt a módszert kezdték alkalmazni az emberi gyógyászatban bullous keratopathiában, a Fuchs szaruhártya dystrophiájának korai stádiumában, valamint fertőző és nem fertőző cornea fekélyek kezelésében.
A szaruhártya keratolitikus fekélyeit az endogén és exogén kollagenolitikus mátrix metalloproteináz enzimek (MMP) felszabadulása, valamint ezen proteolitikus enzimek és inhibitorok közötti egyensúlyhiány okozza, amelyek a szaruhártya és a pre-cornealis könnyfilm részei. 3.4 Bár a keratolitikus fekélyek leggyakrabban fertőző eredetűek, a fertőző ágens kimutatása nem mindig lehetséges. A fertőző keratolitikus fekélyek súlyos problémát jelentenek az emberekben, különösen a fejlődő országokban. Az állatgyógyászatban a fertőző keratolitikus keratitis sokkal gyakoribb, bizonyos fajták hajlamával. 5.
A fertőző keratolitikus fekélyek jellemzőek a másodlagos bakteriális vagy gombás fertőzésekre. A másodlagos fertőzéseket elsősorban a sérült és sérült szaruhártya okozta problémák okozzák, különösen annak anatómiai akadályai és fiziológiai védelmi funkciói, csökkent szaruhártya-érzékenység, kvantitatív és minőségi precornealis könnyfólia hiány, expozíciós keratitis, trauma és rendellenességek. Etiopatogenetikai tényezők, valamint lokális gyógyszerek és általános autoimmun betegségek alkalmazása nem fertőző keratolitikus fekélyek kialakulását idézheti elő, amelyekben a gyógyulási folyamat egyensúlyát a gyulladásos sejtek kollagenolitikus szerek termelődése zavarja.
A keratolitikus fekélyek előrehaladásának megállításához intenzív antibiotikum topikális terápia és anticollagenase készítmények alkalmazása javasolt. A helyi terápia eredményei változóak; ezek nem csak a szaruhártya károsodásának mértékétől függenek, hanem a tulajdonos együttműködési hajlandóságától és a gyógyszer beadásának képességétől is. A keratolitikus szaruhártya-fekélyek esetén az esetek jelentős része a szemgolyó progresszív fekélyesedéséhez vagy akár perforációjához vezet, amely bonyolultabb mikrosebészeti beavatkozást vagy a szem enukleációját igényli. Egyes tulajdonosok még a beteg eutanáziáját is kérik ilyen bonyolult szaruhártya-fekélyek esetén.
A CXL egy fotodinamikai terápia, amelynek során a szaruhártya stroma felső részének területén a kollagén rostok között erős kémiai kötések jönnek létre, amely lehetővé teszi a szaruhártya megerősödését és biomechanikai és biokémiai stabilitásának helyreállítását. A szaruhártya kollagén keresztkötésének technikája a riboflavin és az UV-A fény felhasználásával egy új terápia, amelyet 1999 óta alkalmaznak az emberi orvoslásban. A riboflavin (B2-vitamin) fotoszenzibilizátorként működik, ha 370 nm-es és 3 mW intenzitású UV-A fénynek van kitéve./cm2. Ennek a terápiának a fő pozitívuma a szaruhártya kollagénrostjainak stabilizálása és megerősítése fotopolimerizáció alapján, amely biokémiai elvek alapján növeli a szaruhártya stabilitását. Többek között a CXL terápiával kiváltott szabad gyökök közvetlenül elpusztítják a mikroorganizmusokat, ami a besugárzott területen lévő sejtek apoptózisához vezet. 6,7,8,9
Az elmúlt kilenc évben számos tanulmány és tanulmány jelent meg az emberi szemészet területén a CXL-terápia adjuváns terápiaként történő alkalmazásáról keratolitikus fekélyekben, amelyekben a klasszikus antimikrobiális topikális terápia kudarcot vallott.
Ebben a kísérleti tanulmányban leírjuk a CXL alkalmazását kutyák, macskák és lovak nem fertőző és fertőző fekélyeinek kezelésében.
Anyag, módszertan és eredmények
Az állatok
Öt kutya, két macska és egy ló egyoldalúan progresszív fekélyes betegséggel került bevonásra. Az első vizsgálat során az összes állatot ugyanaz a szemész értékelte standard szemészeti protokoll szerint. Számú táblázatban. Az 1. ábra összefoglalja az állatok klinikai és szemészeti jellemzőit. A 2. táblázat összefoglalja a gyógyszeres terápiát a páciens munkahelyünkre történő elküldése, a munkahelyünkre érkezés, a CXL-terápia alkalmazása és a CXL-terápia után.
1. táblázat: Klinikai és szemészeti jellemzők a CXL terápia előtt és után
A bakteriológiai eredmény
vizsgálatok
Az elváltozás mérete a CXL előtt -
Az érintett szaruhártya% -a
A fekély maximális mélysége a CXL előtt
(%)
A terápia időtartama a feladás előtt
beteg/nap
Stroma stabilizáció CXL/nap után
A hám teljes gyógyulása napokban
A használt rövidítések magyarázata: JRT - jack russel terrier, KS - cocker spániel, FB - francia bulldog, X - keresztezett, EKS - európai rövidszőrű, ST - szlovák melegvérű, BV - bakteriológiai vizsgálat
Táblázat 2: A gyógyszeres terápia összefoglalása a munkahelyünkre történő elküldés előtt, a munkahelyünkre érkezés, a CXL terápia alkalmazása után és a CXL terápia után.
Terápia, mielőtt elküldené
hivatkozott munkahely
Terápia érkezéskor a hivatkozott
munkahely
Tropikamid 0,5% 3xD, Meloxicam *
Levofloxacin 4xD, szérum 4xD,
Doxiciklin °
Tobramicin 6xD, Meloxicam *
Tobramicin 4xD, Meloxicam * szérum
4xD, doxiciklin °
Levofloxacin 6xD; Tropikamid 0,5%
3xD, Meloxicam *
Levofloxacin 4xD, szérum 4xD,
Doxiciklin °
Tropikamid 0,5% 3xD, Meloxicam *,
szérum 4xD
Levofloxacin 4xD, szérum 4xD
Tropikamid 0,5% 3xD 3 nap, Doxycycline °
Tobramicin 6xD, tropikamid 0,5%
3xD, Meloxicam *
Tobramicin 4xD, Meloxicam * Doxycyclin
°
Tropikamid 0,5% 3xD, Meloxicam *,
szérum 4xD
Levofloxacin 4xD, szérum 4xD,
Doxiciklin °
L - lizin 500 mg 2xD
Tropikamid 0,5% 3xD, Meloxicam *,
szérum 4xD
Levofloxacin 4xD, szérum 4xD,
Doxiciklin °
L - lizin 500 mg 2xD
Tropikamid 0,5% 3xD, FM
Levofloxacin 4xD, szérum 4xD, tropikamid
0,5% 3xD, FM
A használt rövidítések magyarázata: JRT - jack russel terrier, KS - cocker spániel, FB - francia bulldog, X - keresztezett, EKS - európai rövidszőrű, ST - szlovák melegvérű, BV - bakteriológiai vizsgálat; D - naponta, FM - flunixin meglumin az 1. dózisban 1,1 mg/kg, majd 2,2 mg/kg
* Meloxicam - napi első alkalommal 0,1 mg/kg dózisban írták fel az első napon, majd 0,05 mg/kg a következő napokon szükség szerint
° Doxiciklin - 10 mg/kg dózisban 10 napig
3. kutya, A francia bulldogot, 6 éves férfit, hosszú távú (21 napos) jobb szemhibával (21 nap) küldték a munkahelyünkre, és csak minimálisan reagált a helyi tobramicin terápiára. A mérsékelten intenzív blepharospasmusban szenvedő szem túlzott könnyfolyást mutatott, a kötőhártya hiperémiás volt, a szaruhártya hátsó részén I-es fokozatú pannusszal való vaszkularizáció volt jelen, a szaruhártya fluoreszcein-hiányos pozitív volt a felület 40% -ában, a hiba mélysége pedig 30% -ig a szaruhártya vastagsága. A hiba oka több zavaró tényező volt, amelyeket CXL-ben (4. ábra) szaruhártya-vizsgálatban krioterápiával és epiláló csipesszel távolítottunk el. A helyi terápiát antibiotikumokra cserélték levofloxacin hatóanyaggal, amelyet 24 órán át cikloplegikus (0,5% tropicamid), 3 napig CXL szérum követett. Összesen meloxicamot és doxiciklint adtunk 10 napig. A stroma a CXL terápia után a 2. napon stabilizálódott, és 25 nap után észleltük a szaruhártya teljes gyógyulását.
4. kutya, Egy francia bulldogot, egy kétéves szukát, akinek a bal szemében nagy a szaruhártya károsodása, öt napos terápia után, romló klinikai képpel, munkahelyünkre küldték. Az eredeti terápia csak lokális volt - cseppek alkalmazása ciprofloxacin és dexametazon hatóanyagokkal. A sérült bal szem erősen fájdalmas volt, intenzív blepharospasmus, túlzott könnyfolyás volt; a kötőhártyák hiperémiásak, ödémásak voltak, a szaruhártya diffúzan ödémás volt ++, keratomalizáció volt jelen, mély vaszkularizáció volt jelen a teljes végtagszél körül (5. ábra). A hiba a szaruhártya felületének 50% -át érinti, és a hiba mélysége a szaruhártya vastagságának/a szaruhártya sztrómájának mélyrétegének feléig terjed. A szem elülső kamrája csak minimálisan volt azonosítható a szaruhártyaödéma miatt. A beteget sürgősségi körülmények között azonnal megoperálták. A szaruhártya nekrotikus rétegeinek eltávolítását követően a CXL terápiás módszert hajtottuk végre. Helyi terápia a 2. sz. Az 1-et lovofloxacinra, tropikamidra és szérumra változtattuk. Összességében a beteg 10 napig nem szteroid gyulladáscsökkentőket (5 nap) és doxiciklint (lásd 1. táblázat) kapott.
5. kutya, ötéves keresztezett szukát, akit a terápia megkezdése után három nappal a küldő állatorvos küldött munkahelyünkre a bal szem szaruhártya-állapotának szakértői értékelésére. A kiindulási hely kezdeti terápiája a dexametazon és a bacitracin neomicin hatóanyagú szemcsepp volt. A páciensnek enyhe blepharospasmusa volt, a bal szemből mucinos váladék. A kötőhártya közepesen hiperémiás volt. A fluoreszcein teszt pozitív volt a szaruhártya felületének 25% -án. A hiba a hám teljes vastagságát érintette. A helyi terápiát tobramicin és tropicamid hatóanyagokkal rendelkező cseppekre cserélték, a CXL terápia után a beteg összesen nem szteroid gyulladáscsökkentőt kapott - 3 napig meloxicamot és 10 napig doxycyclint. A Tropicam-ot 3 nappal az eljárás után alkalmaztuk. A sztróma a szaruhártya CXL-kezelése után már 24 órával stabilizálódott, és a szaruhártya teljes gyógyulása fluoreszcein-negatív teszttel volt a műtét utáni hatodik napon.
2. macska, 2 éves hímivarú szfinx fajtát küldtek a munkahelyünkre a jobb szem keratoconjunctivitis diagnózisával. A beteget 26 napig kezelték a küldő munkahelyen, a csepp tobramicint hatóanyaggal helyileg a szemre helyezték. A szemészeti vizsgálat során a jobb szem enyhe blepharospasmussal, hemorrhagiás - mucosus váladékozással, a kötőhártya intenzíven hiperémiás volt chomosisban. A szaruhártya felszíni vaszkularizációval, ödéma + volt, a szaruhártya felületének körülbelül 80% -át érintette a keratolitikus fekély, a szaruhártya mélységének 50% -áig. Az elülső uveitis is jelen volt. A bengáli vörös teszt pozitív volt. A beteget ugyanazon a napon műtéti úton CXL-lel kezelték, mivel a keratolysis mértéke kritikus volt az esetleges további intraokuláris szövődmények szempontjából. A betegnek lokális szemcseppet kapott levofloxacin hatóanyaggal, majd 0,5% tropikamidot és szérumot. Összességében a meloxicamot és a doxiciklint egyszer adták be 10 napig. A bengáli vörös teszt pozitivitása miatt az L - lizint 3 hónapig szupportív terápiában adtuk be standard dózisban (lásd 2. táblázat). A stroma 5 nap múlva stabilizálódott a páciensben, és 35 nap múlva teljes gyógyulást mutatott.
Egy ló, Egy 10 éves herélt, a szlovák melegvérű fajtát a jobb szem nem gyógyuló szaruhártya-hibájával küldtek a klinikára. A vizsgálat során jelentős blerafospasmust, túlzott könnyfolyást, hiperémiát és kötőhártya duzzanatot regisztráltunk. A szaruhártya diffúz ödémás volt, felszíni vaszkularizációval. A szaruhártya felületi hibája elérte a szaruhártya vastagságának 25% -át, kiterjedése a szaruhártya felületének 80% -án volt. Kezdetben keratolláció és elülső uveitis is jelen volt (8. ábra). A jelentést megelőzően a beteget helyileg neomicin/bacitracin hatóanyagú szemészeti kenőccsel kezelték. A fekélyterápia CXL módszerét a lóban végeztük (9. ábra). A helyi terápiát a levofloxacin, a 0,5% -os tropikamid és a szérum subkonjunktivális elvezetésén keresztül alkalmazták. Összességében a flunixin meglumint standard dózisban adtuk be (lásd a 2. táblázatot). a stroma tíz napon belül stabilizálódott, és a teljes gyógyulás a 39. napon történt.
CXL terápia
Valamennyi eljárást szokásos általános érzéstelenítésben hajtották végre, kivéve a ló betegét, akinél egy állaton helyi és felületes érzéstelenítéssel és szedációval végeztük az eljárást. A szaruhártya helyi érzéstelenítőjének felvitele után a szaruhártya elválasztott hámját vagy nekrotikus részeit steril vattacsomóval gondosan eltávolítottuk. A szempillákat ezután egy nyitóval rögzítették, a ló szempilláit pedig az asszisztens ujjaival. Ezután a szaruhártyára 3 percenként 30 percig izofazin riboflavin oldatot adunk. A szaruhártyát 30 percig UVA-fénnyel besugároztuk 365 nm hullámhosszon, 3 mW/cm 2 sugárzással (XL Pen keresztkötés, Dioptrix, Franciaország). A besugárzott szaruhártya területe a szaruhártya sérült részének átmérőjétől függ. A besugárzás során el kellett kerülni a limbus területét annak károsodásának elkerülése érdekében (a limbal régióban ős szaruhártya sejtek képződnek). 30 percen belül. szaruhártya besugárzást alkalmaztunk 3 percenként. a riboflavin 0,1% -os izoosmoláris oldata. Az UV fény a készülék szaruhártyájára koncentrálódott, így a sugárforrás és maga a szaruhártya közötti távolság 5 cm volt (ez a távolság a készülék fején állítható).
Vita
A CXL módszert eredetileg emberek progresszív keratoconusának kezelésére fejlesztették ki. A CXL szaruhártya terápiának számos előnye van, és az állatgyógyászatban a fertőzött keratolitikus szaruhártya fekélyek kiegészítő terápiájaként alkalmazható. 10.13
Az általunk bemutatott összes betegnél megfigyeltük a sérült szaruhártyaszövet gyógyulásának gyors előrehaladását a CXL terápia után. A keratolitikus fekélyek progresszióját az 1., 2. és 4., az 1. és 2. számú macskáknál a CXL terápiát követő 5 napon belül leállították, és a teljes stroma stabilizáció nyolc napon belül bekövetkezett. Emiatt a CXL módszer javallt keratolitikus fekélyek kezelésére az állatgyógyászatban. Ez a módszer jelentősen stabilizálja a kollagenázt és az anticollagenase-szereket, amelyek végül megelőzésként szolgálnak a szaruhártya ellenőrizetlen keratolysisének előrehaladásában.
Esetünkben a CXL terápia nem tekinthető a fertőzött keratolitikus fekélyek egyedüli terápiájának, mert a vizsgálatunkba bevont betegeknél antikollagenolitikus lokális terápia is bekerült a terápiába, szorosan és CXL terápia céljából. 11.
Betegeinknél a szaruhártya teljes átlagos gyógyulási ideje hét napig terjedt, a 2. számú kutyánál, ahol a szaruhártya károsodása csak a felszín 20% -ában volt, csak minimális keratolysis tünetei voltak, és nem befolyásolták a a szaruhártya mélyebb rétege. A leghosszabb gyógyító szaruhártya a macskában. 1 (44 nap), amelyben a szaruhártya állapotát nemcsak a szaruhártya nagy hibája, hanem a szaruhártya herpeszvírus betegsége és különösen a beteg problémás kezelése is bonyolította.
A vizsgálatba bevont francia bulldogban, a 3. számú kutyában a szaruhártyán lévő nagy fekély mellett a célpontok növekedésével is probléma volt, ami a szaruhártya elsődleges irritációját okozta. Általánosságban elmondható, hogy a brachycephalicus fajtáknál sokkal nagyobb a szaruhártya-megbetegedések előfordulása, mint másoknál. Ezt az állapotot nemcsak a szemgolyók enyhén exoftalmás/fiziológiai helyzete, hanem a szemrés túlzott hossza (euryblepharoma), és egyes egyéneknél a szemrés hiányos lezárása is okozza.
A szaruhártya-fekélyek kezelése lovaknál gyakran intenzív terápiát igényel, amely több héttől több hónapig tart, sokszor műtéti beavatkozással (kötőhártya-graft, tarsoraphia stb.) Andrew és munkatársai szerint. A komplikált fekélyek kezelésének átlagos időtartama lovaknál 50 napok. 12 Ezeket a szaruhártya-kötőhártya-graft transzpozícióval végzett egyéb szaruhártya-műtéti eljárásokat vagy egyéb mikrosebészeti eljárásokat kizárólag elesett betegen hajtják végre. Egy lovas betegünknél a CXL módszert álló szedációban hajtottuk végre, a szemet felületesen altattuk, és a pislogás megakadályozására auroclopalpebralis idegtömböt alkalmaztunk. A szaruhártya teljes gyógyulása a CXL terápia után a 39. napon történt.
Következtetés
A szaruhártya-fekély terápiájának CXL módszerét öt kutyán, két macskán és egy lovon hajtották végre. Valamennyi hozzánk utalt beteg teljes szemészeti vizsgálaton esett át, beleértve a bakteriológiai vizsgálatot is. A bakteriológiai vizsgálat negatív eredményét természetesnek tartjuk, mivel minden hozzánk utalt beteget széles spektrumú szemcseppekkel vagy kenőcsökkel gyógyítottak. Az elváltozás nagysága a szaruhártya felületének 20–95% -a, a mélység pedig a szaruhártya vastagságának 20–50% -a volt. Egy beteg kivételével - az 5. számú kutya kivételével - mindegyiknél különböző mértékű szaruhártya keratomalizációt figyeltünk meg. A szaruhártya stroma átlagos stabilizálódási ideje 4 napon belül következett be, és a szaruhártya átlagos gyógyulási ideje 27 nap volt.
A szaruhártya gyógyulásának fenti klinikai eredményei alapján a CXL terápiát különösen alkalmasnak tartjuk kutyák, macskák és lovak keratolitikus fekélyére; ezen adatok kiegészítéséhez azonban további vizsgálatokra van szükség.