Meghatározás: Az akut hasnyálmirigy-gyulladás hirtelen hasi esemény, akut állapot, amelyet súlyos epigasztrikus fájdalom kísér, változó sugárzással, a hasnyálmirigy-enzimek megnövekedett vér- és vizeletszintjével, megnövekedett leukocitaszámmal vagy sokkkal. 2 formát ismerünk: 1. ödémás forma - gyulladásos intersticiális ödéma, nekrózis nélkül, reverzibilis 2. Vérzéses-nekrotikus - a hasnyálmirigy-szövet legsúlyosabb formája, önemésztése, Balzer-nekrózis a mesenterialis zsírba történő lipázszivárgás következtében következik be. későbbi kalciumszappanok képződése, meszesedés. Komplikációk fordulhatnak elő: hasnyálmirigy-tályog vagy álciszta.
Patogenezis: Az emésztőenzimek idő előtti intrapancreatikus aktiválása és autolitikus hatása. Ezt a folyamatot a nyombéltartalom vagy az epének a hasnyálmirigy-csatornába történő visszafolyása és a váladékok egyidejű felhalmozódása okozza. A foszfolipáz A epesavak jelenlétében hasítja a lecitint és a cefalint erősen citotoxikus termékekké, amelyek vérzést és nekrózist okoznak. A lipáz a zsírszövet súlyos nekrózisát okozza. A felszabadult zsírsavak kalciumot vesznek fel és kalciumszappanokat képeznek. A meszesedés a hasnyálmirigy körül is előfordul. A proteolitikus enzimek megzavarják a kapillárisokat és az ereket, és helyi koagulációs rendellenességeket, intra- és peripancreaticus ödémát, vérzést és trombózist okoznak. Az önemésztés termékeit a vér elmossa és károsíthatja a távolabbi szerveket: a tüdőt, a vesét. A hasnyálmirigyben képződő kalinokreinogén aktiválódik a kallikreinné, és kininek (bradikinin, kalidin) szabadulnak fel, amelyek a fájdalomküszöb csökkentése mellett értágulatot és fokozott érpermeabilitást okoznak. Nagyon súlyos esetekben hasnyálmirigy-sokk alakulhat ki, amelynek fő oka a hipovolémia (folyadékvesztés - ödéma, hányás, paralitikus ileus, intra- és peripancreaticus vérzés + kininek hatása)
Diagnosztika: 1. Fájdalom A fő tünet az epigastrium, néha a jobb vagy a bal hypogastrium fájdalma, máshol ritkán. Hátulra lőhet, sok beteg leírja az ún. derékfájdalom. A hasfal feszülése is jellemző. Előzmények - amikor elkezdődött, okozó tényező, időtartam, megkönnyebbülés, epekő 2. Hányinger és hányás 3. Meteorizmus, paralitikus ileus, ascites 4. Láz 5. Hipotenzió, tachycardia, sokk jelei 6. Pleurális effúzió, sárgaság, a vörösség arc. 7. ritka Cullen-jel (kékes foltok periumbilicalis) és Gray-Turner-jel (foltok inguines) - ezek prognosztikailag kedvezőtlen jelek
Laboratóriumi diagnosztika: Amiláz - a teljes amiláziának nincs diagnosztikai értéke, főleg a nyálmirigyek (S izoenzim) alkotják. Így meghatározzuk a P izoenzimet és kölcsönös arányukat. Hasnyálmirigy lipáz és elasztáz - ritkább vizsgálat, a koncentráció növekedése később következik be. Ásványi anyagok vizsgálata - K, Ca nekrotizáló formákban - CRP, LDH, PMN-elasztáz, foszfolipáz A. A ductus choledochus elzáródásában - GMT, ALP és közvetlen Bi Egyéb változások - hiperglikémia, hipokalcémia, leukocitózis, a karbamid és a kreatin növekedése, Hb, véralvadási faktorok (vérlemezkeszám, V, VIII faktor, fibrinogén és antithrombin), vérgázelemzés (metabolikus acidózis)
Képalkotó módszerek: 1. Endo/szonográfia - ödéma, homályos határ, folyadékgyülem, nekrózis, tályogok, kövek. 2. A has + mellkas natív röntgenfelszíne - meszesedés vagy effúzió 3. CT 4. ERCP - terápia is 5. Szúrás vékony tűvel CT irányítás alatt - másodlagos fertőzés bizonyítékai
Diff. Dg.: Meg kell különböztetni a hirtelen egyéb hasi eseményeket: vese kólika, epe kólika, fekély perforáció, vastagbél perforáció, mechanikus ileus, akut vakbélgyulladás, mesenterialis infarctus, méhen kívüli terhesség és más, hasonló képű állapotok: krónikus pancreatitis akut súlyosbodása, tüdőembólia, hasi aorta aneurysma boncolása.
Bonyodalmak:
1. Tályogok és álciszták - a tünetek újbóli súlyosbodása, fájdalom, az enzimek növekedése, a hőmérséklet
2. Akut veseelégtelenség
3. Légzési elégtelenség
4. Bakteriális fertőzés nekrózisa
5. Keringési elégtelenség, sokk
A. A páciens klinikai állapotának figyelése - keringési paraméterek, folyadékbevitel és -mennyiség, elektrolitok, laboratóriumi paraméterek, kontroll sono, röntgen
B. A táplálékbevitel vagy a gyomortartalom kivonásának tilalma
C. Parenterális folyadék és elektrolit pótlás
D. Fájdalomcsillapítás - enyhe fájdalom pl. Prokain 0,5% erős fájdalom pl. 50 mg petidin iv., Egyéb morfin-származékok ellenjavallt (Vater papilla görcsöt okoz) E. A stressz fekélyének megelőzése - pl. H2-blokkoló F. ATB - csak nekrotizáló vagy biliáris formában G. A szövődmények kezelése
2. Minimálisan invazív Choledocholithiasis: endoszkópos papillotomia, kőkivonás - ERCP Pseudocysták: transzpapilláris elvezetés vagy endoszkópos transzgastricus elvezetés
3. Sebészeti - nekrektómia, átmosás javallatok: konzervatív kezelés sikertelensége, különösen hasnyálmirigy-nekrózisos fertőzés esetén, NBP jelei, szepszis, multiorganikus elégtelenség, .
Előrejelzés: - a nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás és szövődményeinek korai felismerésétől és megfelelő terápiájától függ -halálosság a betegség súlyosságától függ -a leggyakoribb halálok a nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás szeptikus szövődményei
Profilaxis: - a lehetséges okok megszüntetése: epevezeték helyreállítása, alkoholelvonás, hiperlipidémia, hiperparatiroidizmus kezelése, a hasnyálmirigyet károsító gyógyszerek kizárása
Hivatkozások: Pavel Klener et al., Belgyógyászat, Galén 2001 Gerd Herold, Belgyógyászat, 2000 Grosser, Hombach, Sieberth, Hirtelen állapotok a belgyógyászatban, Awareness 1996 Dolgoztak: Júlia Jedináková, Katarína Možuchová, Jesseniova LF UK Martin