MARTIN STUDENIAN, MARIA HULNKOVA, JANA PAVLNKOVA

Kassa, Szlovák Köztársaság

STUDENIAN M, HULNKOVA M, PAVLNKOVA J. Antifoszfolipid szindróma a súlyos kardiovaszkuláris szövődmények hátterében a kardiológiai osztályon kórházba került betegeknél. Cardiol 2004; 13 (6): 359–364

súlyos

Célja: Az antifoszfolipid szindróma viszonylag gyakori szerzett trombofil állapot, amelyet a kardiológiai gyakorlatban jelentősen alul diagnosztizálnak. A munka célja annak a hipotézisnek az ellenőrzése volt, hogy egy klinikailag kiválasztott betegcsoport célzott vizsgálatában az antifoszfolipid szindróma nem ritka betegség.

Dosszié és módszertan: A 10 hónapos követési periódusban 14 betegnél fejeztük ki antifoszfolipid szindróma klinikai gyanúját. Mindegyiknél elvégeztünk egy átfogó hematológiai vizsgálatot, és kilenc betegnél igazolták az antifoszfolipid szindrómát. Ezek akut miokardiális infarktusban, trombózisban/tromboembóliában szenvedő betegek voltak. pulmonalis, illetve trombózissal in. alsóbbrendű kávé. Ebben a munkában részletesebben elemezünk két megerősített antifoszfolipid szindrómás esetet: az egyik beteg kedvező, a másik végzetes klinikai lefolyású.

Eredmények és következtetés: A megerősített antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegek átlagéletkora 52,7 ± 9 év volt, hét nő és két férfi. Tapasztalataink megerősítették azt a hipotézist, miszerint célirányosan kell gondolkodni erről a szindrómáról. Ez a trombofil állapot bekapcsolódhat a súlyos kardiovaszkuláris szövődményekbe, vagy egyedüli oka lehet ezeknek. Korai felismerése és megfelelő kezelése megakadályozhatja a kardiovaszkuláris szövődmények megismétlődését. Az antifoszfolipid szindróma diagnosztizálásához szoros együttműködésre van szükség egy minőségi laboratóriumi háttérrel rendelkező hematológussal.

Kulcsszavak: antifoszfolipid szindróma - akut miokardiális infarktus - tüdő trombózis - tüdőembólia - trombofília

STUDENCAN M, HULIKOVA M, PAVLIKOVA J. Antifoszfolipid szindróma a súlyos kardiovaszkuláris szövődmények hátterében a kardiológiai osztályon kórházba került betegeknél. Cardiol 2004; 13 (6): 359–364

Név: Az antifoszfolipid szindróma meglehetősen gyakori szerzett trombofil állapot, amelyet a kardiológiai gyakorlatban jelentősen alul diagnosztizálnak. A munka célja annak igazolása volt, hogy az antifoszfolipid szindróma nem ritka betegség egy klinikailag kiválasztott betegcsoport célzott vizsgálata során.

Betegek és módszerek: A 10 hónapos időszakban 14 beteget gyanítottak antifoszfolipid szindrómára. Mindegyikük komplex hematológiai vizsgálaton esett át, és 9-en megerősítették az antifoszfolipid szindrómát. Akut miokardiális infarktusban, trombózisban/tromboembóliában szenvedő betegek voltak a. pulmonalis (pulmonalis trombózis) vagy thrombosis venae cavae inferioris. Két megerősített antifoszfolipid szindrómás esetjelentést elemeznek részletesen: az egyik beteg klinikai lefolyása kedvező, a másik halálos.

Eredmények és következtetés: A megerősített antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegek átlagéletkora 52,7 ± 9 év volt, ebből 7 nő és 2 férfi. Tapasztalataink megerősítették a célzott vizsgálat hipotézisét. Ez a trombofil állapot súlyos kardiovaszkuláris szövődmények oka lehet. A korai felismerés és a megfelelő kezelés megakadályozhatja a kardiovaszkuláris szövődmények visszaesését. Az antifoszfolipid szindróma diagnosztikája szoros együttműködést igényel magas színvonalú laboratóriumi háttérrel rendelkező hematológussal.

Kulcsszavak: Antifoszfolipid szindróma - Akut miokardiális infarktus - Tüdő trombózis - Tüdőembóliák - Thrombophilia

A trombofília egyszerűen meghatározható a trombózis és a tromboembólia kialakulására való hajlamként. A trombofil állapotok lehetnek veleszületettek vagy szerzettek, de részletesebb elemzésük meghaladja a cikk kereteit. A gyakoribb szerzett trombofil állapotok közé tartozik az antifoszfolipid szindróma (APS) (1).

Az APS-t a vénás vagy artériás trombózis, a trombocitopénia és/vagy a nőknél visszatérő vetélések határozzák meg, antifoszfolipid antitestek (APLA), leggyakrabban anti-kardiolipin antitestek (LA) vagy ACLA antitestek (ALA) (ACLA) (ALA) bizonyítékaival együtt. ). A trombózis kockázata ACLA jelenlétében ötször nagyobb, mint LA antitestek jelenlétében (3).

Gyakorlati szempontból a megnyilvánulás helye szerinti felosztás trombembóliákra az artériás áramlatban és tromboembóliákra a vénás áramlatban megfelelő. A trombus lokalizációját az APS I - VI típusokba történő besorolása is figyelembe veszi (Asztal 1). Általánosságban elmondható, hogy az érelmeszesedés a thromboemboliás szövődmények leggyakoribb oka az artériás rendszerben, és a kapcsolat a hemokoagulációs rendellenességekkel viszonylag kevésbé szoros. A vénás trombózisban a hemokoagulációs rendszer eltérései játszanak legfontosabb szerepet (4). Ez az általános tapasztalat oda vezethetett, hogy a kardiológiában, ahol az artériás rendszer szövődményei, különösen a szívkoszorúér-betegség dominálnak, a klinikai gyakorlatban nagyon kevés az atherosclerotikus etiologosophiosis etiophiosidia. Az artériás elzáródás oka azonban sokkal több lehet, és átfogó áttekintésüket adják a 2. táblázatban.

Saját klinikai gyakorlatunkban súlyos kardiológiai szövődményekkel (akut miokardiális infarktus, tüdő trombózis/tromboembólia) találkozunk még olyan betegeknél is, ahol nincs ok a kockázati profilra, az életkorra és a kórelőzményre gondolni. Bizonyos esetekben negatív koronarográfiai megállapítást is dokumentáltak. Ilyen betegeknél logikusan a hemokoagulációs paraméterekre összpontosítottuk a figyelmünket.

Munkánk célja annak a hipotézisnek a vizsgálata volt, hogy az APS nem ritka betegség egy klinikailag kiválasztott betegcsoport célzott vizsgálatakor. Ebben a munkában nem próbáljuk pontosan meghatározni az APS gyakoriságát szívbetegeknél. Két páciens esettanulmányát mutatjuk be szemléltető példaként a betegség kedvező és kedvezőtlen lefolyásával.

Dosszié és módszertan

Esetleírás 1

Anamnézis. 38 éves beteg, 18 éves kórtörténetében visszatérő phlebothrombosis és visszatérő tüdőembólia, hosszú ideig pelentanizált. Dokumentált foramen ovale patens.

A szívkoszorúér-egységünkben akut kórházban (áthelyezve a vonzáskörzetéből) körülbelül három hétig tartó légzési előzményekkel, markánsan előrehaladó trenddel és echográfiailag leírt súlyos tüdőhipertóniával és a jobb érrendszeri trombózissal.

Elfogadási állapot. Tudatos, orientált, aszténikus habitus, nyugodt, enyhe dyspnoe, kevert típusú cyanosis, kissé megnövekedett nyaki töltés, vezikuláris légzés mellékhatások nélkül, rendszeres szívműködés, 80/perc, összehúzott/összehúzott/összehúzott parasternalis kétoldali, a második visszhang fix bifurkációja a tüdő. A has-hepar 3 - 4 cm-rel megnövekedett, tapintható szisztolés pulzáció. Alsó végtagok duzzanat nélkül, a jobb mellső láb variációi, ulcus cruris a jobb boka területén. Tapintható perifériás pulzációk. Vérnyomás 100/75 Hgmm.

Néhány vizsgálat: EKG: sinus ritmus, 78/perc, tengely + 120s t., RsR V1, neg. T V1-V4. Jobb oldali túlterhelés kép (1. ábra).


1.ábra Az 1. páciens EKG-nyilvántartása a koszorúér-egységbe történő felvételkor
1.ábra Az 1. számú beteg EKG-ja a koszorúér-egységbe történő felvételkor

Transesophagealis ECHOKG. A szív jobb szakaszainak jelentős dilatációja, a jobb kamrai hipertrófia, a súlyos pulmonális hipertónia Doppler-megnyilvánulásai (140 Hgmm feletti szisztolés nyomás a pulmonalis artériában), a törzs és a tüdőartéria ágainak dilatációja. Kiterjedt körkörös trombus van a pulmonalis artériában az ágától a jobb ág felé a vizsgálat teljes részében (2. ábra). Spontán echocontrast az egész tüdőartériában. Több fali trombia a jobb pitvarüregben és a fülben egyaránt. Foramen ovale patens kétirányú, túlnyomórészt jobb-bal rövid.


1.ábra Az 1. páciens EKG-nyilvántartása a koszorúér-egységbe történő felvételkor
1.ábra Az 1. számú beteg EKG-ja a koszorúér-egységbe történő felvételkor

Mellkas röntgen. Kétoldalúan agyagosabb. Mindkét agyag felső pólusából több csíkos árnyék emelkedik ki felfelé, jobbra az agyag területén egy kör alakú, 3,5 cm átmérőig.

CT mediastinum (nincs kontraszt). A tüdő mindkét ágának tágulata, szélessége 3,6 cm. A jobb középső mezőben található egy meszesedés - egy tubercle, amely a pleurához kapcsolódik. A pulmonalis artéria trombus nem különböztethető meg.

Hematológiai vizsgálat. A laboratóriumi paramétereket az 5. táblázat dokumentálja.

Hematológiai következtetés. A DIC jelei, a fogyasztói koagulopátia, az endothel károsodásának pozitív markerei. Antifoszfolipid szindróma. Megszerzett APC ellenállás. A trombofília egyéb okát nem sikerült azonosítani.

Gyógyszeres kezelés. 0,5 mg trandolapril, 10 mg nifedipin, 3 x 0,6 ml enoxaparin. c., tiklopidin 2 x 250 mg, warfarin 3,5 mg, prednizon 40 mg.

A kórházi kezelés menete. A koszorúér-egységben töltött 10 napos tartózkodás alatt a beteget enyhén megfojtották az ágyi kezelés alatt, az állapot stabil volt, progresszió nélkül. Az elvégzett vizsgálatok megerősítették a pulmonalis artéria kiterjedt trombózisát, valamint a szív jobb pitvarában lévő trombusok jelenlétét. Az extrém pulmonális hipertónia jobbról balra rövid rövidzárlatot okozott a foramen ovale-n keresztül, a beteg könnyű cianotizálásával. Konzultáltunk egy szívsebésszel, aki az állapot átfogó értékelése után műtéti úton megoldhatatlannak értékelte a helyzetet. A folyamat krónikussága, a kortikoterápia és az intenzív antikoaguláns kezelés szükségessége miatt felhagytunk a figyelembe vett trombolitikus kezeléssel.

Kilenc napos koszorúér-kórházi kezelés után a beteget házon belüli klinikára helyezték át, ahol rövid távú átmeneti javulás után az intenzív kombinált terápia ellenére a betegség előrehaladt, szinte az összes ér trombózisa, multiorganikus elégtelenség.

Esetleírás 3

A kórtörténet és a jelenlegi betegség. 48 éves termékeny nő, nemdohányzó, négyéves angina pectoris-kórtörténettel, kétéves anamnézisben artériás hipertóniával dokumentált kolelithiasis és hipertrigliceridémia. A plazma koleszterinszintje normális. A szívkoszorúér-egységünkben körülbelül kilenc órán át tipikus angina miatt kórházba került, részleges hatással az NTG (nitroglicerin) használatára.

Az akut alsó myocardialis infarctus diagnózisát az EKG (3. ábra), a kardiospecifikus enzimek plazmaszintje és az ECHOKG alapján állapították meg.

A B

3. ábra A 3. páciens EKG-ja a felvételkor (A) és a kirakodáskor (B)
3. ábra A 3. számú beteg EKG-ja felvételkor (A) és mentéskor (B)

Kórházi eljárás. Elfogadás. Sztreptokináz szisztémás trombolízise (1,5 millió NE/h). Ezt követő kezelés: acetilszalicilsav, kis molekulatömegű heparin, nitrát, béta-blokkoló, ACE-gátló (angiotenzin-konvertáló enzim), fájdalomcsillapítók. 2. nap: Lázasság 39,2 ° C-ig. 2. - 3. nap: A szoba angina kiújulása. 13. nap: Korai kerékpár-ergometria (az ischaemia EKG-jelei 75 W-nál, pulzusfrekvencia 135/perc, egyidejű angina pectoris). 14. nap: koszorúér-angiográfia triviális koszorúér-betegség megállapításával. 15. nap: A jobb koszorúér elzáródásának megnyitása perkután koszorúér-angioplasztika + koszorúér-sztent beültetés segítségével (4. ábra). 19. nap: Kibocsátás. Beteg nehézség nélkül.

A B

4. ábra PTCA + stent beültetés akut miokardiális infarktusban szenvedő és megerősített APS esetén (3. beteg) A. Koronária angiográfia: A jobb koszorúér bezárása a proximális harmadban. B. Az edény sikeres megnyitása. Az eredeti elzáródás helyett Jostent alacsony kontrasztú stentet ültetnek be
4. ábra PTCA + stent beültetés akut alacsonyabb szintű szívizominfarktusban és megerősített APS-ben (3. számú beteg). A. Koronarográfia: Jobb koszorúérzáródás a proximális egyharmadban. B. Az edény sikeres megnyitása. A korábbi lezárás helyére alacsony kontrasztú sztentet, Jostent ültetnek be.

Javasolt járóbeteg-kezelés. Kardiológiai: metoprolol 2 x 12,5 mg, trandolapril 2 mg/nap, fenofibrát 200 mg/nap. Hematológiai: acetilszalicilsav 100 mg/nap, pentoxifillin 2 x 400 mg, klopidogrel 75 mg/nap, warfarin 3 mg/nap.

Klinikai monitorozás. 20 hónappal a mentés után a beteg szubjektív nehézségektől mentes volt, teljes mértékben részt vett eredeti szakmájában végzett munkában. Az utólagos hematológiai vizsgálatok dokumentálták az ACLA pozitivitás fennmaradását. Delagil maláriaellenes gyógyszert adtunk a kezeléshez.

Megbeszélés és következtetés

Az antifoszfolipid antitestek (APLA) immunglobulinok, amelyek negatív töltésű foszfolipidek ellen irányulnak, vagy ezek komplexei egy makromolekuláris anyaggal - kofaktorral, leggyakrabban fehérje jellegűek. Kialakulásuk oka összetett és az immunfelügyelet rendellenességének eredménye. A véralvadási rendszerekben az elsődleges vérzéscsillapítás több szinten hat, különösen az endotheliumra, a PC-re, a PS-re (6, 7). A trombózis mechanizmusa nem teljesen világos. Úgy gondolják, hogy az APLA interferencia a) az endotheliális prosztaciklin felszabadulásával, b) antikoaguláns fehérjék aktiválásával: PC, PS, AT rendszer, c) a vérlemezke membrán foszfolipidjeivel, d) a prekalicrein kalikreinné történő aktiválásával, eick: (f f) 8).

A kardiológiai klinikai gyakorlat miatt Morton és mtsai. (9), akik arról számoltak be, hogy a dokumentált koszorúér bypass elzáródásban szenvedő betegek több mint 33% -ának megemelkedett az ACLA értéke a műtét előtt. Más vizsgálatok szerint az emelkedett ACLA-szint a 45 év alatti akut infarktusban szenvedő betegek legfeljebb 20% -ánál dokumentálható. Ezen betegek 61% -a továbbra is tromboembóliában szenvedett. Úgy tűnik, hogy az ACLA-k jól mutatják a trombózis fokozott kockázatát a betegeknél akut miokardiális infarktus után, és jelzik a megelőző antikoagulánsokat vagy az intenzív vérlemezke-ellenes terápiát. Súlyos katasztrofális APS fellángolás esetén, vagy nagyon magas ACLA szinttel rendelkező betegeknél immunszuppresszív terápia (ciklofoszfamid) is elkezdhető (10). A megemelkedett ACLA a koszorúér-angioplasztika (PTCA) után restenosisban szenvedő fiatalok nagy százalékában is dokumentálható (11). A fekvőbetegekben és a neurológusokban az ACPS klinikai gyanúval rendelkező betegek 21% -ában mutattak ki ACLA pozitivitást (12). Azoknál a betegeknél, akiknél az APS thrombook csúszási szövődményei vannak, a korai kiújulás kockázata akár 60% is lehet (13).

A kardiológiai osztályon az APS gyakoriságának pontosabb meghatározása érdekében minden kórházi betegnél igényes hematológiai vizsgálatokat kellene végezni, de ez technikailag vagy gazdaságilag nem lehetséges. Tapasztalataink azt mutatják, hogy a hematológiai vizsgálatokat igénylő eljárást csak az APS klinikai gyanújával küzdő betegeknél végzik és hatékonyak. Így az APS nem ritka betegség a kardiológiai gyakorlatban, a rutinos betegellátásban azonban alábecsülik és nem diagnosztizálják. Szüksége van rá? céltudatosan gondolkodni, és olyan esetekben, amikor a szövődmények ateroszklerotikus alapja váratlan (fiatal betegek, menopauza előtti nők, koszorúér-betegség rizikófaktor nélküli betegek, trombotikus szövődmények a vénás rendszerben.), komplex hematológiai vizsgálatot jeleznek a betegeknél. Az APS részt vehet a súlyos kardiovaszkuláris szövődményekben, vagy az egyetlen oka lehet.

Az APS megfelelő diagnosztizálásához és a betegek ezt követő ellátásához kardiológus és minőségi laboratóriumi háttérrel rendelkező klinikai hematológus együttműködésére van szükség. Korai felismerése és megfelelő kezelése megakadályozhatja a kardiovaszkuláris szövődmények megismétlődését és pozitívan befolyásolhatja a betegek életminőségét.

Irodalom

1. Chrobák L, Dulниek P. Trombofil állapotok. Inside Medicine 1988; 44: 481–486.

2. Martini A, Ravelli A. Az antifoszfolipid antitestek klinikai jelentősége. Ann Med 1997; 29: 159–163.

3. Bick RM, Kaplan H. A trombózis és a hiperkoagulálhatóság szindrómái: veleszületett és szerzett trombofíliák. Clin Appl Tromb Hemost 1998; 4: 25–50.

4. Gumulec M, Penka M, Radina M és mtsai. Az artériás áramlás thrombophilia diagnózisa. Hematológia és transzfusiológia 1998; 2-3: 39-49.

5. Bick RL. Lupus antikoaguláns anticardiolipin antitestek. Biomed Prog 199; 6:35.

6. Kubisz P. Trombofil állapotok diagnosztizálása a hematológus szempontjából. Orvosi monitor 1997; 6: 28–30.

7. Hulíkova M, Kubisz P. antifoszfolipid trombózis szindróma. Haemostasis 200; 30 (1. kiegészítés): 158.

8. Kis J, Pecka M, Kis H és mtsai. A módosított étrend hatása a fibrinolitikus kapacitásra és a fibrinolitikus aktivitásra. Haemostasis 198; 28 (2. kiegészítés): A506.

9. Morton KT, Gavaghan S, Krilis G. A koszorúér bypass graft meghibásodása: autoimmun jelenség? Lancet 1986; I: 1353.

10. Cervera R, Asherson RA, Rovensky J. Katasztrofális antifoszfolipid szindróma. Lek listy 2003 I: 11–14.

11. Baker WF, Bik RL. Antifoszfolipid antitestek koszorúér betegségben. Semin Thromb Hemost 1994; 20:27.

12. Szilasi J, Klímová E, Szilasi A és mtsai. Neurológiai megnyilvánulások antifoszfolipid antitestekkel rendelkező betegeknél. Szlovén Neurol Neurochir 2001; 64/97: 310–35.

13. Szilasi A, Szilasi J, Klímová E és mtsai. Antifoszfolipid szindróma és annak belső és neurológiai megnyilvánulásai. Prakt lék 2002; 82: 187–190.ber 2004; II: 133–134.