absztrakt

A CÉL: Az elhízott gyermekek és serdülők kezelése még nem kielégítően hatékony. Nem világos, hogy mely résztvevők részesülhetnek a tartós járóbeteg-kezelésben.

TERVEZÉS: Longitudinális klinikai beavatkozási tanulmány, amely egyéves ambuláns képzési programon alapszik, testmozgásból, táplálkozási tanfolyamból és viselkedésterápiából a gyermekek és szüleik számára.

TÁRGYAK: Összesen 75 elhízott gyermek (7–15 éves kor; a testtömeg-index pontszámának (SDS-BMI) szokásos időtartama + 1, 9– + 3, 8).

MÉRÉSEK: A résztvevőket azzal jellemeztük, hogy hajlandóak vagyunk megváltoztatni viselkedésüket (a súlyállapot változása, a kezelési kísérletek száma, az edzéscsoportokban való részvétel), a szomatikus jellemzőket (a gyermekek és a családtagok BMI-je, nem, életkor), a társadalmi-gazdasági státust (a gyermekek és szüleik, dolgozó anyák), testmozgás és étkezési szokások, táplálékfelvétel, valamint az étkezési minőség. Ezek a tényezők összefüggtek a többszörös logisztikai regressziókkal végzett kezelés sikerével.

AZ EREDMÉNYEK: Összesen 27 gyermek (37%) volt sikertelen a kezelés után. 48 (63%) gyermek esetében az átlagos testsúlycsökkenés körülbelül 0,4 SDS-BMI volt (tartomány: -0,2 és -1,1 között). Az egyetlen szignifikáns különbség (P 1, 2 Az elhízott gyermekek és serdülők kezelése még nem kielégítően hatékony. Az elhízott gyermekek és szüleik számára a testmozgás, a táplálkozás és a viselkedésterápia kombinációjával járó járóbeteg-kezelés több résztvevő számára sikeres lehet. 7, 8, 9

Az étkezési és étkezési szokások megváltoztatására irányuló motiváció és hajlandóság elengedhetetlen a sikerhez. A gyermekek és családjaik motivációs szintjének szubjektív becslései korlátozottak. A fogyás vágya nem mindig felel meg a hajlandóságnak a viselkedés megváltoztatására. A kezelés előtti motivációs kérdőív kimutatta, hogy azok az elhízott gyermekek, akik rendkívül jól motiváltak, rosszabbul teljesítettek. 10.

Egyelőre nem világos, hogyan lehet kimutatni az elhízott gyermekek motiváltságát a fogyásra. A javaslatok között szerepelt a korábbi fogyás, a kezelés önköltséges fizetése vagy pszichológiai tesztek; de ezeknek a tényezőknek a sikerre gyakorolt ​​hatását nem értékelték. A kezelés kezdetén ezért jellemeztük az „Obeldicks” járóbeteg-képzés résztvevőit és családtagjaikat étkezési és fizikai szokásaik, szomatikus jellemzőik, társadalmi-gazdasági állapotuk és étkezési nyilvántartásuk minősége, valamint a kapcsolódó súlytényezők alapján. edzés utáni állapot a kezelés sikerének előrejelzőinek azonosítására.

mód

Az összes résztvevőt, aki 1999 és 2001 között részt vett az elhízott gyermekek és serdülők számára indított „Obeldicks” járóbeteg-képzésen, bevonták a vizsgálatba. Legalább 3 hónappal a képzés megkezdése előtt minden elhízott gyermeket megvizsgáltak az elsődleges betegség kizárása és a társbetegségek feljegyzése érdekében. Az elhízást úgy határozták meg, mint életkorfüggő BMI-t, amely meghaladja a BMI-központot, és 18 éves korában meghaladja a 30 kg/m2 BMI-értéket. 11.

Minden gyermeket arra kértek, hogy nyújtson be háromnapos súlyozott étrendi nyilvántartást, és csatlakozzon egy sportklubhoz, vagy vegyen részt klinikánkon speciálisan kezdeményezett mozgáscsoportokban. Ezeknek a testmozgási csoportoknak nem az a céljuk, hogy sikeresek legyenek a sportban, hanem az elhízott gyermekek szükségleteire összpontosítanak. A csoportokat kor és nem szerint osztották fel. A gyermekek edzés előtt, alatt és után hetente egyszer vehetnek részt ezekben a csoportokban. Az első 8 hétben ingyenesen vehetnek részt.

Az „Obeldicks” járóbeteg-képzésbe való felvétel kritériumai kétszeresen voltak jelen az elhízási klinikán, és a testmozgás és az étkezési szokások szerint töltötték ki a kérdőívet. Az "Obeldicks" egyéves járóbeteg-képzés a testmozgás, a táplálkozási tanfolyam és a viselkedésterápia programján alapul, beleértve a gyermek és családja egyéni pszichológiai ellátását (lásd 1. ábra). A képzésért interdiszciplináris csoport tartozik gyermekorvosokból, dietetikusokból, pszichológusokból és mozgásfiziológusokból. A gyermekeket nem és életkor szerint csoportokba osztották. A képzés 1 éven keresztül zajlik, három szakaszra tagolva: az intenzív szakaszban (3 hónap) a gyerekek hat csoporttalálkozón vesznek részt táplálkozási tanfolyamon és étkezési magatartás tanfolyamon, amelyek egyenként 1,5 órán át tartanak. A szülőket hat szülői értekezletre is meghívják. A kezdeti szakaszban (6 hónap) egyéni pszichológiai családterápiát biztosítanak. A program utolsó szakaszában (a családok visszakísérése a mindennapi életbe) (3 hónap) szükség esetén további egyéni gondozás lehetséges. A gyakorlatokat egész évben hetente egyszer végzik.

járóbeteg-képzésének

Az "Obeldicks" járóbeteg-képzési program felépítése.

Teljes méretű kép

A táplálkozási tanfolyam az „optimalizált vegyes étrend” megelőzésének koncepcióján alapszik. Ez a 30% zsírt, 15% fehérjét, 55% szénhidrátot és 5% cukrot tartalmazó étrend kevesebb, mint a mai németországi gyermekek étrendje, amelynek zsírtartalma 38% energiafogyasztás (a mai étrendhez képest). E%), 13 E% fehérje és 49 E% szénhidrát, beleértve 14 E% cukrot. 14 Az étkezés kiválasztásakor a gyermekek a "közlekedési lámpák rendszerét" követik. A terápiás terápia az összehúzódásból, az önellenőrzésből, a dicséretről, az ingerkontroll technikákból és a problémamegoldásból áll. A mozgásterápia aerob edzésből, életmódbeli gyakorlatokból és az ülő viselkedés csökkentéséből áll.

Az "Obeldicks" képzés előtt minden résztvevőt és családjukat különféle szempontok szerint jellemezték (lásd 1. táblázat).

Asztal teljes méretben

A viselkedési minták megváltoztatására való hajlandóság jeleként megszámoltuk a résztvevők terápiás kísérleteinek számát, regisztráltuk, hogy részt vettek-e az elhízottak testmozgási csoportjaiban, vagy edzés előtt csatlakoztak-e egy sportklubhoz, és rögzítettük a testsúly változását. a képzés megkezdése előtti utolsó 3 hónapban. A magasságot és a súlyt (ruházat nélkül) feljegyezték az első vizsgálaton, majd 3 hónappal később, amikor az edzés elkezdődött.

Az általunk alkalmazott szomatikus jellemzők a résztvevők és családtagjaik életkora, neme, súlyállapota volt. A gyermekek súlyállapotát a testtömeg-index (SDS-BMI) szórásaként rögzítik az LMS módszerrel: 15 M és S görbe felel meg a BMI mediánjának és variációs együtthatójának minden korosztályban és nemben, míg az L görbe az életkor függvényében jelentős eltérést tesz lehetővé a BMI eloszlásában. Az LMS módszer alapjául szolgáló feltételezés az, hogy a Box - Cox teljesítmény átalakulása után az adatokat általában bármely életkorban elosztják. 11.

Meghatároztuk a társadalmi-gazdasági státuszt családi állapot szerint, dolgoztunk-e az anya, részt vettek-e mások (pl. Nagyszülők) a gyermek gondozásában, rögzítettük a gyermekek iskolatípusát és a szülők szüleinek szintjét. Németországban a "Grundschule" az általános iskola minden gyermek számára az első négyéves iskolában, a "Gesamtschule" pedig minden típusú középiskolát magában foglal ("Hauptschule", "Realschule" és "Gymnasium"). A "Hauptschule" a középiskolákban a legalacsonyabb iskolai végzettségre utal a "Realschule" és a "Gymnasium" -hoz képest. "Hochschulreife" egyetemi képesítést jelent.

A gyermek testmozgását és étkezési szokásait az első látogatáskor kérdőív segítségével vizsgálták. Kérdések merültek fel a fizikai aktivitás átlagos heti mennyiségéről (az iskolai sportok kivételével), valamint a tévénézéssel és a számítógépekkel töltött napi átlagos órákról. A táplálkozási szokásokat egy kiértékelt kérdőív alapján határoztuk meg, amelyet a gyermekek számára adaptáltunk, és amely lehetővé teszi az étkezési szokások kontrolljának és kognitív kontrolljának megakadályozását. 16.

A táplálékfelvétel értékeléséhez 3 napos súlyozott étrendi nyilvántartást használtak. A gyermekek vagy szüleik az összes elfogyasztott ételt és folyadékot, valamint a maradékot elektronikus ételmérlegekkel (± 1 g) lemérték és feljegyezték. Félkvantitatív rögzítés (pl. Kanalak, lapátok száma) megengedett, ha a mérés nem volt lehetséges.

Öt étrendi rekordminőségi mutatót alkalmaztak: (1) a rögzített napok száma, (2) a rekord minősége a súlyozott százalékos arányban, szemben a rekordonkénti becsült élelmiszerekkel, és (3) a bejelentett energiafogyasztás érvényessége. A jelentett energiafogyasztás (EI) és az előre jelzett bazális anyagcsere arány (BMR) aránya Goldberg és munkatársai szerint. 17 BMR-t Schofield 18 egyenletek felhasználásával számítottunk, beleértve az egyének mért magasságát és súlyát. (4) Az érvényes bejegyzések százalékos arányát a 19. életkorú gyermekek számára kiszámított EI/BMR nemi és életkori határértékek alapján számolták be az elégtelen jelentések kimutatásához (6–13 éves férfiak határértékei 1, 04, nőstények 1, 01; 18 éves férfiak 1, 07, nők 0, 97). (5) Ezenkívül a nyilvántartás vezetését (gyermekek vagy szülők) használták a szülők részvételének indikátoraként.

A sikert az SDS-BMI csökkenése határozta meg az 1 éves képzés végén az alapértékhez képest. A képzés sikerét először a kvantitatív elemekre vonatkozó Mann-Whitney U-teszt és a kvalitatív elemekre vonatkozó 2-teszt segítségével rögzített összes tényezőhöz hasonlították. Ezeknek a vizsgálatoknak az egyértelmű szignifikáns tényezőit ezután független változókként vizsgáltuk közvetlen többszörös logisztikai regresszióban, az SDS-BMI függő változó csökkentésével. P-értékek 90%), a diplomások kivételével. A képzés végén összesen 27 gyermek (37%) sikertelen volt; Ebből a 27 gyermekből 20 idő előtt fejezte be a képzést. Minden gyermek, aki korán elhagyta az iskolát, nem fogyott le, és a képzés első hat hónapjában lemorzsolódott.

Az 1 éves tréning végén 48 gyermek (63%) 0,4 SDS-BMI-vel (-0,2 és -1,1 közötti SDS-BMI) csökkentette a medián túlsúlyt. Ezek a sikeres gyerekek a következőképpen különböztek a sikertelen gyermekektől (lásd 1. táblázat): anyjuknál kissé magasabb volt a BMI, kevésbé valószínűek az egyszülős családokban, nagyobb valószínűséggel végeztek súlycsökkentő terápiákat, és nagyobb valószínűséggel vettek részt az elhízás gyakorlási csoportjaiban felajánlotta a klinikán a képzés megkezdése előtt.

A többszörös logisztikus regresszió azt mutatta, hogy csak az elhízottak korábbi gyakorlati csoportokban való részvétele volt független tényező a képzés sikerességéhez kapcsolódóan (lásd 2. táblázat).

Asztal teljes méretben

A gyakorlati csoportokban a képzés megkezdése előtt részt vett 23 gyermekből összesen 22 (96%) volt sikeres, míg a többi 52 gyermek közül egy (2%), aki nem vett részt a testmozgáscsoportokban. Edzés előtt egyetlen gyermek sem jött a sportklubba.

vita

Ez az első elhízott gyermekekről szóló tanulmány, amelyben megvizsgálják a járóbeteg-oktatási program sikerességét, valamint a viselkedés, a szomatikus jellemzők, a társadalmi-gazdasági helyzet, a testmozgás és az étkezési szokások, az ételbevitel, valamint az étkezési rekordok megváltoztatására való hajlandóságot, jósold meg a sikeres gyerekeket edzés előtt.

Oktatási programunk eredményei és felépítése összehasonlítható más kialakított járóbeteg-programok tapasztalataival. 3, 7, 9 Még egy olyan átfogó program is, mint például az „Obeldicks” járóbeteg-képzésünk, csak néhány elhízott gyermeknél vezet az SDS-BMI csökkenéséhez, ami más vizsgálatoknak is megfelel. 4, 5, 6 A németországi kivétel az egészségügyi rendszer teljes pénzügyi támogatása az elhízott gyermekek kezelésére. Az általános korlátozott pénzügyi támogatásnak ezért elsősorban azokra az elhízott gyermekekre kell összpontosítania, akik részesülhetnek egy járóbeteg-oktatási programban. A tényleges kezelési módszerek továbbfejlesztése mellett fontolóra kell venni azon elhízott gyermekek azonosítását, akiknek a legvalószínűbb, hogy részesülnek az oktatásban. Különböző terápiás koncepciókat kell kidolgozni más gyermekek és szüleik számára.

Egyes kezelési programokban a betegeknek le kell fogyniuk, vagy a kezelés előtt más terápiás kísérletekre kell rákérdezniük a motiváció bizonyítására. Mintánk kimutatta, hogy a korábbi terápiák száma kevéssé befolyásolta a sikert. Ez a felnőtteknél végzett vizsgálatok esetében is így volt. Mintánkban az edzés előtti 3 hónapos súlycsökkenés nem volt összefüggésben a felnőttek vizsgálatában elért sikerrel. Problémás a súlycsökkentés megkövetelése a kezelés előtt, mert a gyerekek és családtagjaik részt akarnak venni az edzéseken, mert nem képesek önmagukban elérni a fogyást. Ezenkívül fennáll annak a veszélye, hogy egy rövid távú hipokalorikus étrend miatt fogyás érhető el, ami aztán jo-jo hatáshoz vezet.

Mintánkban a siker legerősebb előrejelzője az edzés megkezdése előtti edzéscsoportokban való részvétel volt. Azokban a gyerekekben, akik részt vettek ezekben a csoportokban, több volt a mozgás, mint azoknál a gyermekeknél, akik nem éltek ezzel az ajánlattal. A testmozgás mennyisége valószínűleg befolyásolja a terápia sikerét. 8., 9. Tapasztalataink szerint az elhízott gyermekek edzés előtti testmozgási csoportjainak további előnye, hogy a családoknak nehézségekkel kell szembenézniük a rendszeres edzés során (időköltségek, közlekedési eszközök, más családtagok gondozása). Ezen túlmenően ezek az elhízott gyermekek kapcsolatba léphetnek más elhízott gyermekekkel, akik már befejezték tanulmányaikat, és beszámolhatnak a tapasztaltakról. A gyerekek általában nagyon várják a testgyakorlást, ami általában nem az iskolai sportok esetében fordul elő. A rendszeres sportklubok gyakran alkalmatlanok az elhízott gyermekek számára, mert igyekeznek magas sporteredményeket elérni. A hagyományos sportegyesületbe felvett elhízott gyermekek nehézségei abban mutatkoznak meg, hogy a mintánkban szereplő gyermekek egyike sem vált ilyen klub tagjává.

Mintánkban a résztvevők és családjaik szomatikus jellemzői (életkor, nem, súlyállapot) nem befolyásolták a kezelés sikerességét, ami összhangban áll más, 21, 22 tanulmányokkal, míg más tanulmányok fiatalabb gyermekeknél jobb sikerről számolnak be, negatív kapcsolatról a kezelés sikere és a túlsúly mértéke között. 8, 24 A szülők elhízását a siker negatív előrejelzőjeként írták le. A genetikai tényezők mellett az elhízott szülők állítólag kevésbé ellenőrzik gyermekeik táplálkozását 24, és kevesebb fizikai aktivitással rendelkeznek, ezért negatív példaképek. 25

A család társadalmi-gazdasági helyzete (a gyermekek és szüleik iskolai végzettsége, dolgozó anya, családi állapot) nem volt hatással a kezelés eredményességére mintánkban. Mintánkban volt egy tendencia, bár nem szignifikáns, hogy az egyszülős családokból származó gyermekeknek nehéz volt fogyniuk. Egy másik tanulmány, bár jóval kisebb számban, azt is kimutatta, hogy a diszfunkcionális családokból származó gyermekek rosszabbul teljesítettek. 10 Ha a gyermekek rendszeresen étkeznek a családon kívül, akkor csökken a siker esélye. A táplálkozási, táplálkozási és testmozgási szabályok szigorú betartása nehéz, ha különböző emberek, például házi segítség, ápolók vagy nagyszülők felelősek a gyermekért.

Mintánkban sem az étkezési szokások (a kontroll és a kognitív kontroll gátlása), sem az étrendi rekord minősége, mint az önreflexió és a motiváció mutatói nem voltak láthatók a terápia sikerével összefüggésben. Mindkét csoportban (sikeres és sikertelen résztvevők) magas volt az engedély nélküli étrendi rekordok aránya. A szomszédban, a Dortmundi Gyermektáplálkozási Kutatóintézetben folytatott, jelenleg zajló DOrtmund táplálkozási és antropometriai hosszú távú tanulmány (DONALD-tanulmány) megállapította, hogy a normál testsúlyú gyermekek táplálkozási nyilvántartásának csak 5% -át használták ugyanazon felvételi módszerrel. mint hihetetlen. Ugyanakkor köztudott, hogy az aluljelentések a túlsúly növekedésével nőnek. 19, 26

10 éves korukban a gyermekek pontos táplálkozási információkat tudnak szolgáltatni, és jól ismerik az általuk fogyasztott ételeket. 27 Ebben a vizsgálatban az elhízott gyermekek mindkét csoportjában (sikeres és sikertelen résztvevők) az étrendi nyilvántartásokat főleg a szülők vezették, jelezve, hogy hajlandók részt venni a terápiás programban. A szülők nyilvántartása azt jelenti, hogy elégtelen információ áll rendelkezésre könnyen, ha a gyerekek otthonról elfogyasztják a harapnivalókat. Az egyének által közölt tényezők, az étkezési információk és a gátlás minősége, valamint az étkezési szokások kognitív kontrollja nem volt összefüggésben a kezelés sikerével.

Az általunk vizsgált tényezők mellett gyakran gondolták, hogy a betegek motiváltabbak lehetnek, ha maguk fizetik a kezelésüket. Ha azonban a szülőknek fizetniük kellene gyermekeik oktatásáért, ez azt jelentené, hogy az alacsonyabb társadalmi osztályok (ahol az elhízás gyakoribb 28) akadályt jelentene a programban való részvételben.

A motiváció mértékének meghatározásához a pszichológiai tesztek alkalmazásának hátránya a hosszú idő és az érintett alkalmazottak száma. Felnőtteken végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a pszichológiai tesztek nem tudták megjósolni a siker arányát az iskola elhagyása után. 29, 30

Vizsgálatunkban a kiesésnek kisebb volt a foglalkozásai, mivel nem szívesen vettek részt. A sikert valószínűleg a forgalom befolyásolja. Vizsgálatunkban semmilyen sikert vagy kudarcot nem lehetett külön elemezni, mivel a résztvevők gyakran sikertelenül estek ki, és a korai iskolaelhagyás nem tudta elérni a fogyást. Vizsgálatunk nem elegendő abban, hogy különbséget tegyünk, ha a siker hiánya alapvető jellemzőkön alapul, vagy ha a siker hiánya kudarcra épül, mivel a kis számú beavatkozáshoz társulnak az alapvető jellemzők. Ezt további vizsgálatokban kell megvizsgálni.

Adataink értelmezésének nagyon körültekintőnek kell lennie, mert beavatkozás nélkül nem volt kontrollcsoportunk. Nincs információnk a BMI-SDS spontán fejlődéséről anélkül, hogy beavatkoznánk tanulmányunkba. Más vizsgálatok nem mutatták ki a súlycsökkenést beavatkozás nélkül. A tényleges előrejelzés csak egy második tanulmányban lesz lehetséges, amely az aktuális prediktív tényező hipotéziseit vizsgálja, mint korábbi részvétel egy elhízott testmozgáscsoportban.

Röviden, az "Obeldicks" oktatási program az elhízott gyermekek és szüleik számára az SDS-BMI csökkenéséhez vezetett a legtöbb résztvevőnél. A siker valószínűségének előrejelzésében a legvalószínűbb tényező az elhízottak edzéscsoportjában való korábbi részvétel volt. Különösen azokat a gyermekeket kell kiemelten kezelni a járóbeteg-képzési programokban, akik folyamatosan részt vesznek ilyen testmozgási csoportokban.