A cukorbetegség egy olyan klinikai szindróma, amelyet a szénhidrát-anyagcsere elsődleges rendellenessége és a zsír-, fehérje-, víz- és ásványi anyagcsere másodlagos rendellenessége jellemez.
A következő sz. 1., bemutatom a diabetes mellitus etiológiai osztályozását az American Diabetes Association (ADA) által 2014 januárjában közzétett mértékben.
Az 1-es típusú diabetes mellitus a gyermekkorban a leggyakoribb endokrin betegség. Nem kielégítő inzulinszekréció jellemzi, és a hasnyálmirigy béta sejtjeinek krónikus autoimmun pusztulásából ered genetikailag hajlamos személyeknél. Ennek eredménye a Langerhans-i hasnyálmirigy-szigetek inkretor funkciójának zavara. Az ADA az orvosoknak szóló, 2015. januártól szóló ajánlásaiban (Standards of Medical Care in Diabetes, 2015) az alábbiak szerint javasolja a tünetek nélküli gyermekeknél a diabetes mellitus vagy a 2-es típusú prediabetes tesztelését (2. táblázat).
1-es típusú diabetes mellitus etiopatogenezise
Genetikai fogékonyságú embereknél a vírusok vagy a mérgező anyagok károsítják a hasnyálmirigy béta sejtjeit, és autoimmun reakciókkal immunológiai változásokat idéznek elő.
Etiopatogenetikai szempontból 3 mechanizmust vizsgálnak:
- genetikai hatások,
- vírusok és mérgező anyagok részvétele a környezetből,
- immunválaszok - sejtes és humorális - a Langerhans-szigetek béta-sejtjeivel szemben.
Az 1-es típusú cukorbetegség etiopatogenezisében a genetikai hajlam tanulmányozásának lendülete az egész világon növekvő érdeklődés a genetikai tényezők fontossága iránt számos betegségben. A cél a betegség patogenezisének jobb megértése, ezáltal javítva a megelőzést és a potenciális betegek felkutatását, javítva a differenciáldiagnosztikát és lehetővé téve a kezelés korai kezdetét. Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek aktív keresésének egyik megfelelő lehetősége a betegség "genetikai térképének" meghatározása és az azt követő genetikai kockázat meghatározása, amely jelenleg - pénzügyi igények miatt - világszerte fenntartott, különösen az első -fokon rokonok.
Az 1-es típusú diabetes mellitus (DM1) az egyik leggyakoribb krónikus betegség gyermekeknél és fiatal felnőtteknél. Az ilyen altípusú betegek az összes cukorbeteg körülbelül 5-10% -át képviselik. Az 1-es típusú cukorbetegek többségében a betegséget a hasnyálmirigy béta-sejtjeinek autoimmun pusztulása és az azt követő endogén inzulin hiánya okozza. Kimutatták, hogy a betegség erős genetikai hajlamú. Számos gén és genetikai régió fontos a betegség genetikai hajlamában, de a pontos genetikai térkép korántsem teljes és jelentős földrajzi különbségeket mutat. A genetikai tényezők szerepét a DM1 patogenezisében főként a testvérek betegségfejlődésének összhangjáról szóló családi vizsgálatok igazolták. A monozigóta ikrek esetében a betegség kialakulásának valószínűsége a többi ikernél körülbelül 40%, ikertojásokban 5% -ra csökken. Ha a családban egy gyermeknek 1-es típusú cukorbetegsége van, akkor 50 évesnél fiatalabb testvéreiben a betegség kialakulásának kockázata 1: 10. A betegség családi előfordulása szempontjából érdekes, hogy a genetikai hajlamot több férfi, mint nő közvetíti gyermekeivel.
A mai napig körülbelül 20 olyan gént és génterületet azonosítottak, amelyek fontosak az 1-es típusú diabetes mellitus patogenezisében. A fő humán hisztokompatibilitási komplex (HLA) egy géncsoport a 6-os kromoszómán a 6p 21, 31 régióban. A DM1-hez kapcsolódóan jelentős összefüggéseket írnak le a HLA I és II antigénjeivel. osztályok. Először a HLA-B8, HLA-B15 és HLA-B18 molekulákkal való kapcsolatát, amely később kevésbé bizonyult fontosnak, a betegségek és a HLA molekulák közötti összefüggések keresésének kezdetén írták le. A legfontosabb azonban a HLA II allélekkel társított DM1. osztályok. A genetikai feltételes betegség-fogékonyság előrejelzésében erős pozitív összefüggést mutatnak be a HLA-DR3 és a HLA-DR4, amelyeket a HLA-DRB1 * 0301 és a HLA-DRB1 * 0401 allélok kódolnak. Az említett HLA molekulák a DM1-ben szenvedő betegek körülbelül 95% -ában fordulnak elő. A DM1 etiopatogenezisében a legfontosabb hajlamosító gén az inzulingén, amely a 11. kromoszóma rövid karján helyezkedik el (11p 15.5). Az inzulin gén a hasnyálmirigy béta sejtjeiben és a csecsemőmirigyben expresszálódik. Míg a hasnyálmirigy-béta sejtek inzulint termelnek az anyagcsere szabályozása és a növekedés elősegítése érdekében, a timociták az inzulint termelik, hogy kialakuljon a szervezet saját hormonjával szembeni tolerancia.
A betegség folyamatának kiváltója még mindig nem ismert. A cukorbetegség kiválthatja a vírusfertőzés támadását, amely metabolikus vagy immunváltozásokat okozhat a szigeti sejtekben. A vírusok patogenetikus hatásmechanizmusa a cukorbetegség kiváltásában:
- vírusos mimika,
- közvetlen változások a szigeti béta-sejt felszíni antigénekben,
- a HLA II antigének rendellenes expressziója. osztály a hasnyálmirigy sejtjein,
- az immunszabályozás károsodása, különösen a T-limfociták szuppresszív funkciói.
Az inzulinfüggő DM (IDDM) kifejlődésében kölcsönhatásba lépő pancreatotrop vírusok között szerepelnek a Coxsackie vírusok és a hozzájuk kapcsolódó Picorna vírusok, citomegalovírusok, rubeola vírusok és parotiditis vírusok.
Az 1-es típusú diabetes mellitus autoimmun patogenezisének bizonyítékai legalább 4 tényezőn alapulnak:
- a megváltozott sejt-közvetített immunfolyamatokról,
- szigeti sejtekkel szembeni autoantitestek jelenlétéről,
- az IDDM elején a hasnyálmirigyben az "inzulitis" létezéséről,
- az IDDM és a HLA rendszer immunogenetikus asszociációjáról.
1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a Langerhans-sejtek száma csökken. A béta-sejtek eltűnnek, és gyulladásos változások (insulitis) vannak a közelükben. A szigeti sejtekben IgG α és komplement lerakódások vannak jelen. Ezeket a szigeti sejtek eltéréseit interferon vagy szekretált sérült hasnyálmirigy béta sejtek okozhatják.
Néhány szám
Az 1-es típusú cukorbetegség előfordulása világszerte emelkedő tendenciát és jelentős földrajzi különbségeket mutat. Szlovákiában 1985-ben létrehozták a gyermekcukorbetegek országos nyilvántartását. Az elmúlt években Szlovákiában 0-18 éves gyermekeknél az I. típusú cukorbetegség előfordulási gyakorisága 12,3: 100 ezer volt. Nagy növekedés figyelhető meg különösen 0–4 éves korban, 9,2: 100 ezerig. Évente 120-130 új DM1-es beteg van a szlovák gyermekpopulációban. Európában a legmagasabb az előfordulás Finnországban és Szardínia területén (37: 100 000). Közepesen magas DM1 előfordulási arányt találtak Közép-Európa országaiban, akárcsak Szlovákiában. A legkevesebb DM1 előfordulást Macedóniában találták. Az epidemiológiai vizsgálatok megerősítik a DM1 klinikai megnyilvánulásának szezonalitását, az őszi és a téli hónapokban gyakoribb megjelenéssel.
A cukorbetegség klinikai megnyilvánulásai gyermekeknél
Az 1-es típusú cukorbetegség kezdeti megnyilvánulása gyermekkorban változó. A tünetek csak néhány napig vagy hétig lehetnek jelen, és intenzitásuk a diagnózis időszerűségétől függ. A leggyakoribb a polyuria, amely néha enuresissel, polydipsiával, szomjúsággal, csökkent bőr turgorral és súlycsökkenéssel jár. A betegség előrehaladtával hasi fájdalom, hányás és általános apátia, vagy kómás átmenettel súlyosbodó ketoacidózis jelenik meg. Szerencsére a diabéteszes kóma állapotában a diagnózis ma már ritka.
Laboratóriumi diagnosztika
A kiegészítő laboratóriumi vizsgálatok megerősítik a klinikai diagnózist és tükrözik a biokémiai változások patomechanizmusát. A cukorbetegség diagnózisa a krónikus hiperglikémia bizonyítékain alapul. A vizeletben glycosuria és ketonuria található. A cukorbetegség diagnosztikai megerősítése az éhomi hiperglikémia, amely két kapilláris vérvizsgálat alapján meghatározva meghaladja a 6,7 mmol/l értéket. Az étkezés utáni glikémia a nap folyamán a kapilláris vérben magasabb, mint 11,0 mmol/l, a cukorbetegség jelenlétét jelzi.
6,7 és 11,0 mmol/l közötti meghatározhatatlan glikémiás értékek esetén diagnosztikai orális glükóz tolerancia tesztet (oGTT) kell végezni és értékelni a WHO kritériumai szerint. A cukorbetegség típusainak és fejlődési szakaszainak megkülönböztetése érdekében helyénvaló nemcsak az anyagcsere-paraméterekre, hanem az immunológiai tulajdonságok - a glutaminsav-dekarboxiláz (anti GAD65), a hasnyálmirigy-szigetek Langerhans (ICA), a tirozin-foszfatázok (IA-2A) és az inzulin ellen, valamint az endogén inzulin szekréció mértékének meghatározása a C-peptid koncentrációjának vizsgálatával. Az újszülöttek hiperglikémiáját gondosan meg kell különböztetni, mivel ez átmeneti újszülöttjelenség lehet.
A gyermekkori 1-es típusú diabetes mellitust meg kell különböztetni a 2-es típusú cukorbetegség speciális alcsoportjától, az ún típusú MODY (fiatalok kismama cukorbetegsége). Ezeknek a betegeknek sokáig nincsenek klinikai nehézségei, és a betegség több generációban fordul elő, az autoszomális domináns öröklődés átvitelének megfelelő fogyatékossággal. A betegeknek általában sokáig nincs szükségük inzulinkezelésre. Kezdetben a diétaterápia elegendő, később orális antidiabetikumok, például szulfonilureák. Jelenleg többféle MODY-t különböztetünk meg (1. táblázat), amelyek részletesebb leírása túlmutat e szöveg keretein.
Diabetes mellitus más szindrómák részeként
Az a tény, hogy genetikai szindrómás gyermekünk van, és nem elszigetelt betegségegységünk, általában a diszmorf tünetek jelenlétét jelzi a szervek vagy rendszerek rendellenességeinek bizonyítékaival együtt. A gyermekkori diabetes mellitus szintén része lehet az ilyen genetikai szindrómáknak, például a DIDMOAD szindrómában (diabetes insipidus, diabetes mellitus, optikai atrófia és süketség, autoszomális recesszív öröklődéssel), leprechaunizmusban (autoszomális recesszív típusú öröklődési mutáns): alacsony születési súlyú lesoványodott test izom hipotrófia, mikrocefália, durva ajak makrostomia, nagy és alacsony fülű fülek fejletlen hallórendszerrel, megnagyobbodott nemi szervek), priacanthosis nigricans vagy más.
A cukorbetegség toleranciája nem diabéteszes okokból is előfordulhat, például hepatocelluláris károsodás miatt. A hiperglikémia nélküli glycosuriát leggyakrabban veleszületett vese tubulopathia okozza. Ezért mindig orális glükóz tolerancia tesztet kell végrehajtani.
Rövid elmélkedés a cukorbetegség kezeléséről
Az 1-es típusú diabetes mellitus kezelése inzulin adagolásából áll. 1922. január 14-én, Bantig és Best torontói hasnyálmirigy-eltávolított kutyákon végzett vizsgálata alapján egy személyt először inzulinkészítménnyel kezeltek. Leonard Thompson nevű 13 éves fiúról volt szó, akinél 1-es típusú cukorbetegséget diagnosztizáltak. Az inzulinkezelés egyik legsikeresebb és egyben a legtöbbet elindító úttörője Elliott Proctor Joslin volt. 1924-ben ajánlott egy sémát a sertés és a szarvasmarha hasnyálmirigyének szubkután inzulinadagolásához. Később az inzulin előállításának módszereit megváltoztatták a géntechnológia módszerével rekombináns DNS-sel nyert bioszintetikus készítmények bevezetésével, így létrehozva humán inzulin (HM) készítményeket. Előnyeik között szerepel a különféle allergiás reakciók eltűnése és az inzulinellenes antitestek csak minimális termelődése.
Az inzulinkezelés ún végleges és fokozott. A hagyományos inzulinkezelés magában foglalja az inzulinkeverékek egy vagy két injekciójának beadását. Ezt a módszert ritkán alkalmazzák. Az intenzív inzulinkezelés a többszörös injekciók rendszere, szoros kapcsolatban áll a glikémia önellenőrzésével és az inzulin tényleges szabályozásával. A mai inzulinpótló terápia csak tökéletlenül utánozza az inzulin fiziológiás szekrécióját. A terápiás eredmények javítása az otthoni vércukorszint önellenőrzésével érhető el. Gyakori vér- és vizeletvizsgálatból áll a cukor szempontjából. A betegképzésre azért van szükség, hogy a beteg maga állítsa be az inzulinadagot a vércukorszint-ellenőrzés eredményeinek megfelelően. Jelenleg több beteg használ inzulinpumpákat, amelyek érzékenyek a páciens testének különböző változásaira, és ennek megfelelően adagolják az inzulinkezelést.
A cukorbetegség diétás terápiája 15 - 20% fehérjét, 25 - 30% zsírt és 55% szénhidrátot tartalmaz. A figyelem a következőkre összpontosul:
- az étrend energiatartalma,
- a fehérjék, szénhidrátok és zsírok aránya,
- a diéta időeloszlása,
- élelmiszerek kiválasztása alkalmasságuknak megfelelően.
Az étrendnek egyedinek kell lennie, és figyelembe kell vennie a fizikai aktivitást és az életkort. A rendszeres testedzés javítja a glükóz felhasználását, növeli az oxidatív enzimeket a dolgozó izmokban, megváltoztatja a szövetek összetételét az izom növelésével és a zsírraktárak csökkentésével.
A teljes terápiás eljárásnak optimális metabolikus kompenzációt kell eredményeznie. Ezt egyénileg ellenőrzik a gyermekek és serdülők diabetológiai ambulanciáin, a pozsonyi Diacentre-ben és a Ľubochňai Országos Endokrinológiai és Diabetológiai Intézetben, ahol évtizedek óta képeznek szakembereket az egyes régiók számára, valamint oktatják a betegeket és szüleiket. Nagyon köszönöm prof. MUDr. D. Michalková, dr., Élére MUDr. Ľ. Barák, CSc., A pozsonyi Diacentrumtól és doc. MUDr. J.Michálek, CSc., Nubochňai NEDÚ-ból.
A kontrollok a beteg általános állapotát, glikémiát, glikozúriát, acetonuriát, glikált hemoglobint, vesefunkciót, szemi háttérállapotot, perifériás idegrendszeri állapotot, testmagasságot, testtömeget, vérnyomást és pszichomotoros fejlődést értékelik. Az inzulinkezelés problémái és szövődményei időnként előfordulnak, és azonnal megoldódnak. A szlovákiai gyermekbetegek és szüleik közvetlen telefonos kapcsolatba lépnek diabetológusukkal, vagy közvetlenül a pozsonyi Diacentrummal vagy a EDubochňai NEDÚ-val.
Az inzulinkezelés leggyakoribb hibái:
- az étkezési inzulin típusának helytelen egyeztetése az étkezés módjával,
- az inzulin rossz megválasztása,
- inzulin túladagolás (preinzulin),
- látens hipoglikémia,
- a bazális és a prandialis inzulinadagok helytelen elosztása,
- gyakori, indokolatlan beavatkozások a kezelésbe.
2012. december 31-én 342 124 cukorbeteget, gyermekeket és felnőtteket egyaránt regisztráltak a szlovákiai diabetológiai klinikákon. A cukorbetegek (gyermekek és felnőttek) aránya a Szlovák Köztársaságban 2012-ben 6 323 cukorbeteg/100 000 lakos, azaz a lakosság 6,3% -a. A cukorbetegek száma az elmúlt 20 évben jelentősen megnőtt a világon és Szlovákiában. A betegség növekedésének okai között szerepelnek a genetikai tényezők és a rossz életmód, különösen a testmozgás hiánya, a helytelen étrend, a stressz és az elhízás.
A régió 1000 lakosára jutó legtöbb új DM-es esetet - az orvosi intézmény területe szerint - Nagyszombat régióban találták (6,7 eset), éppen ellenkezőleg, Zsolna régióban regisztrálták a legkevesebbet, csak 2,9 esetek.
A DM1 típus (E10) oka a Langerhans hasnyálmirigy-szigeteinek inzulintermelő sejtjeinek pusztulása. Teljesen hiányzik az inzulin. Valamennyi 1-es típusú cukorbeteg egész életen át függ az inzulin-kezeléstől. 2012-ben 28 321 1-es típusú DM-t regisztráltak Szlovákiában, ami az összes megfigyelt cukorbeteg 8,3% -a. A DM1 különösen a fiatalabb korosztályokra jellemző, a legtöbb új esetet a 30–39 éves és a 20–29 éves korcsoportokban regisztrálták, nevezetesen 46 és 45 eset/100 ezer lakos. A 0-19 éves korosztályban 272 új esetet regisztráltak. 2011-hez képest enyhén, nevezetesen 136 fővel csökkent az esetek száma.
A 0-18 éves korcsoport kezelésére vonatkozó adatok különösen a DM1 kezelését mutatják be, mivel a 18 év alatti gyermekeket és serdülőket csak ritkán diagnosztizálják más típusú cukorbetegségben. Ebben a korcsoportban a betegek 95% -át inzulinnal kezelték. Az összes inzulinnal kezelt beteg 77% -át intenzívebb kezeléssel kezelték, azaz j. napi 3 vagy több adagban adott inzulin, egyidejűleg glikémiás kontroll mellett.
Következtetés
Késleltetett diagnózis esetén, különösen kisgyermekeknél, ahol a cukorbetegség nem várható, súlyos metabolikus dekompenzáció - diabéteszes ketoacidózis - lép fel. Abszolút inzulinhiány és megnövekedett antiregulációs hormonok (katekolaminok, glükagon, kortizol, növekedési hormon) jellemzi. A terápia sürgős, és az inzulin alkalmazásából, a folyadékok, ásványi anyagok pótlásából és a savbázis beállításából áll.
A diabéteszes mikroangiopathiák olyan specifikus vaszkuláris változások, amelyek hosszan tartó, alulkezelt cukorbetegségben szenvedő betegeknél alakulnak ki. Az érkárosodás közös jellemzője az alapmembránok és a kapillárisok megvastagodása. Egyéb szövődmények közé tartozik a diabéteszes nephropathia, a neuropathia, a retinopathia, a mozgáskorlátozás és a hepatomegalia, amely egy krónikus anyagcserezavar megnyilvánulása és zsíreloszlás.
A jó anyagcsere-kompenzáció megakadályozhatja vagy lassíthatja a krónikus diabéteszes szövődmények kialakulását. Az intenzív terápia gyakran megakadályozza a diabéteszes retinopathiát, a nephropathiát és a neuropathiát.
Az 1-es típusú diabetes mellitus elsődleges megelőzése továbbra is intenzív immunológiai, virológiai és genetikai kutatás tárgyát képezi. A cukorbetegség vesekárosodásában szenvedő embereket - a cukorbetegek első fokú rokonai - át kell vizsgálni az autoantitestek jelenléte és az immunogenetikus HLA tipizálás szempontjából.
Annak ellenére, hogy növekszik az új cukorbetegek megjelenésével kapcsolatos statisztikák, meg kell jegyezni, hogy Szlovákia az egyik vezető európai ország, amelynek magas a hitele a DM1 kezelésében, kezelésében és megelőzésében.