pleurális effúziók

A belgyógyászat gyakorlatában a pleura effúzió a betegek körülbelül 10% -ánál fordul elő. Ez nem külön betegség, hanem számos betegség vagy kóros folyamat szövődményei vagy tünetei, ezért a pleurális szindróma kifejezés megfelelőbb.

Meghatározás

Pleurális effúzió - a fluidothorax a felhalmozódott folyadék rendellenes (több mint 20 ml) jelenlétét jelenti a mellüregben.

Kórélettan

A pleurális üreg a parietalis és a zsigeri mellhártya közötti tér. A mellhártya egy finom rugalmas réteg által képzett vékony, serózus membrán, amelyet lapos mesotheliális sejtek borítanak. 70 kg-os embernél a pleura felülete körülbelül 4000 cm 2. Az intrapleurális folyadék térfogata 0,1-0,2 ml/testtömeg-kg, azaz kevesebb, mint 15 ml. Ez egy tiszta, színtelen folyadék, amely a vérplazma ultraszűrőként képződik a parietális pleurát ellátó erekből. A pleurális folyadék nagyrészt elvezet a nyirokrendszerbe, amely a parietalis pleurában kezdődik, és a visceralis pleura mesotheliuma részben felszívja. A pleurális folyadék lehetővé teszi a parietális és a zsigeri mellhártya egymás utáni mozgását, fenntartja a negatív intrapleurális nyomást, és lehetővé teszi a nyomás változásainak átadását a tüdőbe a légzés során.

Fiziológiai körülmények között egyensúly van a pleurális folyadék szekréciója és felszívódása között, amelyet az arány ad meg:

  • hidrosztatikus és onkotikus nyomás: a pleura felületének permeabilitása és a nyirokrendszer kapacitása.

Szekréciót (kb. 50 ml/24 óra) hajtanak végre a kapillárisokból, és a reszorpciót a nyirokereken keresztül hajtják végre a rekeszizomban és a mediastinalis régióban.
A pleurális effúzió csak akkor fordul elő, ha a képződés meghaladja a nyirokelvezetés maximális lehetőségeit (azaz 700 ml/24 óra). Ez is felmerül transzudátum vagy váladék.

Járványtan

Becslések szerint az év folyamán a fluidothorax a lakosság mintegy 0,5% -át képviseli. A pleurális effúziók előfordulását 300-500/100 000 egyedre becsülik.
Transudátumok - szívelégtelenség 80%, májcirrhosis 8% és nephroticus szindróma 4%.
Váladékok - tüdőgyulladás 50%, daganatok 25%, tüdőembólia 20% és gyomor-bélrendszeri betegségek 4%.
Az effúziók körülbelül 10% -a nem tudja azonosítani az alapbetegséget. Az effúziós betegek legfeljebb 25% -a tünetmentes.

Diagnosztika

1. Alapos történelem

  • szubjektív adatok: köhögés, mellkasi fájdalom, a mellkas és a bordaközi ívek kialakulása, nehézlégzés, láz, gyengeség, megnövekedett hasi térfogat, az alsó végtagok duzzanata
  • személyes történelem: műtétek - koszorúér bypass (Dressler-szindróma), szisztémás betegségek (reumás ízületi gyulladás, lupus erythematosus), endokrin betegségek (myxedema), szívelégtelenség, tüdőartériába embolizáció, májcirrózis, hasnyálmirigy-gyulladás, Crohn-betegség, Whipple-kór, rekeszizom akut glomerulonephritis, daganatok, diabetes mellitus, sérülések, iatrogén károsodások - subclavia vénakanuláció
  • fiziológiai funkciók: különösen fogyás, hasmenés, vizelési rendellenességek
  • visszaélés: alkohol, dohányzás, egyéb addiktív szerek használata
  • nőgyógyászati ​​kórtörténet: Meigs-szindróma (jóindulatú petefészek-daganatok)
  • drogelőzmények: nitrofurantoin, amiodaron, metotrexát, humán rekombináns alfa interferon, granulocita kolónia stimuláló faktor (G-CSF), prokarbazin, mitomicin, szimvasztatin, béta-blokkolók és mások)
  • munkatörténet: azbeszt (2 évnél hosszabb expozíció)
  • járványtörténet: például TBC

2. Fizikai vizsgálat

Fizikailag képesek vagyunk igazolni a fluidothoraxot 200 - 400 ml térfogatig.

  • Ellenőrzés - nagymértékű folyadékgyülem esetén megfigyelhető az érintett hemitorax ívelése és az interkostalis terek íveltése.
  • Sekélyebb légzési mozgások vannak jelen.
  • Hallgatózás - a fluidothorax felett fellépő légzési zörejek csillapítása vagy eltűnése. A fluidothorax felső széle felett a tüdő összenyomódik, ami kompressziós légzéssel nyilvánul meg - csendesebb csőszerű légzés.
  • Ütőhangszerek - a fluidotorax felső széle felett dobfedél van (Škoda hang), a felső határ általában nem éles - a folyadék fokozatos elvesztésének következménye a koponya irányában.
  • A fluidotorax felett a nyílás sötét.
  • Tapintás - succusio Hippocratis - amikor nagy mennyiségű pleurális folyadék halmozódik fel a mellkasüregben, a folyadék mellkasi remegés közben csapódik a mellkasfalra.
  • gyengül a fremitus pectoralis eltűnéséig.

3. Képalkotó módszerek

A posteroanterior és laterális képalkotás a hidrothorax diagnózisának alapja.

  • USG mellkasi vizsgálat

Fontos a diagnózisban és a terápiában (thoracocentesis). A mellüreg ultrahangvizsgálata szabad pleurális effúziót mutat echonegatív zóna formájában. Az USG-vizsgálatból származó információk a pleurális folyadékgyülem természetéről is mesélnek. A röntgensugarak és a pleurális üreg ultrahangvizsgálata kombinálja a diagnosztikai folyamat hatékonyságát és csökkenti a betegek sugárterhelését. Az ultrahang segítségével kimutatható folyadékmennyiség kb. 50 ml, a mellkas skiagramjával pedig több mint 200 ml.

  • A mellkas CT vizsgálata (számítógépes tomográfia) - a mellkas röntgen és USG vizsgálata után

Fontos a tüdő-, mellhártya- vagy nyirokcsomó-betegség további differenciálása, kontrollja vagy feltételezett jelenléte, ideértve az áttétes érintettséget, a fertőzést, a traumás elváltozásokat és a fokális betegségeket. A mellkas biopsziáját és a vízelvezetést CT kontroll alatt végezzük.

  • A mellkas MR vizsgálata (mágneses rezonancia képalkotás)
  • mellkasi vizsgálat nukleáris gyógyászati ​​módszerekkel (PET, PET/CT, SPECT, gammagraphy stb.)

4. A pleurális folyadék vizsgálata

Pleura biopszia

  • tűbiopszia vagy thoracocentesis (USG vagy CT kontroll alatt)
  • videotorakoszkópos biopszia (VATS biopszia): fibroszkóp segítségével
  • nyílt biopszia (sebészet)

Számos séma létezik a pleurális effúziók eloszlása. A leggyakoribbak ezek.

1. A pleurális effúziók eloszlása ​​a kórélettan szerint

  • Transudate leggyakrabban a szisztémás tényezők (hidrosztatikus nyomás, onkotikus nyomás, intrapleurális nyomás, transzdiafragmatikus folyadéktranszfer, kóros kommunikáció) megsértésével következik be, amelyeket a következők okoznak:
    • bal szívelégtelenség,
    • mitralis stenosis,
    • összehúzódó szívburokgyulladás,
    • hipoalbuminémia,
    • hepar cirrhosis,
    • pulmonalis atelectasis,
    • ascites,
    • urinothorax,
    • peritoneális dialízis,
    • pajzsmirigy alulműködés,
    • nefrotikus szindróma,
    • Meigs-szindróma.

  • Váladék Leggyakrabban akkor fordul elő, ha maga a mellhártya zavart (fokozott érpermeabilitás, károsodott érrendszeri integritás, csökkent nyirokelvezetés, kóros kommunikáció), és ezt a következők okozzák:
    • tüdőgyulladás,
    • chylotorax,
    • rosszindulatú daganat,
    • a hasnyálmirigy álcisztája.

2. A pleurális effúziók eloszlása ​​topográfiai megjelenés szerint:

  • egyoldalú - például májcirrózis - jobb oldali,
  • kétoldalú - például szívelégtelenség, nefrotikus szindróma,
  • diffúz,
  • lokalizálva - például empyema, hemothorax.

3. A pleurális folyadék eloszlása ​​az effúzió jellege szerint

4. A pleurális folyadék eloszlása ​​megjelenés szerint:

  • vérzéses/szangvinikus toleráns - trauma, rosszindulatú daganat,
  • fehér - chylothorax, empyema,
  • fekete - aspergillosis,
  • barna - a pleura üregébe áramló amőbiás tályog,
  • sárga zöld - reumás mellhártyagyulladás,
  • viszkózus - rosszindulatú mesothelioma,
  • étel jelen - nyelőcsőrepedés.

5. A pleurális folyadék eloszlása ​​szag szerint:

  • ammónia - urinothorax,
  • büdös,
  • szagtalan.

Egyéb (osztályozatlan) szennyvíz

  • Parapneumonic: tüdőgyulladásban, tüdőtályogban vagy bronchiectasisban alakul ki. Ez egy olyan váladék, amely leukocitákat, alacsony glükózszintet és magas LDH-tartalmat tartalmaz. Az empyema változása után pH-ja csökken. A 7.2 alatti PH értékeknek mindig jelezniük kell a vízelvezetést.
  • Tuberkulózisos folyadékgyülem

- Végleges diagnózis:
a) Mycobacterium tuberculosis (MTB) pozitív tenyészete - pleurális folyadékból vagy parietális pleurális biopsziából,
b) granulomatózus gyulladás, mikobaktériumok jelenlétével a pleurális biopsziás mintában,
c) a köpet pozitív vizsgálata MTB-n, jelenlegi váladékkal.

- Valószínű diagnózis: egyéb okok kizárása után, ha a betegek nem felelnek meg a fenti kritériumoknak, ha limfociták vannak az effúzióban (Th1 limfociták, CD4/CD8 arány 4,3). Tartalma kevesebb, mint 10 eozinofil és kevesebb, mint 5% mesothelium.

- IGRA tesztek (Interferon Gama Release Assay): lényegesen magasabb érzékenységgel rendelkeznek (96,4%), a BCG oltás miatti specifitás és hamis pozitivitás kizárt.

  • Szisztémás betegségek (pl. Szisztémás lupus erythematosus, rheumatoid arthritis)
  • Nyelőcsőrepedés, akut hasnyálmirigy-gyulladás
  • Mesothelioma
  • Petefészek hiperstimulációs szindróma, Meigs-szindróma
  • A koszorúér bypass
  • Hasi műtétek
  • A nyelőcső-varikumok endoszkópos szklerózisa
  • Sugárkezelés
  • Tüdőátültetés
  • Azbesztózis

Fluidothorax onkológiai betegségekben

  • Rosszindulatú: váladék, gyakran vérzéses, citológiailag a tumorsejtek bizonyítékával.
  • Paramalignus: rosszindulatú intratorakális folyamatban található meg, de sem a rosszindulatú szövetet nem diagnosztizálják sem citológiailag, sem szövettanilag, sem ismételt vizsgálatsal, a pleura üregét a tumor nem érinti közvetlenül. A folyadék felhalmozódása a nyirokerek posztstenotikus gyulladása vagy tumorelzáródása következtében következik be.
  • Nem rosszindulatú: nem rákos megbetegedésekkel jár (szív- és veseelégtelenség, tüdőembólia, nephrotikus szindróma, májcirrózis, szisztémás betegségek).

A fény kritériumok érzékenysége 98%, specifitása 74% az exudátumok és a transzudátok felismerésében. Mivel ezek a kritériumok "nehézek" a transzudátumok számára, ezért ajánlatos más kritériumokat is figyelembe venni.
Ha az összes fehérje (CB) értéke a szérumban mínusz a CB az effúzióban meghaladja a 31 g/l értéket, akkor ez egy transzudátum. A transzudátumra jellemző, hogy az effúzióban a szérum albumin mínusz az albumin több mint 12 g/l. Az N-terminális pro-agy natriuretikus peptidet (NT-proBNP) a közelmúltban alkalmazták a szívtranszudát diagnózisában. Leggyakrabban 1500 pg/ml "határértékként" jelentik. Jelentősége a fluidothorax szív etiológiájának felismerésében rejlik, ha a fény kritériumai szerint az exudátum hamisan szerepel.

Speciális laboratóriumi vizsgálatok az effúzióhoz
1. pH és glükóz

  • ↓↓↓ rheumatoid arthritisben és empyemában (pH 7,0 alatt, illetve glükóz 1,0 mmol/l!)
  • ↓↓ rosszindulatú folyadékokban (rossz prognózist jelent)
  • TBC-ben, lupusban és kollagenózisokban

2. A Mycobacterium tuberculosis (MBT) bizonyítékai

  • Meg kell vizsgálni a nagy (kb. Liter) effúzióból származó üledéket

3. nem specifikus flóra tenyésztése

  • a parapneumonicus bonyolult és a komplikáció nélküli effúzió differenciálása
  • anaerob és aerob eredet differenciálása

4. Adenozin-dezamináz (ADA)

  • 45 U/ml felett támogatja a tuberkulózis etiológiájának diagnosztizálását

5. hialuronsav

  • rosszindulatú mesotheliomában

6. immunológiai paraméterek

  • autoantitestek a kollagenózisokban, valamint az autoimmun folyamatokban
  • áramlási citometria néhány hematológiai rosszindulatú daganatban

7. mikrobiológiai szerológia

  • nehezen kimutatható atipikus kórokozók (mikoplazmák, chlamydia, vírusok - beleértve a Coxsackie vírust is)

8. kreatinin

  • urinothoraxban

9. triacil-glicerin

  • az 1,25 mmol/l feletti érték a chilothorax nagy valószínűségét jelenti, bár a makroszkopikus megjelenés nem utal chylothoraxra

10. amiláz

  • ↑ Hub hasnyálmirigy-gyulladásban
  • nyelőcsőrepedés vagy adenocarcinoma esetén - kétség esetén izoenzimek elemzése

11. hematokrit

  • makroszkóposan vérzéses folyadékok esetén megkülönbözteti a hemothoraxot (= tiszta vér) a vérzéses folyadékoktól

12. tumor markerek (CEA, CYFRA 21-1, CA15-3, CA19-9, CA-125, NSE, HER-2/neu fehérje), immunhisztokémia amikor a tumor etiológiája miatt felfüggesztették

Kezelés

A hidrothorax kezelése az októl és a súlyosságtól függ.
Lehetséges:

  • kauzális - a kiváltó betegség érintett,
  • tüneti - mini-invazív sebészeti kezelés a folyadék eltávolítására a mellkasüregből a légzés, fájdalomcsillapítók és köhögéscsillapítók javítása érdekében,
  • ritka esetekben - a beteg megfigyelése, ha a fluidothorax spontán regressziója következik be.
  • Kábítószer-kezelés:
    • fájdalomcsillapítók, köhögéscsillapítók: ibuprofen, indometacin, paracetamol, kodein (fájdalomcsillapító és köhögéscsillapító hatás),
    • antibiotikumok: célzott intravénás beadás, beadás a pleurális üregbe (például empyema és parapneumonic hydrothorax esetén),
    • antituberkulotikumok: rifampicin, izoniazid, pirazinamid - 6 hónapos kezelés, néhány esetben kortikoszteroidokat adnak az elején,
    • diuretikumok, kardiotonikumok: szívelégtelenségben,
    • kortikoszteroidok: szisztémás betegségek,
    • citosztatikumok: rosszindulatú daganatok.

  • Minimálisan invazív sebészeti beavatkozások

Videóval támogatott mellkasi műtét (VATS): mini-invazív eljárás, amelynek során torakoszkópot helyeznek a mellüregbe a bordák sérülése nélkül. A sebész eltávolíthatja a kóros szövetet, bevezetheti a vízelvezetést vagy alkalmazhatja a gyógyszert.

Thoracocentesis egyidejű ultrahangvizsgálattal: tűt helyeznek a mellhártya üregébe a mellkas hátsó részén keresztül, és eltávolítják belőle a folyadékot/levegőt.

Pleurodesis: A pleurodesis alapelve az, hogy megakadályozza az effúzió felhalmozódását a pleurális térben azáltal, hogy szilárdan összeköti a pleura két levelét. Visszatérő tüneti effúziós betegeknél javallt, miután bebizonyították a tüdő újbóli kiterjesztésének és a légszomj csökkentésének képességét az effúzió kiürítése után. Az azbesztmentes beszélgetést (biotalk) vagy a mellhártya mechanikai kopását jelenleg használják a tapadások kiváltására a thoracoscopia során.

Nyálkaelvezetés: kipirul, intrakavitikus vagy nyitott. Ez abból áll, hogy a mellüreget a pleura üregébe helyezzük.

Pleurális dekortikáció: a patológiás szövet eltávolítása az empyema üregében - torakoszkópiával vagy thoracotomiával.

Következtetés

Pleurális folyadékgyülem - a fluidothorax gyakori probléma a belgyógyászatban. Ennek alapja a legpontosabb diagnózis (és az effúzió okának meghatározása) célzott kezeléssel történő törekvése.