A belgyógyászat gyakorlatában a pleura effúzió a betegek körülbelül 10% -ánál fordul elő. Ez nem külön betegség, hanem számos betegség vagy kóros folyamat szövődményei vagy tünetei, ezért a pleurális szindróma kifejezés megfelelőbb.
Meghatározás
Pleurális effúzió - a fluidothorax a felhalmozódott folyadék rendellenes (több mint 20 ml) jelenlétét jelenti a mellüregben.
Kórélettan
A pleurális üreg a parietalis és a zsigeri mellhártya közötti tér. A mellhártya egy finom rugalmas réteg által képzett vékony, serózus membrán, amelyet lapos mesotheliális sejtek borítanak. 70 kg-os embernél a pleura felülete körülbelül 4000 cm 2. Az intrapleurális folyadék térfogata 0,1-0,2 ml/testtömeg-kg, azaz kevesebb, mint 15 ml. Ez egy tiszta, színtelen folyadék, amely a vérplazma ultraszűrőként képződik a parietális pleurát ellátó erekből. A pleurális folyadék nagyrészt elvezet a nyirokrendszerbe, amely a parietalis pleurában kezdődik, és a visceralis pleura mesotheliuma részben felszívja. A pleurális folyadék lehetővé teszi a parietális és a zsigeri mellhártya egymás utáni mozgását, fenntartja a negatív intrapleurális nyomást, és lehetővé teszi a nyomás változásainak átadását a tüdőbe a légzés során.
Fiziológiai körülmények között egyensúly van a pleurális folyadék szekréciója és felszívódása között, amelyet az arány ad meg:
- hidrosztatikus és onkotikus nyomás: a pleura felületének permeabilitása és a nyirokrendszer kapacitása.
Szekréciót (kb. 50 ml/24 óra) hajtanak végre a kapillárisokból, és a reszorpciót a nyirokereken keresztül hajtják végre a rekeszizomban és a mediastinalis régióban.
A pleurális effúzió csak akkor fordul elő, ha a képződés meghaladja a nyirokelvezetés maximális lehetőségeit (azaz 700 ml/24 óra). Ez is felmerül transzudátum vagy váladék.
Járványtan
Becslések szerint az év folyamán a fluidothorax a lakosság mintegy 0,5% -át képviseli. A pleurális effúziók előfordulását 300-500/100 000 egyedre becsülik.
Transudátumok - szívelégtelenség 80%, májcirrhosis 8% és nephroticus szindróma 4%.
Váladékok - tüdőgyulladás 50%, daganatok 25%, tüdőembólia 20% és gyomor-bélrendszeri betegségek 4%.
Az effúziók körülbelül 10% -a nem tudja azonosítani az alapbetegséget. Az effúziós betegek legfeljebb 25% -a tünetmentes.
Diagnosztika
1. Alapos történelem
- szubjektív adatok: köhögés, mellkasi fájdalom, a mellkas és a bordaközi ívek kialakulása, nehézlégzés, láz, gyengeség, megnövekedett hasi térfogat, az alsó végtagok duzzanata
- személyes történelem: műtétek - koszorúér bypass (Dressler-szindróma), szisztémás betegségek (reumás ízületi gyulladás, lupus erythematosus), endokrin betegségek (myxedema), szívelégtelenség, tüdőartériába embolizáció, májcirrózis, hasnyálmirigy-gyulladás, Crohn-betegség, Whipple-kór, rekeszizom akut glomerulonephritis, daganatok, diabetes mellitus, sérülések, iatrogén károsodások - subclavia vénakanuláció
- fiziológiai funkciók: különösen fogyás, hasmenés, vizelési rendellenességek
- visszaélés: alkohol, dohányzás, egyéb addiktív szerek használata
- nőgyógyászati kórtörténet: Meigs-szindróma (jóindulatú petefészek-daganatok)
- drogelőzmények: nitrofurantoin, amiodaron, metotrexát, humán rekombináns alfa interferon, granulocita kolónia stimuláló faktor (G-CSF), prokarbazin, mitomicin, szimvasztatin, béta-blokkolók és mások)
- munkatörténet: azbeszt (2 évnél hosszabb expozíció)
- járványtörténet: például TBC
2. Fizikai vizsgálat
Fizikailag képesek vagyunk igazolni a fluidothoraxot 200 - 400 ml térfogatig.
- Ellenőrzés - nagymértékű folyadékgyülem esetén megfigyelhető az érintett hemitorax ívelése és az interkostalis terek íveltése.
- Sekélyebb légzési mozgások vannak jelen.
- Hallgatózás - a fluidothorax felett fellépő légzési zörejek csillapítása vagy eltűnése. A fluidothorax felső széle felett a tüdő összenyomódik, ami kompressziós légzéssel nyilvánul meg - csendesebb csőszerű légzés.
- Ütőhangszerek - a fluidotorax felső széle felett dobfedél van (Škoda hang), a felső határ általában nem éles - a folyadék fokozatos elvesztésének következménye a koponya irányában.
- A fluidotorax felett a nyílás sötét.
- Tapintás - succusio Hippocratis - amikor nagy mennyiségű pleurális folyadék halmozódik fel a mellkasüregben, a folyadék mellkasi remegés közben csapódik a mellkasfalra.
- gyengül a fremitus pectoralis eltűnéséig.
3. Képalkotó módszerek
A posteroanterior és laterális képalkotás a hidrothorax diagnózisának alapja.
- USG mellkasi vizsgálat
Fontos a diagnózisban és a terápiában (thoracocentesis). A mellüreg ultrahangvizsgálata szabad pleurális effúziót mutat echonegatív zóna formájában. Az USG-vizsgálatból származó információk a pleurális folyadékgyülem természetéről is mesélnek. A röntgensugarak és a pleurális üreg ultrahangvizsgálata kombinálja a diagnosztikai folyamat hatékonyságát és csökkenti a betegek sugárterhelését. Az ultrahang segítségével kimutatható folyadékmennyiség kb. 50 ml, a mellkas skiagramjával pedig több mint 200 ml.
- A mellkas CT vizsgálata (számítógépes tomográfia) - a mellkas röntgen és USG vizsgálata után
Fontos a tüdő-, mellhártya- vagy nyirokcsomó-betegség további differenciálása, kontrollja vagy feltételezett jelenléte, ideértve az áttétes érintettséget, a fertőzést, a traumás elváltozásokat és a fokális betegségeket. A mellkas biopsziáját és a vízelvezetést CT kontroll alatt végezzük.
- A mellkas MR vizsgálata (mágneses rezonancia képalkotás)
- mellkasi vizsgálat nukleáris gyógyászati módszerekkel (PET, PET/CT, SPECT, gammagraphy stb.)
4. A pleurális folyadék vizsgálata
Pleura biopszia
- tűbiopszia vagy thoracocentesis (USG vagy CT kontroll alatt)
- videotorakoszkópos biopszia (VATS biopszia): fibroszkóp segítségével
- nyílt biopszia (sebészet)
Számos séma létezik a pleurális effúziók eloszlása. A leggyakoribbak ezek.
1. A pleurális effúziók eloszlása a kórélettan szerint
- Transudate leggyakrabban a szisztémás tényezők (hidrosztatikus nyomás, onkotikus nyomás, intrapleurális nyomás, transzdiafragmatikus folyadéktranszfer, kóros kommunikáció) megsértésével következik be, amelyeket a következők okoznak:
- bal szívelégtelenség,
- mitralis stenosis,
- összehúzódó szívburokgyulladás,
- hipoalbuminémia,
- hepar cirrhosis,
- pulmonalis atelectasis,
- ascites,
- urinothorax,
- peritoneális dialízis,
- pajzsmirigy alulműködés,
- nefrotikus szindróma,
- Meigs-szindróma.
- Váladék Leggyakrabban akkor fordul elő, ha maga a mellhártya zavart (fokozott érpermeabilitás, károsodott érrendszeri integritás, csökkent nyirokelvezetés, kóros kommunikáció), és ezt a következők okozzák:
- tüdőgyulladás,
- chylotorax,
- rosszindulatú daganat,
- a hasnyálmirigy álcisztája.
2. A pleurális effúziók eloszlása topográfiai megjelenés szerint:
- egyoldalú - például májcirrózis - jobb oldali,
- kétoldalú - például szívelégtelenség, nefrotikus szindróma,
- diffúz,
- lokalizálva - például empyema, hemothorax.
3. A pleurális folyadék eloszlása az effúzió jellege szerint
4. A pleurális folyadék eloszlása megjelenés szerint:
- vérzéses/szangvinikus toleráns - trauma, rosszindulatú daganat,
- fehér - chylothorax, empyema,
- fekete - aspergillosis,
- barna - a pleura üregébe áramló amőbiás tályog,
- sárga zöld - reumás mellhártyagyulladás,
- viszkózus - rosszindulatú mesothelioma,
- étel jelen - nyelőcsőrepedés.
5. A pleurális folyadék eloszlása szag szerint:
- ammónia - urinothorax,
- büdös,
- szagtalan.
Egyéb (osztályozatlan) szennyvíz
- Parapneumonic: tüdőgyulladásban, tüdőtályogban vagy bronchiectasisban alakul ki. Ez egy olyan váladék, amely leukocitákat, alacsony glükózszintet és magas LDH-tartalmat tartalmaz. Az empyema változása után pH-ja csökken. A 7.2 alatti PH értékeknek mindig jelezniük kell a vízelvezetést.
- Tuberkulózisos folyadékgyülem
- Végleges diagnózis:
a) Mycobacterium tuberculosis (MTB) pozitív tenyészete - pleurális folyadékból vagy parietális pleurális biopsziából,
b) granulomatózus gyulladás, mikobaktériumok jelenlétével a pleurális biopsziás mintában,
c) a köpet pozitív vizsgálata MTB-n, jelenlegi váladékkal.
- Valószínű diagnózis: egyéb okok kizárása után, ha a betegek nem felelnek meg a fenti kritériumoknak, ha limfociták vannak az effúzióban (Th1 limfociták, CD4/CD8 arány 4,3). Tartalma kevesebb, mint 10 eozinofil és kevesebb, mint 5% mesothelium.
- IGRA tesztek (Interferon Gama Release Assay): lényegesen magasabb érzékenységgel rendelkeznek (96,4%), a BCG oltás miatti specifitás és hamis pozitivitás kizárt.
- Szisztémás betegségek (pl. Szisztémás lupus erythematosus, rheumatoid arthritis)
- Nyelőcsőrepedés, akut hasnyálmirigy-gyulladás
- Mesothelioma
- Petefészek hiperstimulációs szindróma, Meigs-szindróma
- A koszorúér bypass
- Hasi műtétek
- A nyelőcső-varikumok endoszkópos szklerózisa
- Sugárkezelés
- Tüdőátültetés
- Azbesztózis
Fluidothorax onkológiai betegségekben
- Rosszindulatú: váladék, gyakran vérzéses, citológiailag a tumorsejtek bizonyítékával.
- Paramalignus: rosszindulatú intratorakális folyamatban található meg, de sem a rosszindulatú szövetet nem diagnosztizálják sem citológiailag, sem szövettanilag, sem ismételt vizsgálatsal, a pleura üregét a tumor nem érinti közvetlenül. A folyadék felhalmozódása a nyirokerek posztstenotikus gyulladása vagy tumorelzáródása következtében következik be.
- Nem rosszindulatú: nem rákos megbetegedésekkel jár (szív- és veseelégtelenség, tüdőembólia, nephrotikus szindróma, májcirrózis, szisztémás betegségek).
A fény kritériumok érzékenysége 98%, specifitása 74% az exudátumok és a transzudátok felismerésében. Mivel ezek a kritériumok "nehézek" a transzudátumok számára, ezért ajánlatos más kritériumokat is figyelembe venni.
Ha az összes fehérje (CB) értéke a szérumban mínusz a CB az effúzióban meghaladja a 31 g/l értéket, akkor ez egy transzudátum. A transzudátumra jellemző, hogy az effúzióban a szérum albumin mínusz az albumin több mint 12 g/l. Az N-terminális pro-agy natriuretikus peptidet (NT-proBNP) a közelmúltban alkalmazták a szívtranszudát diagnózisában. Leggyakrabban 1500 pg/ml "határértékként" jelentik. Jelentősége a fluidothorax szív etiológiájának felismerésében rejlik, ha a fény kritériumai szerint az exudátum hamisan szerepel.
Speciális laboratóriumi vizsgálatok az effúzióhoz
1. pH és glükóz
- ↓↓↓ rheumatoid arthritisben és empyemában (pH 7,0 alatt, illetve glükóz 1,0 mmol/l!)
- ↓↓ rosszindulatú folyadékokban (rossz prognózist jelent)
- ↓ TBC-ben, lupusban és kollagenózisokban
2. A Mycobacterium tuberculosis (MBT) bizonyítékai
- Meg kell vizsgálni a nagy (kb. Liter) effúzióból származó üledéket
3. nem specifikus flóra tenyésztése
- a parapneumonicus bonyolult és a komplikáció nélküli effúzió differenciálása
- anaerob és aerob eredet differenciálása
4. Adenozin-dezamináz (ADA)
- ↑ 45 U/ml felett támogatja a tuberkulózis etiológiájának diagnosztizálását
5. hialuronsav
- ↑ rosszindulatú mesotheliomában
6. immunológiai paraméterek
- ↑ autoantitestek a kollagenózisokban, valamint az autoimmun folyamatokban
- áramlási citometria néhány hematológiai rosszindulatú daganatban
7. mikrobiológiai szerológia
- nehezen kimutatható atipikus kórokozók (mikoplazmák, chlamydia, vírusok - beleértve a Coxsackie vírust is)
8. kreatinin
- ↑ urinothoraxban
9. triacil-glicerin
- az 1,25 mmol/l feletti érték a chilothorax nagy valószínűségét jelenti, bár a makroszkopikus megjelenés nem utal chylothoraxra
10. amiláz
- ↑ Hub hasnyálmirigy-gyulladásban
- ↑ nyelőcsőrepedés vagy adenocarcinoma esetén - kétség esetén izoenzimek elemzése
11. hematokrit
- makroszkóposan vérzéses folyadékok esetén megkülönbözteti a hemothoraxot (= tiszta vér) a vérzéses folyadékoktól
12. tumor markerek (CEA, CYFRA 21-1, CA15-3, CA19-9, CA-125, NSE, HER-2/neu fehérje), immunhisztokémia amikor a tumor etiológiája miatt felfüggesztették
Kezelés
A hidrothorax kezelése az októl és a súlyosságtól függ.
Lehetséges:
- kauzális - a kiváltó betegség érintett,
- tüneti - mini-invazív sebészeti kezelés a folyadék eltávolítására a mellkasüregből a légzés, fájdalomcsillapítók és köhögéscsillapítók javítása érdekében,
- ritka esetekben - a beteg megfigyelése, ha a fluidothorax spontán regressziója következik be.
- Kábítószer-kezelés:
- fájdalomcsillapítók, köhögéscsillapítók: ibuprofen, indometacin, paracetamol, kodein (fájdalomcsillapító és köhögéscsillapító hatás),
- antibiotikumok: célzott intravénás beadás, beadás a pleurális üregbe (például empyema és parapneumonic hydrothorax esetén),
- antituberkulotikumok: rifampicin, izoniazid, pirazinamid - 6 hónapos kezelés, néhány esetben kortikoszteroidokat adnak az elején,
- diuretikumok, kardiotonikumok: szívelégtelenségben,
- kortikoszteroidok: szisztémás betegségek,
- citosztatikumok: rosszindulatú daganatok.
- Minimálisan invazív sebészeti beavatkozások
Videóval támogatott mellkasi műtét (VATS): mini-invazív eljárás, amelynek során torakoszkópot helyeznek a mellüregbe a bordák sérülése nélkül. A sebész eltávolíthatja a kóros szövetet, bevezetheti a vízelvezetést vagy alkalmazhatja a gyógyszert.
Thoracocentesis egyidejű ultrahangvizsgálattal: tűt helyeznek a mellhártya üregébe a mellkas hátsó részén keresztül, és eltávolítják belőle a folyadékot/levegőt.
Pleurodesis: A pleurodesis alapelve az, hogy megakadályozza az effúzió felhalmozódását a pleurális térben azáltal, hogy szilárdan összeköti a pleura két levelét. Visszatérő tüneti effúziós betegeknél javallt, miután bebizonyították a tüdő újbóli kiterjesztésének és a légszomj csökkentésének képességét az effúzió kiürítése után. Az azbesztmentes beszélgetést (biotalk) vagy a mellhártya mechanikai kopását jelenleg használják a tapadások kiváltására a thoracoscopia során.
Nyálkaelvezetés: kipirul, intrakavitikus vagy nyitott. Ez abból áll, hogy a mellüreget a pleura üregébe helyezzük.
Pleurális dekortikáció: a patológiás szövet eltávolítása az empyema üregében - torakoszkópiával vagy thoracotomiával.
Következtetés
Pleurális folyadékgyülem - a fluidothorax gyakori probléma a belgyógyászatban. Ennek alapja a legpontosabb diagnózis (és az effúzió okának meghatározása) célzott kezeléssel történő törekvése.