Hosszú távú molekuláris remisszió, mint a sikeres terhesség előfeltétele krónikus myelocytás leukémiában szenvedő betegeknél

Absztrakt:

Úban benról rőld: A krónikus myelocytás leukémiában (CML) szenvedő betegek terhesség alatti kezelése szintén fontos kihívást jelent a tirozin-kináz-gátlók (TKI) korszakában, nemcsak a hematológus klinikus, hanem a genetika szempontjából is, aki laboratóriumi vizsgálatokat végez. ezek a betegek. A TKI bevezetése a klinikai gyakorlatba olyan mértékben javította a CML-ben szenvedő betegek prognózisát, hogy képesek teljes életet élni, és a CML-es betegeknél sem ritka a terhesség megtervezése. A jelenlegi klinikai ajánlások szerint lehetséges teratogén hatásuk miatt tervezett terhesség ajánlott, azaz. a TKI kezelés abbahagyása a terhesség előtt.

hosszú

Kazuisténky: Bemutatunk 2 olyan CML-es beteget, akiknek terhesség előtt különböző időközönként nagy a molekuláris válasza (MMR), és akiknél a TKI-kezelést abbahagyták.

BAN BENýval velledky: Az általunk bemutatott esettanulmányok eredményei rámutatnak a stabil MMR jelentőségére a TKI-kezelés felfüggesztése előtt a tervezett terhesség előtt.

TÓL TŐLés beer: A CML-es betegek terhességének megtervezése csak akkor megfelelő, ha nagy molekuláris remissziót és annak legalább 2 évig tartó perzisztenciáját érik el. Terhesség alatt rendszeres vérszámlálás ajánlott differenciál leukocita számmal, és szükséges a BCR-ABL gén molekuláris vizsgálata.

Kkulcsszavak: krónikus myelocytás leukémia, tirozin-kináz inhibitorok, molekuláris válasz, terhesség

Úvod

A krónikus myelocytás leukémia (CML) egy klonális mieloproliferatív betegség, amely egy transzformált törzs pluripotens hematopoietikus sejtből származik, amelyben a granulopoiesis proliferáció dominál. Erre a diagnózisra jellemző a 9. és 22. kromoszóma hosszú karjainak reciprok transzlokációja, t (9; 22) (q34; q11), adott citogenetikai eltéréssel, az ún. a Philadelphia (Ph) kromoszóma a BCR - ABL fúziós gén jelenlétével függ össze (1). Ez a kóros fúziós gén a BCR-ABL onkoproteint termeli, amely konstitutívan aktív tirozin-kináz. A gyógyszerek fő csoportja a tirozin-kináz inhibitorok (TKI), amelyek bevezetése forradalmasította a CML kezelését.

Az imatinib volt az első tirozin-kináz gátló, amelyet 1998-ban alkalmaztak CML-ben szenvedő betegek kezelésében. Első vonalbeli gyógyszernek számít a betegség krónikus fázisában újonnan diagnosztizált CML-ben szenvedő betegeknél (2, 3), különösen alacsony kockázatú Sokal-betegeknél. Az imatinib-rezisztenciával vagy intoleranciával küzdő betegeknél ún második generációs tirozin-kináz inhibitorok (dasatinib és nilotinib). Mivel gyorsabb és hosszabb távú kezelési válaszokat tudtak kiváltani az imatinibhez képest, jelenleg első vonalbeli gyógyszerként is elérhetők CML-ben szenvedő betegek számára. A dazatinib világszerte első vonalként, Szlovákiában csak másodvonalas kezelésként áll rendelkezésre. A nilotinib Szlovákiában első vonalbeli kezelésként is alkalmazható a Sokal szerint közepes és magas kockázatú betegeknél, valamint gyorsított fázisú betegeknél (4, 5). Az ELN ajánlásai szerint a krónikus fázisban újonnan diagnosztizált betegeknél a 400 mg imatinib vagy 600 mg nilotinib vagy a 100 mg dasatinib kezelés megkezdhető, függetlenül a Sokal kockázati pontszámától.

A CML-ben szenvedő betegek kezelésében az optimális kezelési választ a TKI alkalmazásával érik el (6). A betegek többsége képes befolyás alatt tartani a CML-t, ezáltal javítva életminőségükön. A legutóbbi, hosszú távú vizsgálatokon alapuló klinikai vizsgálatok céljaikat a TKI-kezelés leállításának lehetőségére összpontosították azokban a CML-ben szenvedő betegeknél, akik hosszú távú, mégis mély molekuláris választ eredményeznek. Ez a szándék kétségtelenül nagyon fontos a terhességet tervező CML-betegek esetében. Bár a CML-t idősebb betegeknél (55-60 év) diagnosztizálják, a GIMEMA nyilvántartás szerint az ezzel a diagnózissal rendelkező betegek legfeljebb 50% -a reproduktív korú. Bár a jelenleg alkalmazott célzott terápia lehetővé teszi a betegek számára, hogy teljes életet éljenek, a rendelkezésre álló információk szerint a TKI szedése során megfelelő fogamzásgátló módszert javasolnak. A TKI teratogén hatása a terhesség korai szakaszában számos magzati rendellenességben tükröződik. Hatásukat vetélésekre és csontváz fejlődési rendellenességekre (a koponyahasadékok idő előtti lezárására, craniosynostosisra, váll anomáliákra, scoliosisra), vese (kettős vese, vese agenesis), légző (tüdő hypoplasia) és gyomor-bélrendszeri (omphalocele 7) rendellenességekre jelentettek.

TÓL TŐLminttakrónikus fázisú CML-ben szenvedő betegek TKI kezelése

A TKI terápia abbahagyásának előfeltétele az optimális válasz elérése krónikus fázisú CML-ben szenvedő betegeknél, amelyet az European LeukemiaNet ajánlásai határoznak meg (3, 8). A TKI-vel kezelt CML-ben szenvedő betegek kezelésre adott válaszának értékelését jól meghatározott időközönként (3, 6 és 12 hónap) figyelik, értékelve a választ a citogenetika, a fluoreszcencia in situ hibridizáció (FISH) és a kvantitatív valós idejű polimeráz lánc szintjén reakció (qRT-PCR). A molekuláris remissziót 3-6 hónapos időközönként, optimális válasz mellett vizsgálják. Az optimális válasz a BCR-ABL transzkriptum szintje ≤ 10% és/vagy a Ph + ≤ 35% jelenléte a kezelés kezdetétől számított 3 hónap elteltével; ≤ 1% és/vagy Ph + = 0 6 hónap után; és 12 hónapos kezelés után ≤ 0,1%. A krónikus fázisú CML-ben szenvedő betegek többsége képes hosszú távú citogenetikai és molekuláris választ elérni, a kezelés fő célja egy nagy molekuláris válasz (MMR) elérése, amelyet a mély molekuláris válasz jelentős előrejelzőjének tekintenek 1 éven belül kezelésének.

A stabil MMR a betegség előrehaladásának hosszú távú hiányával jár a gyorsított és a robbanás fázisáig (9, 10), és egyes betegeknél a TKI-kezelés leállításának lehetőségéhez vezet. A francia STIM klinikai vizsgálat (Stop Imatinib) kimutatta, hogy az imatinib kizárható a kezelési folyamatból azoknál a betegeknél, akik stabil teljes molekuláris remissziót (CMR) érnek el (a BCR-ABL transzkriptum detektálatlansága qRT-PCR segítségével) legalább legalább két év. A 100 betegből álló mintában 61% -uk 6-7 hónapon belül molekuláris szinten visszaesett. Bár a relapszusban szenvedő betegek többségénél az újrakezelésre adott választ figyelték meg, nem mindegyikük tudott felépülni a CMR-ből. Az optimális válasz átmeneti elvesztésének hatása továbbra sem tisztázott, ezért a klinikai vizsgálatok kivételével a TKI-kezelés leállítása jelenleg nem ajánlott (11).

Manatól tőlment terhesség CML-ben szenvedő betegeknél

A CML-es betegek terhesség alatti kezelésére vonatkozó ajánlások kihívást jelentenek a hematológusok és a nőgyógyászok számára, mivel a terhességben előforduló betegség ritkasága miatt hiányoznak az információk vagy a klinikai vizsgálatok. A mai napig a kezeletlen CML-ben szenvedő betegek átlagos túlélése körülbelül 30 hónapnak bizonyult, azaz j. a betegség progressziója nem túl gyors (12). Ezen tény alapján a CML rezisztenciája vagy progressziója valószínűleg nem következik be viszonylag rövid idő alatt a terhesség alatt. Mindazonáltal a maradék CML-sejtek a betegség progresszióját okozhatják, ebben az esetben a betegeket terhesség alatt kell kezelni. A terhesség alatt elérhető kezelési alternatíva az interferon-α, amely ugyan áthalad a placenta gáton és növelheti a reproduktív veszteség kockázatát, mégis csak enyhe káros hatással van a magzat fejlődésére (13).

VAL VELúbról rőlr betegek és módszerek

Mivel célunk az volt, hogy rámutassunk a CML-ben szenvedő betegek tartós nagy molekuláris remissziójának elérésének szükségességére a terhesség megtervezésekor, mint a terhesség sikeres kezelésének előfeltétele, 2 reproduktív korú beteg esetét mutatjuk be. Az MMR legalább két éven át a TKI-kezelés szülés utáni sikeres folytatásának mutatója, amely az MMR rövid időn belüli újbóli elérésében tükröződik.

A molekuláris vizsgálathoz perifériás vér (PK) és csontvelő (KD) mintákat vettünk EDTA csövekből, valamint stabilizáló oldatot tartalmazó TEMPUS csövekből az RNS lebomlásának megakadályozása érdekében. Szállításig és közben 4-10 ˚C-on tároltuk.

Molekuláris analízis módszerrel valós idejű kvantitatív polimeráz láncreakciót (qRT-PCR) használunk a BCR-ABL fúziós gének transzkriptumainak meghatározására. A fúziós gének DNS-ét (cDNS-jét) az izolált RNS-ből való korábbi reverz transzkripció után hidrolízis TaqMan-szondákkal specifikusan amplifikáljuk. A qRT-PCR lehetővé teszi a PCR-termék pontos kvantifikálását az amplifikációs folyamat exponenciális fázisában a hidrolízisszonda fluoreszcencia jelének növekedésének detektálásával. A fluoreszcencia intenzitása egyenesen arányos a képződött termék mennyiségével. A termék mennyiségének pontos meghatározásához ismert cDNS-kópiákkal rendelkező standardokat használnak. Ezek felhasználásával kalibrációs görbét lehet szerkeszteni, és pontosan meghatározni a vizsgált mintában lévő ellenőrzött átiratok mennyiségét. A kérdéses gén cDNS kópiaszámát normalizáljuk a kontroll gén (háztartási gén), esetünkben az ABL gén (Abelson) kópiaszámához. A BCR - ABL fúziós gén és a kontroll ABL gén kópiaszámának aránya megadja az NCN értékét (a fúziós gén normalizált kópiaszáma). Meghatározzuk a molekuláris választ% -ban a Nemzetközi skála (IS) szerint úgy, hogy megszorozzuk az NCN értékét az egyes laboratóriumok specifikus konverziós tényezőjével.

BAN BENýsledky

Esettanulmány - 1. beteg

Egy 1984-ben született betegnél krónikus fázisú CML-t diagnosztizáltak 2011-ben. A CML diagnosztizálása után az első vonalbeli tirozin-kináz inhibitorral, az imatinibel (Glivec®) kezdték meg a kezelést. A beteget három hónapos időközönként követtük nyomon az ELN ajánlásai szerint, 6 hónappal a kezelés megkezdése után elérve az MMR-t (BCR - ABL ≤ 0,1%), és a BCR - ABL fúziós transzkriptumot molekuláris szinten nem észleltük a fel. 32 hónapos kezelés után a TKI-t a tervezett terhesség miatt abbahagyták. A 8. terhességi héten végzett nyomon követéskor megemelkedett BCR-ABL szintet figyeltünk meg az imatinib-kezelés abbahagyásának eredményeként. A terhesség problémamentesen alakult ki, amíg a 18. terhességi héten néma abortusz nem következett be. Mivel a beteg abbahagyta a molekuláris remissziót (BCR-ABL ≥ 0,1%) a kezelés abbahagyásának ideje alatt, interferon-α kezeléssel kezdték. A beteg néhány hónapon belül ismét teherbe eshetett, a terhesség lefolyása szövődmények nélkül zajlott, és az interferon-α kezelés ellenére a citogenetikai és a hematológiai remisszió elveszett. A terhesség 39. hetében a beteg egészséges csecsemőt adott életre, és az imatinib-kezelést a szülés után azonnal megkezdték, ami ismét MMR-hez vezetett (1. ábra).

Esettanulmány - 2. beteg

Egy 1982-ben született betegnél krónikus fázisú CML-t diagnosztizáltak 2008-ban, és ezt követően imatinib-kezelést kezdtek el. Rövid idő múlva ellenállása alakult ki az első vonalbeli kezeléssel szemben, ami a 2. generációs TKI - dasatinib (Sprycel®) használatára váltott. A kezelés először MMR-hez, később pedig kimutathatatlan molekuláris szintű BCR-ABL-hez vezetett. Egy évvel később a beteg teherbe esett, és TKI-kezelését felfüggesztették. Mivel a terhesség komplikációk nélkül ment, nem kapott kezelést. Szülés után újból bevezették a dasatinibbe, amire az MMR gyors helyreállításával reagált. Egy évvel később a beteg ismét teherbe esett, a dasatinib-kezelést abbahagyták, és megkezdték az interferon-α kezelést. A sikeres terhesség után, de a molekuláris, citogenetikai és hematológiai remisszió elvesztésével a beteg második egészséges gyermeket szült. A dasatinibet a szülés után alkalmazták, és bár az MMR rövid idő alatt helyreállt, a páciensnek 3 hónap után molekuláris relapszus alakult ki (2. ábra).

Diskusia

A jelenlegi kutatás aktív területe továbbra is a CML-ben szenvedő TKI-betegek kezelésének felfüggesztésének lehetőségére adott válasz megválaszolása, akiknél továbbra is fennáll a nagy vagy akár teljes molekuláris remisszió (MR4.5 és MR5, azaz MR4.5-ben a BCR-ABL átírások ≤ 0,0032% és MR5 BCR-ABL transzkriptum ≤ 0,001%) legalább 2 évig. Ennek a kérdésnek a kezelése különösen fontos CML-ben szenvedő betegeknél, akik egészséges gyermeket szeretnének.

Eddigi megfigyeléseink alapján egyértelmű, hogy a stabil MMR (> 2 év) nem mindig garantálja a TKI-kezelés biztonságos leállítását. Mindkét betegnél viszonylag rövid volt a molekuláris és az azt követő citogenetikai és hematológiai válasz elvesztése, amelyet még az interferon-α alkalmazásával sem sikerült helyreállítani. Az TKI újbóli bevezetése után az 1. és 2. páciensnél az MMR rövid idő alatt helyreállt, a 2. páciensben azonban elveszett. Ez az eredmény összefüggésbe hozható azzal a ténnyel, hogy a terhesség előtti MMR-intervallum kevesebb mint 2 év volt, de azzal is, hogy a TKI-kezelés felfüggesztése túl hosszú volt. A rendelkezésre álló klinikai megfigyelések szerint jelenleg nem lehet egyértelműen megmondani, hogy mi a tolerálható időtartama a TKI-kezelés abbahagyásának, anélkül, hogy a betegek előrehaladnának a betegségben.

TÓL TŐLáver

A CML terhesség alatti kezelése számos tudományos kutatócsoport fókuszában áll, és nemcsak a hematológusok és nőgyógyászok, hanem maga a páciens számára is nagy kihívást jelent, mivel a TKI terhesség alatt történő felfüggesztésének hatásáról jelenleg nincs elegendő információ a kellően mély állapot fenntartásához. molekuláris remisszió. A CML-ben szenvedő terhes betegek molekuláris monitorozásának, a BCR-ABL fúziós gének transzkriptumainak szintjéről adatokat szolgáltatva, magától értetődőnek kell lennie 3 hónapnál hosszabb időközönként (pl. Havonta egyszer).

Lazteratúra

1. Rowley JD. Levél: Új, következetes kromoszóma-rendellenesség krónikus mielogén leukémiában, amelyet kinakrin fluoreszcencia és Giemsa festés azonosít. Természet. 1973; 243: 290–293.

2. Druker BJ, Sawyers CL, Capdeville R és munkatársai. Krónikus mielogén leukémia. Hematológia Am Soc Hematol oktatási program. 2001; 87–112.

3. Baccarani M, Cortes J, F panel és mtsai. Európai LeukemiaNet. Krónikus myeloid leukémia: az European LeukemiaNet koncepcióinak és kezelési ajánlásának frissítése. J Clin Oncol. 2009; 27 (35): 6041–6051.

4. Kantarjian H, Shah NP, Hochhaus A és mtsai. A dazatinib versus imatinib az újonnan diagnosztizált krónikus fázisú krónikus mieloid leukémia esetén. N Engl J Med. 2010; 362: 2260–2270.

5.. Saglio G, Kim DW, Issaragrisil S és mtsai. Nilotinib és imatinib versus újonnan diagnosztizált krónikus myeloid leukémia esetén. N Engl J Med. 2010; 362: 2251–2259.

6.. Pye SM, Cortes J, Ault P és mtsai. Az imatinib hatása a terhesség kimenetelére. Vér. 2008; 111: 5505–5508.

7. Apperley CML terhességben és gyermekkorban. Legjobb gyakorlat Res Clin Haematol. 2009; 22: 455–474.

8.. Baccarani M, Deininger MW, Rosti G és munkatársai. European LeukemiaNet ajánlások a krónikus myeloid leukémia kezelésére. Vér. 2013; 122: 872–88

9.. Cortes J, Talpaz M, O'Brian S és mtsai. Molekuláris válaszok krónikus fázisban krónikus mielogén leukémiában szenvedő betegeknél, akiket imatinib-meziláttal kezeltek. Clin Cancer Res. 2005; 11: 3425–3432.

10. Palandri F, Lacobucci I, Soverini S és mtsai. Philadelphia-pozitív krónikus myeloid leukémia kezelése imatinibel: a stabil molekuláris válasz fontossága. Clin Cancer Res. 2009; 15: 1059–1063.

11. Mahon FX, Rea D, Guilhot J és mtsai. Az imatinib-kezelés abbahagyása krónikus myeloid leukémiában szenvedő betegeknél, akiknél a molekuláris remisszió legalább 2 évig fennállt: a prospektív, multicentrikus Stop Imatinib (STIM) vizsgálat. Lancet Oncol. 2010; 11: 1029–1035.

12. Faderl S, Talpaz M, Estrov Z és mtsai. A krónikus myeloid leukémia biológiája. N Engl J Med. 1999; 341 (3): 164–172.

13. Koh LP, Kanagalingam D. Krónikus mieloid leukémiában szenvedő betegek terhességei az imatinib korában. Int J Hematol. 2006; 84: 459–462.