A központi idegrendszer (CNS) daganatai a leukémiák után a gyermekkorban a második leggyakoribb rosszindulatú daganat (a gyermekkori összes daganat 20-25% -a), és a gyermekeknél a leggyakoribb szilárd daganatok. Serdülőknél a daganatok teljes számának körülbelül 9-10% -át képviselik. Az előfordulás 2,7-3,3/100 000 gyermek. A fiúkat 1,3-szor gyakrabban érintik, mint a lányokat. Bipoláris előfordulást írnak le. Az 1. csúcs 5 év alatti gyermekek számára, a 2. csúcs 10 év feletti. (8, 19)
A központi idegrendszeri daganatok okai
A központi idegrendszeri daganatok egyértelmű oka nem egyértelmű, szórványos betegségként fordulnak elő, de kapcsolat van néhány endogén és exogén faktorral. (7)
A központi idegrendszeri daganatok osztályozása
A központi idegrendszeri daganatok osztályozása a tumor embrionális és szövettani eredetén alapszik. A rosszindulatú daganat mértékét szövettanilag határozzák meg. Ez egy nagyon heterogén tumorcsoport - a legtöbb gliasejtből származik, mások agyhártyából, chorioid plexusokból, erekből, csíra és primitív embrionális sejtekből származnak. Több mint 90% intrakraniálisan lokalizálódik, és csak 10% intraspinálisan. A gyermekek túlnyomó többségében ez a központi idegrendszer elsődleges betegsége, csak ritkán találkozunk metasztatikus fogyatékossággal. A gyermekek daganatainak körülbelül 70-80% -a infratentoriális (a hátsó gödörben), nincs hajlamuk a központi idegrendszeren kívüli metasztázisra. Az agydaganatok egy speciális kategória, kedvezőtlen prognózissal. (1)
A központi idegrendszeri daganatok tünetei és variabilitása
A tünetek inkább a daganat helyétől és növekedési sebességétől függenek, mint a szövettani típustól. Mivel az agy meglepően jó toleranciát mutat a kompresszióval és a beszivárgással szemben, a diagnózis első jeleitől számítva sokáig és általában több hónapig csendesek maradnak. Az intracranialis hipertónia (ICH) és a fokális neurológiai hiány progresszív kialakulásának tünetei leggyakrabban kombinálódnak. A tünetek klasszikus hármasa - fejfájás, korai hányás és a látóideg célzása - a betegek körülbelül egyharmadánál fordul elő.
Csecsemőknél és 4 év alatti kisgyermekeknél a fő tünetek a makrocefália (amelyet még nem zárt koponyavarratok szétválasztása okoz az ICH-ban), viselkedési változások, fokozott ingerlékenység vagy apátia, vigasztalhatatlan sírás, hányás, nem boldogulás. (9)
Diagnosztika
Az agydaganat gyanúja gyakran kifejezhető anamnézis, fizikai és neurológiai vizsgálat, valamint a szem háttérének vizsgálata alapján.
A végleges diagnózis - és a betegség mértéke - azonban képalkotó módszerek eredménye. Ma a központi idegrendszeri daganatok 90-95% -a kimutatható számítógépes tomográfiával (CT) (0,5 cm feletti elváltozások). A diagnózis elkerülheti az ún izodenzumdaganatok és apró daganatok a hátsó gödörben. Intravénás (i.v.) kontrasztanyagot tartalmazó számítógépes tomográfia növeli a teszt hozamát. (15)
Csecsemőkorban az agy ultrahangvizsgálata nyitott nagy fontanellán keresztül tájékoztató jellegű információkat nyújt a koponyaűri struktúrák morfológiájáról is. Jelenleg a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) a választott módszer. (10, 15)
Rendkívüli előny az ún diffúziós tenzor képalkotás - a fehér anyag idegpályáit megjelenítő DTI, amely a víz protonjainak diffúziójának mérésén alapszik. (14) A nagyváltozós vagy alacsonyváltozós lerakódás pontosabb lokalizációját a pozitronemissziós tomográfia (PET) fúziójával lehet elérni az agy vagy az agy CT-képalkotásával. (26)
Agydaganat gyanúja esetén ki kell egészíteni a neurológiai, a szemi és az endokrinológiai vizsgálatot. 4 évesnél fiatalabb gyermekeknél a fej kerületének mérése is fel van tüntetve.
Kezelés
A kezelés célja nemcsak a gyermek gyógyítása, hanem elfogadható késői toxicitással történő gyógyítás is, különösen az endokrin és a pszichomotoros funkciók területén.
A műtéti kezelés a központi idegrendszeri daganatok kezelésének alapja. Célja a szövettani diagnózis és a tumor legradikálisabb eltávolítása (de nem tartós neurológiai károsodás árán). A műtéti beavatkozás mértéke a daganat helyétől függ. A műtét után 48 órán belül végzett mágneses rezonancia képalkotás értékelni fogja az eljárás radikalitását. A szárdaganatok és a hátsó gödör néhány daganata csak részlegesen reszekálható, vagy működésképtelen.
A mikrosebészeti technika - vagyis operációs mikroszkóp alatt történő működés mikroinstrumentáció segítségével - lehetővé teszi a tumorszövet pontosabb előkészítését a környező idegszerkezetekből, valamint az artériák boncolását és megkímélését, amelyek a tumor belsejében zajlanak, de vért juttatnak a körülvevő agyi struktúrák. A neuronavigáció manapság a koponyaűri struktúrák perioperatív lokalizációjának leggyakoribb módszere.
A sugárterápia az egyik alapvető kezelés, és pótolhatatlan szerepe van a primer és szekunder központi idegrendszeri daganatok kezelésében. A központi idegrendszeri daganatok általában előrehaladott stádiumban sugárérzékenyek. Különösen a hiányos extirpációk után jelentősen javítja a magas fokú asztrocitómák és a magas rosszindulatú daganattal rendelkező glioblasztómák kezelési eredményeit. A terápiás hatás fokozása érdekében a sugárterápiát kemoterápiával kombinálják, és prospektív módon biológiai kezeléssel is. (1)
A sugárkezelést azonban a páciens minimális kora (legalább 36 hónap) korlátozza, a késői sugárterhelések nagy kockázata miatt. 3-5 év alatti gyermekeknél általában arra törekszenek, hogy kemoterápiával, majd sugárterápiával áthidalják azt az időszakot, amíg ez az életkor el nem ér. A lineáris gyorsítók széles körű használata kiváló minőségben és sugárzási pontossággal, háromdimenziós számítógépes tervezés, konform radioterápia és új frakcionálási sémák lehetővé teszik a sugárterápia megkezdését prognosztikailag kedvezőtlen daganatokban a 12 hónapos határig. (25)
E betegségek kezelésének legmodernebb módszere a protonterápia, amelynek klinikai előnye a hagyományos foton sugárterápiához képest a páciens teljes sugárterhelésének jelentős csökkenése, ezáltal minimalizálva a sugárzás káros káros hatásait az egészséges agyszövetre és a környező struktúrákra. Úgy gondolják, hogy ez a terápia a legelőnyösebb gyermekgyógyászati betegeknél. (2, 4)
A kemoterápia hatékony kezelés, különösen magas rosszindulatú medulloblasztómák, asztrocitómák és nem reszekálható törzsgliomák esetén. A kemoterápiát korlátozza a legtöbb citosztatikum korlátozott behatolása a központi idegrendszerbe. A központi idegrendszeri daganatok kezelésében hatékony klasszikus citosztatikumok a vinkrisztin, ciklofoszfamid, etopozid, ciszplatin, karboplatin. Azok a betegségek, amelyekben a kemoterápia javítja a túlélést, magukban foglalják az embrionális és a csíra központi idegrendszeri daganatait. (19, 23)
A klinikai kutatás a molekuláris terápia területére összpontosít, amely kifejezetten a tumorgenezis egyik kulcsszereplőjére irányul, az antiangiogén terápia területére, a vér-agy gát legyőzésére és hasonlókra. Egy másik ígéretes terület az immunterápia adjuváns oltás formájában autológ dendritikus sejtekkel, amelyet tumor homogenátumban tenyésztéssel állítanak elő. Különböző vizsgálatok már bizonyították ennek az eljárásnak a megvalósíthatóságát és biztonságosságát visszatérő malignus gliomában szenvedő betegeknél. (24)
Esetleírás
2013 augusztusában egy 14 hónapos kisfiút kórházba küldtek egy gyermekgyógyászati klinikáról (LSPP) tartós székrekedéssel járó tehéntejfehérje (ABKM) allergia gyanúja miatt, 3 napig alszik, ráncok, hideg verejték figyelhető meg éjszaka, étvágytalanság van, hányás.
Személyes előzmények - ultrahangos (USG) nyomon követés az első fokú üreges vese rendszer dilatációjára újszülöttkori kétoldalúan, 2 hónapig szoptatva + kiegészítve. Két hónapja gyanítható gastrooesophagealis reflux betegség (GER) - grckal nagyobb mennyiségben. A mesterséges tejkészítményre való áttérés után ismételten hányt, ezért ezt követően körülbelül fél évig laktózmentes tejkészítményt etetett, a gyermek állapota javult. Az adaptált tehéntej (KM) bevezetése után ismét jelentkezik a hányás. 2013 áprilisában, egy gasztroenterológiai ambulancián megvizsgálva, ajánlott kényelmes mesterséges tejkészítményt beadni, ha ismét romlik a laktózmentes tej. 2013 májusára tervezett ellenőrzés, amelyen nem vettek részt. Nem tolerálta az ajánlott tápszert, laktózmentes tápszerrel etették. A kórházi kezelés előtti utolsó 3 hónapban a nyilvános kereskedelmi hálózatból származó tehéntejet adtak be, amely után nem tért vissza, de a széklet szabálytalan volt, 2 naponta, fokozatosan növekvő időközökkel 3-4 napig széklet nélkül. A következő napon laktózmentes széklettej beadása után a hashajtókat rövid időn belül ismételt hányásként adják be.
Vita
Az agydaganatok a gyermekek elsődleges központi idegrendszeri daganatai 10-20% -át teszik ki. E daganatok 75% -át 10 éves kor előtt gyermekeknél diagnosztizálják. Az összes agytörzsdaganat (a diagnózistól számítva) teljes 5 éves túlélése 20-30%. A diffúz pontine gliomák (DBSG) az ezen a helyen található összes gyermekdaganat 80% -át képviselik. A gyermekek csak 5-6% -a él túl 2 évvel a diagnózis után. (22)
A tumorbiológia ismerete korlátozott. Egy tanulmány szerint a DBSG-ben szenvedő gyermekek fele szomatikus mutációt vagy a p53 onkogén delécióját mutatta ki autoptikus anyagokból, míg hasonló változások általában nincsenek jelen kisagyi kis fokú gliomákban. (21)
Ezzel szemben ezek a változások a felnőtt másodlagos glioblastomákra jellemzőek. Egyes szövettanilag rosszindulatú daganatokban az epidermális növekedési faktor receptorok vagy a PTEN onkogén mutációk fokozott expresszióját is találták. Egy másik viszonylag gyakori megállapítás a 10. kromoszóma hosszú karján az "allélvesztés". (5)
A leírt változások prognosztikai jelentősége továbbra sem világos, és jelenleg nem befolyásolja a kezelési stratégia megválasztását. Az agytörzsi daganatok többségében nem áll rendelkezésre minta szövettani vizsgálatra. A tényleges diagnózist általában egy képalkotó vizsgálat eredménye alapján határozzák meg, míg a daganat típusa a növekedési jellemzők alapján is megítélhető. (15)
A múltban szakértői vita folyt a törzsdaganatok biopsziájának jelzéséről. Jelenleg a legtöbb tény vitatja a biopszia szükségességét, és a nyílt biopsziát nem tekintik jelzettnek mindaddig, amíg az MRI megállapítás összhangban van a diagnózissal. (3)
A biopsziával nyert információk általában kevéssé befolyásolják a prognózist, és terhelik őket a morbiditás és a halálozás kockázata. A sztereotaktikus biopszia szintén aránytalan kockázatot hordoz magában, bár a nyílt műtéthez képest lényegesen biztonságosabb (1% alatti halálozás és 6% körüli morbiditás), de a nem reprezentatív mintavétel kockázata jelentős. A közelmúltban a sztereotaktikus biopszia csak fokális típusú daganatok esetén javallt. Lehetséges, hogy a jövőben a biopszia szerepe megerősödik a molekulárisan célzott terápia kifejlesztésével kapcsolatban, amelynek egyértelmű dimenziót kell meghatároznia a tumorszövetben. (18)
Következtetés
Sajnos a gyermekkori agydaganatok előfordulása az elmúlt három évtizedben növekszik, valószínűleg a modern szűrési módszerekkel végzett magasabb detektálásnak köszönhetően. A differenciáldiagnosztika szempontjából fontos kiemelni a szembetűnő és nem specifikus tüneteket olyan rutinhelyzetekben, mint a tehéntej bevezetése a csecsemőben, és hangsúlyozni kell az intrakraniális hipertóniát a beteg elárasztása után, ami súlyosbodással jár. neurológiai tünetek.