A nyitott fejsérülés kevésbé veszélyes lehet, mint a láthatatlan vérzés.

idegsebész

A csúnya nyílt fejsérülés kevésbé veszélyes lehet az ember számára, mint a láthatatlan vérzés, amely fokozatosan elnyomja az agyat - mondja JURAJ STENO idegsebész.

Michael Schumacher a baleset után azonnal eszméleténél volt, és egy helikopterben elvesztette. Hogyan lehetséges, hogy az eszméletvesztés ilyen későn jön el?

Ez egyáltalán nem kivétel. Amellett, hogy a páciens a sérülés után azonnal eszméletlen és nem gyógyul meg, két másik változat is létezik. Először: egy személy agyrázkódás következtében egy ideig eszméletlen, amelyből átveszi a hatalmat, majd vérzik egy artéria vagy véna, és ismét eszméletlen lesz. Az orvosok elmondják az első eszméletlen és a második világos intervallum közötti időszakot. Vannak olyan esetek is, amikor a beteg egyáltalán nem esik az első eszméletlen állapotba, akkor az intervallum számít a sérüléstől a tudattalan kialakulásáig.

Mi az eszméletlenség oka?

Ez lehet például agyon kívüli vérzés az agyhártya közötti vénából, vagy a dura mater és a koponya közötti artériából. A vérzés elnyomja az agyat, de elsőre nem árt neki. Ez egy subduralis vagy epidurális hematoma. A teljesítmény gazdasági hatékonyság szempontjából történő értékelésekor az epidurális haematoma műtét volt a leghatékonyabb eljárás, mert kevésbe kerül, de az eredmények hatalmasak. Az egyiknek nagyon jó a prognózisa. Például előfordulhat, hogy van olyan betege, aki már nem észleli, széles pupillája van, nem reagál és testének fele megbénul. Ha abban a pillanatban megoperálod, az ember megmenekül és teljesen következmények nélkül maradhat.

Ön szerint ez történt Schumacherrel?

Esete valószínűleg egy másik kategóriába tartozik. Csak spekulálok, mert kevés az információ. Közzétett jelentések szerint eltávolították az agyából a hematomát. Láttam betegeket beszélgetni a sérülés után, és az első CT-n, közvetlenül a baleset után, csak minimális poszt-traumatikus változásokat találtak az agyban, és csak később lettek eszméletlenek. 6 és különösen 24 óra elteltével a CT az agy összetörésének és az agy duzzadásának többszörös vérzéses gócát mutatta. Ezek olyan betegek, akik gyakran nem élnek túl. Az ember nem is akarja elhinni, hogy egy ilyen beteg zavart állapotában is azonnal kommunikálhat a sérülés után.

Hogyan lehetséges, hogy ekkora károsodás esetén tudatos lehet?

Elképzelhetetlen, hogy az agy még akkor is működhessen, de lehetséges, mert másodlagos poszttraumás agykárosodás még nem történt meg. Az elsődleges károsodás 20-200 milliszekundumon belül következik be, később kisebb vérzés lép fel, sok forrásból az agy duzzanata adódik. Ehhez olyan anyagok szabadulnak fel, amelyek részt vesznek az izgalom továbbadásában, amely károsítja az idegsejteket. Így fokozatosan több folyamat van, amely károsítja az agyat, így nincs visszatérés. Különböző az extraperszonális vérzéseknél. A 80-as években, amikor nálunk elkezdődött a CT, volt egy páciensem, egy fiatal fiúm, akinek epidurális hematoma volt a koponya hátsó gödrében, az agytörzs közelében. Letettem az asztalra a mentővel, altatóorvos nélkül kellett megoperálni, mert a műtét alatt egy másik klinikán volt. A beteg hirtelen abbahagyta a légzést. Életemben először intubáltam, behelyeztem egy kanült a légcsőjébe, és csak ezután ürítettem ki a hematomát. 16 nap után egyedül távozott. Ennek oka az volt, hogy nem volt sérült agytörzse, csak elnyomták.

Attól függ, hogy az agy sérült vagy elnyomott-e?

Az erőtől és a sérülés típusától. Ha egy edény megsérült, általában agyon kívüli vérzés lép fel. Lényeges, hogy milyen sebességgel nő a hematoma vagy a vérrög. Ha lassan megnagyobbodik, az agy fokozatosan visszavonul a gerinccsatornába tolt agyi gerincvelői folyadékkal megtöltött terekbe, majd a koponyán belüli nyomásnövekedést kompenzálja. A korai műtét megmenti a beteget.

Ha a vérzés nagyobb?

A haematoma gyorsan növekszik, és az előtte lévő agy temporális lebenyét az agytörzs felé mozgatja. Az elnyomott agytörzsben a véráramlás megszakad, többszörös vérzés lép fel benne, ami megöli az embert. Az 50 milliliteres, azaz fél napos hematoma megöli az embert, ha gyorsan növekszik. A diffúz agyi sérülések súlyosabbak. Amikor a fej nagyobb sebességgel ütközik egy akadályba, az agy hajlamos tovább mozogni, és megüt a koponya csontjai, a dura mater másolatai és a zúzódások. További agykárosodást okoznak a másodlagos poszttraumás változások. Ez a diffúz típusú zárt agykárosodás a legsúlyosabb.

Vannak más tényezők, amelyek befolyásolják a sérülés kialakulását?

A prognózist súlyosbítja például a jelenlegi mellkasi sérülés, a csökkent oxigénellátás, a vérnyomás erőteljesebb csökkenése, az antikoagulánsok alkalmazása és egyéb körülmények. Nyitott fejsérülések esetén számos külső megnyilvánulás létezik - a koponya csontjai eltörnek, vérrel kevert cerebrospinalis folyadék áramlik ki, és az agyszövet egyes részei behatolhatnak a sebbe. Ilyen szörnyű sérülések után azonban az ember felépülhet, és teljesen rendben lehet, mert az agy nem volt összenyomva vagy nagyobb nyomásnak kitéve, és nem okozott problémát a vérkeringés. Első pillantásra ez katasztrofálisnak tűnhet, de következmények nélkül véget érhet.

Mit szólnál a nyílt károkhoz. Ez kisebb-nagyobb kockázat?

Nyílt sérülések esetén fennáll az agyhártya és az agy fertőzésének veszélye. Az agykárosodás azonban végső soron kevésbé lehet súlyos. Például, ha egy élesebb tárgy behatol egy csontba, az agy megsérül, de csak lokálisan. Az energia egy része felszívódik, miközben megreped és a csont elszakad. Egy személy idővel teljesen rendben lehet, vagy rendellenességei lehetnek attól függően, hogy az agy melyik részét érinti.

Ami azt jelenti, hogy elszakad a nyakkendő?

Ez azt jelenti, hogy eltörik a nyaki gerinc tetején, és károsítja a gerincvelőt. Ha a gerincvelő a harmadik és a negyedik csigolya szintje felett sérül, az illető abbahagyja a légzést. Ennek oka az, hogy nemcsak a mellkas izmai, hanem a rekeszizom is, amelyet főként a negyedik nyaki gerincidegek innerválnak, megszűnik működni, és az illető azonnal leállítja a légzést. Ez történt a Supermant alakító színésszel. Akkor csak akkor menthetik meg, ha elkezdnek vele lélegezni, de ő maga nem képes rá. Az agy rendben van, de gerincvelő sérülés miatt meghal.

Milyen gyorsan veszti el az ember az eszméletét?

Gyakorlatilag azonnal, mert abbahagyta a légzést és oxigénnel látta el az agyat.

Tehát a gerincvelő a legkiszolgáltatottabb hely?

A gerincvelő érzékenyebb, mint az agy, mert sok struktúra koncentrálódik benne. Vékonyabb, mint a kisujj, de minden út, amely a testet az agyhoz köti, áthalad rajta. Ezenkívül nagyon fontos, hogy a gerincvelő gyorsan vagy lassan sérüljön-e. Hasonló az agyhoz. Például, ha az agyban hematoma alakul ki több napig, az ember félig megbénulhat, de lehet, hogy nincs eszméletlen. Másrészt egy sokkal kisebb hematoma megöli, ha gyorsan növekszik. Ugyanez van a gerincvelővel is. Sem az agy, sem a gerincvelő nem képes regenerálódni morfológiailag. Az agyban azonban csodálatra méltó, hogy egyes részei fokozatosan átvehetik az eldobottak funkcióit. Ez különösen akkor áll fenn, ha az agy sokáig károsodik. Ismert, hogy a beszédközpont daganataiban a központ idővel elmozdulhat, tehát nem az eredeti hely károsította a daganatot, hanem mellette. A sérülés egy másik eset, mert a fejlődés gyors. Az ember életkora is fontos. Egy 60 éves beteg agyának nem kell azzal foglalkoznia, amit a húszas évek agya képes.

Hol van a korhatár?

Ez nem általános szabály, de az 1960-as években a kedvező változások nehezebbek. A beteg kilátásai és prognózisa 60 éves kor után sokkal rosszabb, mint a fiatalabbaknál.

Miért nem tud az agy és a gerincvelő regenerálódni?

A struktúráról szól. A gerincvelőben vagy az agyban nincs olyan Schwann-sejt, amely vezető csíkokat képezne. Az idegrostok repedés után növekedésnek indulhatnak, de nincs semmi, így a növekedés fokozatosan leáll. Még a látóidegek sem tudnak regenerálódni. Ez nem így van például a végtagok idegeivel. A törött ideg varrása után működése normalizálódhat, így az újratelepített kéz mozgása a traumatikus amputáció után bizonyos mértékben helyreáll.

Milyen egyéb funkciókat tud átadni az agy?

A beszéd több helyen is megjelenik, így ez egy tipikus példa. Mozgáskor pontosan meghatározzák, hogy az agy mely része felel egy adott mozgásért. Szemmel is. Miután a vizuális központ megsérült, nem lehet cserélni. Ha valakinek a bal agyféltekében megsemmisült a fejes lebenye, akkor nem látja, mi van a jobb oldalon. A beszéd azért egyedi, mert nem minden embernél van pontosan ugyanúgy, vannak kisebb eltérések. Ezt láthatja a tudattal végzett műveletek során is.

Hogyan működnek?

Először elaltattuk a beteget, mielőtt kinyitottuk volna a fejét, mert fájdalmas, de maga az agy nem fáj. Már elvégeztünk olyan műveleteket, amikor a craniotomia alatt sem aludtunk a beteget, és csak helyi érzéstelenítést használtunk. Így működünk olyan esetekben, amikor az ébredés hosszú időt vehet igénybe, általában néhány percet vesz igénybe. Amikor tudatos agyi műtéttel kezdtük, az aneszteziológus kommunikált a pácienssel, ma egy logopédus beszélget vele. Megvizsgálja a beszéd egyes aspektusait, szabadon beszél-e, tud-e válaszolni a kérdésre, meg tudja-e nevezni a dolgokat.

A logopédusnak mindig ugyanazok a kérdései vannak, vagy alkalmazkodik a beteghez?

Mindig egyedi. A műtét előtt megvizsgálja a beteget. Olyan beszédzavarokat észlel, amelyeket általában nem észlelnek. A kérdések létrehozásakor ez attól is függ, hogy hol található a daganat. A műtét során aztán az agy egyes részeit gyenge elektromos árammal stimuláljuk, és így megtudjuk, mely részeket nem szabad eltörnünk.

Schumacher jelenleg kómában van, mi történik vele?

Amikor az ember kómában van, nem érzékeli, mi történik körülötte. Nem is emlékszik rá. Több koma van, amikor a mély nem reagál semmilyen ingerre. A kérdés az, hogy sérülés miatt kómában van-e, vagy mesterséges alvásban van-e. A mesterséges kóma gyakori gyógymód, amelyet mi is használunk, mert rengeteg agyszövetet spórol meg. Az agy elválasztásakor nincsenek ilyen energiaigényei, nem működik és a károsodási zóna nem tágul. Például, ha mesterséges kómában szenvedő betegünk van, teszteljük, megtudjuk, hogy reagál-e és hogyan. Ebből elmondható, hogy mi lehet az agy károsodása.

Hogyan teheti az embert mesterséges alvásra?

Általános érzéstelenítésben használt gyógyszerek.

Mi a véleménye Schumacher állapotáról? Véleménye szerint letöltésre kerül?

A kóma hossza nem számít annyira. A lényeg az agykárosodás típusa és mértéke, amelyet nem ismerek. Szkeptikus vagyok a szakértők gondos kijelentéseivel és az ismételt műveletekkel kapcsolatban. És amikor a bal agyféltekéről van szó, általában rosszabb rendellenességek vannak.

Lehetséges, hogy az átvétel után következmények nélkül járna?

Tények nélkül gondolataim elméleti szinten vannak.

Hány nap után le kell állítani a mesterséges kómát?

Ez függ a sérülés mértékétől, amelyet ismételt CT-vizsgálatokkal figyelünk, valamint az intrakraniális nyomás értékeiről, amelyeket az agyba helyezett vékony érzékelővel mérünk. Mérik a nyomást, ami nagyon fontos, mert befolyásolja az agy véráramlását. Ha túl magas, akkor összenyomja az agyi kapillárisokat és később a vénákat. Ezért, ha az ébredt páciens vérnyomása nagyon megemelkedik, újra elaltatjuk, hogy ne legyen veszélye a vér nélküli agynak.

Mit tehet, ha a fejben lévő nyomás sokáig nem csökken?

Ha nem csökkenthető műtéttel, akkor eltávolítjuk a koponya nagy részét, kinyitjuk a kemény pelenkát, műanyagot készítünk és a bőrt rávarrjuk. Az agy teret nyer, hogy vérezni tudjon. Nagyon gyakran csináljuk. A koponya eltávolított részét általában három hónap után visszaküldjük.

Tehát a kómából való átvételnek nincs univerzális határa?

Nem tudod megmondani az időt, de nem jó, ha néhány hétnél tovább tart. Ha ez tovább tart, és a beteg nem ébred fel, ez azt jelenti, hogy ébrenléti kómába, vegetatív állapotba kerül. Ekkor a beteg szeme nyitva van, de nem érzékeli és nem reagál a külső ingerekre.

Tehát minden működik, de nem veszi észre?

Az agytörzse működik, képes lenyelni, lélegezni, köhögni, de az agykéreg és annak felsőbb részei sérültek.

Ha valaki több mint egy hétig kómában van, akkor valószínűleg képes felépülni?

Fontos, hogy hány éves. Ha fiatalabb, akkor nagy a valószínűsége annak, hogy kéthetes kóma után is gyakorlatilag következmények nélkül megszökik. Idős betegnél ez inkább kizárt. Megint azonban ez az agynak az érintett részétől is függ. Ennek megfelelően a betegnek következményei lesznek - nem fog beszélni vagy járni.

Valaki már átvette önmagát, vagy mindig felidézik?

A pácienst csak mesterséges alvásból, azaz gyógyszer által kiváltott kómából vehetjük át. Ha a beteget újjáépítik, de még nincs elegendő légzési funkciója, akkor továbbra is finoman csillapítjuk, hogy tolerálja a légcsövet. A kóma önmagában nem károsítja az agyat, csupán károsodásának megnyilvánulása. A mesterséges kóma védi az agyat.

És amikor a beteg már nem tud gyógyulni a kómából?

Ezután az agy oly módon károsodik, hogy részei nem tudnak kommunikálni egymással. Akkor ez egy igazi kóma.

A betegek hány százaléka nem gyógyul fel kómából?

Nincsenek pontos statisztikáink Ha egy agy súlyos sérülése után a páciens műtéti kezelésének minden lehetőségét kimerítettük, akkor egy másik munkahelyre helyezzük át. Néhány beteg később meghal, de az aneszteziológiai és újraélesztési osztályokon gyakran kiderül.

Micsoda agyrázkódás?

Rövid távú károsodásként definiálják, fejfájás, hányás, szédülés kísérheti. A mai napig fennáll, hogy a károsodás funkcionális és nem morfológiai jellegű, például agyi véraláfutások. Valaha úgy gondolták, hogy az izgalom blokkolja az agytörzs és az agy felsőbb részei közötti izgalmat, de amikor a CT elterjedt, bokszkutatást végeztek, és kiderült, hogy ismételt K.O. agyi atrófiájuk van, ezért elveszítették az agyukat. A betegnek több agyrázkódása van. Ha a rezgések gyakoriak, akkor maradandóan károsíthatják például a memóriát. Az agysorvadás fiziológiailag azonban az életkorral megy végbe minden egyes embernél, időseknél az agy súlya kisebb, mert egyes agysejtek elpusztultak, és újak nem képződnek. Ez a folyamat az alkoholistákban kórosan felgyorsul.

Mennyi ideig tarthat egy bokszoló?

Több évről van szó.

Említette az alkoholistákat atrófia során, az alkohol rombolóbb, mint más drogok?

Munkahelyünkön nem találkozunk más drogok okozta károk következményeivel. Másrészt az alkohol nálunk nem tekinthető drognak, de az étrend-kiegészítő mindenesetre tönkreteszi az agyat, és a mennyiségében is látható. Paradox módon azonban az agy csökkent térfogata megvédheti az extraphosealis vérzéssel történő összenyomódástól. Egy másik beteg már eszméletlen lenne a hematoma adott méreténél, de akinek több helye van a koponyában, az elviseli a hematoma jelenlétét. Az alkoholistáknak azonban hemokoagulációs rendellenességeik is vannak, amelyek kifejezetten kedvezőtlen prognosztikai tényezők.

Mennyi ideig kell naponta alkoholt fogyasztania az embernek, hogy ez befolyásolja az agyat?

Sok éven át nagyon nehéz dolgozni rajta, de egyéni, az étrendtől is függ. Olyan, mint a máj, mert még annak is, aki szivárványszerűen iszik, a funkciója ép.

Ez az alkohol típusától is függ?

Nem vagyok biztos, hallottam olyan véleményt is, miszerint a minőségi alkohol kevésbé károsítja az idegsejteket, de lehetséges, hogy ennyire nem engedheti meg magának a minőségi alkoholt. Az alkohol mindenesetre méreg az agysejtek számára.

Az agy mely részeinek legveszélyesebb károsodása?

Az agytörzs károsodása. A gerincvelő és a kisagy között van tárolva, és szinte minden folyamat ezen a részen megy végbe. Vannak koponyaidegek, okulomotoros, halló és egyensúlyi idegek, amelyek irányítják a rágó- és nyelési izmokat, a hangszalagok, vannak olyan idegpályák is, amelyek összekapcsolják a motoros kérget az izmokkal, az érzékenység idegpályái, az agykérget stimuláló struktúrák az ember ébren, a szív aktivitását szabályozó központ, de különösen a légzőközpont. Ha elszakad, a légzés leáll. A kóma szintén agytörzsi sérülés eredménye. Az ember eszméletlen tud lenni még akkor is, ha az agy kérge és a kéreg alatti része nagymértékben károsodik.

Melyek a leggyakoribb agyi sérülések?

A legtöbb könnyű sérülés. A fejsérülések súlyosságát a Glasgow Coma skála szerint háromtól 15 pontig értékelik - tizenöt évesen jól vagy, háromnál már nem reagálsz semmire. Pontokat kapnak a verbális kommunikációért, a motoros reakciókért és a szemnyitásért. Könnyű sérülés azoknál a betegeknél van, akiknek 15–13 pontjuk van, és ezek akár háromnegyedéig is. Aki tudatos, kommunikál, de dezorientált, annak 14 pontja van. Állapota azonban tovább romolhat. Hazánkban közepesen (12 - 9 pont) vagy súlyos fejsérüléssel (3 - 8 pont), valamint nyitott fejsérüléssel és koponyaalap töréssel rendelkező betegeket szoktak kórházba szállítani. Évente akár 200 beteget operálunk fejsérülések után.

Ez okozza a legsúlyosabb sérüléseket?

Különösen esések és közlekedési balesetek esetén. A bukások leggyakrabban akkor fordulnak elő, ha magasban dolgoznak, kerékpároznak, csúsznak, jéggel járnak vagy alkoholt fogyasztanak.

Milyen sport a legveszélyesebb az agy számára?

Aligha jelölhetjük egyiküket sem így. A probléma az, hogy az emberek nem csak magukra figyelnek, hanem másokra is. Például nem tudnak jól síelni, de gyorsan akarnak menni, mert élvezik. Akkor könnyen megtörténik, hogy mást bántanak. Rettegek tőle, és kerülöm a lejtőket, ahol sok ember van. Amerikában a szakmai sajtóban nagy vita folyik az amerikai futballról, amelyben a játékosok ismételten agyrázkódást szenvednek.