Orvosi szakértői cikk

A vérrendszer lebomlását, amelyet az elégtelen vérlemezkék - a vérzéscsillapítást biztosító és a véralvadásban kulcsszerepet játszó sejtek - keringése jellemez, thrombocytopeniaként definiálják (kód ICD-10 - D69.6).

thrombocytopenia

A thrombocytopenia veszélyes? A vérlemezkék koncentrációjának csökkenése (kevesebb, mint 150 000/μl) rontja a véralvadást, ezért spontán vérzés veszélye fenyeget jelentős vérveszteséggel, az erek legkisebb károsodásával.

A thrombocyta-rendellenességek közé tartozik a thrombocyta-szint abnormális növekedése (thrombocythemia, myeloproliferatív betegség, például reaktív thrombocytosis jelenség), a thrombocyta-szint csökkenése - thrombocytopenia és thrombocyta-diszfunkció. Ezen állapotok mindegyike vkpyuchaya állapot, megemelkedett vérlemezkeszinttel, a hemosztatikus vérrögképződés megzavarását és vérzést okozhat.

A vérlemezkék a megakariociták töredékei, amelyek keringő vér hemosztázist biztosítanak. A trombopoietin a májban szintetizálódik a csontvelőben és a keringő vérlemezkék megakariocitáinak számának csökkenésére reagálva, és stimulálja a csontvelőt a megakariocita vérlemezkék szintetizálására. A vérlemezkék 7-10 napig keringenek a véráramban. A vérlemezkék körülbelül 1/3-át ideiglenesen a lépben tárolják. Normális esetben a vérlemezkeszám 140 000-440 000/μl. A vérlemezkeszám azonban kissé változhat a menstruációs ciklus fázisától függően, csökkenhet a terhesség késői szakaszában (terhességi trombocitopénia) és növekedhet a gyulladásos folyamat gyulladásos citokinjeire adott válaszként (másodlagos vagy reaktív trombocitózis). Végül a vérlemezkék megsemmisülnek a lépben.

A thrombocytopenia okai

A trombocitopénia okai között szerepel a trombociták termelésének zavara, a lépben a vérlemezkék fokozott felszívódása normális túléléssel, a vérlemezkék fokozottabb pusztulása vagy vérlemezke-fogyasztása, valamint a fentiek kombinációjával történő hígítás. A lépben megnövekedett vérlemezke-megkötődés a splenomegalia jelenlétét jelzi.

A vérzés kockázata fordítottan arányos a vérlemezkék számával. Ha a vérlemezkeszám kevesebb, mint 50 000/μl, könnyű vérzést okozhat, és megnő a súlyos vérzés kockázata. 20 000 és 50 000/μL közötti trombocita szintnél vérzés léphet fel, még enyhe károsodás esetén is; 20 000/μl alatti vérlemezkeszám esetén spontán vérzés lehetséges; ha a vérlemezkeszám kevesebb, mint 5000/μl, valószínűleg jelentős spontán vérzés lép fel.

A thrombocyta diszfunkciója bekövetkezhet a thrombocyta hibák intracelluláris hibájával vagy egy külső hatással, amely károsítja a normális thrombocyták működését. A diszfunkció lehet veleszületett és szerzett. Veleszületett rendellenességek, a Willebrand-kór a leggyakoribb és kevésbé intracelluláris thrombocyta-hiba. A szerzett vérlemezke-diszfunkciót gyakran különféle betegségek, aszpirin vagy más gyógyszerek alkalmazása okozza.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

A thrombocytopenia egyéb okai

A vérlemezkék pusztulása előfordulhat immun faktorok (HIV-fertőzés, gyógyszerek, kötőszöveti megbetegedések, limfoproliferatív betegség, vérátömlesztés) vagy nem immun okok (gram-negatív szepszis, akut légzési distressz szindróma) miatt. A klinikai és laboratóriumi tünetek hasonlóak az idiopátiás thrombocytopeniás purpurában elérhető tünetekhez. Csak a kórtörténet vizsgálata tudja megerősíteni a diagnózist. A kezelés az alapbetegség korrekciójával jár.

Akut légzési distressz szindróma

Az akut respirációs distressz szindrómában szenvedő betegek nem immun trombocitopeniát okozhatnak, valószínűleg a thrombocyta lerakódása miatt a tüdő kapilláris aljában.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Vérátömlesztés

A transzfúzió utáni purpurát az ITP-szerű immunpusztulás okozza, kivéve a 3–10 napos kórelőzményes vérátömlesztést. A betegek többnyire nők, akiknek nincs vérlemezke-antigénjük (PLA-1), amely a legtöbb ember számára elérhető. A PLA-1 pozitív vérlemezkék transzfúziói stimulálják a PLA-1 antitestek termelését, amelyek (a mechanizmus nem ismert) reagálhatnak a beteg PLA-1 negatív vérlemezkeivel. Az eredmény súlyos trombocitopénia, amely 2-6 héten belül jelentkezik.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Kötőszövetek és limfoproliferatív betegségek

A kötőszövetek (pl. SLE) és a limfoproliferatív betegségek immun trombocitopeniát okozhatnak. A glükokortikoidok és a splenectomia gyakran hatékonyak.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Kábítószer által kiváltott immunpusztulás

A kinidin, kinin, szulfonamidok, karbamazepin, metildopa, acetilszalicilsav, orális antidiabetikumok, arany sók és rifampicin thrombocytopeniát okozhatnak, amelyet általában egy immunválasz okoz, amelyben a gyógyszer a vérlemezkékhez kötődve új "idegen" képződik. Ez a betegség nem különböztethető meg az ITP-től, kivéve a gyógyszer történetét. Amikor a gyógyszeres vérlemezke-bevitel száma 7 nap alatt megnőtt. Az arany által kiváltott trombocitopénia kivétel, mert az arany só a hét testében lehet.

Az UFH-t szedő betegek körülbelül 5% -ánál thrombocytopenia alakul ki, ami akkor is lehetséges, ha nagyon alacsony dózisú heparint rendelnek hozzá (pl. Artériás vagy vénás katéter mosásával). A mechanizmus általában immunis. Vérzés nyilvánulhat meg, de gyakrabban a vérlemezkék képeznek aggregátumokat, ami paradox artériás és vénás trombózis kialakulásával vaszkuláris elzáródást okoz, néha életveszélyes (például artériás trombotikus elzáródások, stroke, akut miokardiális infarktus). A heparint el kell törölni minden olyan betegnél, akinek thrombocytopenia vagy a vérlemezkeszám 50% -ot meghaladó csökkenése jelentkezik. Mivel 5 nap heparin elegendő a vénás trombózis kezelésére, és a legtöbb beteg a heparin bevitelével egyidejűleg orális antikoagulánsokat kezd szedni, a heparin megvonása általában biztonságosan megy végbe. Az alacsony molekulatömegű heparin (LMWH) kevésbé immunogén, mint a nem frakcionált heparin. Az LMWH-t azonban nem használják heparin által kiváltott thrombocytopenia esetén, mert a legtöbb antitest keresztreakcióba lép az LMWH-val.

[33], [34], [35], [36]

Gram-negatív szepszis

A gram-negatív szepszis gyakran nem immun trombocitopeniát okoz, amely megfelel a fertőzés súlyosságának. Az oki thrombocytopenia számos tényező lehet: disszeminált intravaszkuláris koaguláció, immunvegyületek képződése, amelyek kölcsönhatásba léphetnek a vérlemezkékkel, a komplement aktiváció és a thrombocyta lerakódása a sérült endotheliális felületen.

HIV-fertőzés

A HIV-vel fertőzött betegeknél ITP-szerű immun trombocitopénia alakulhat ki, kivéve a HIV-vel való társulást. A vérlemezkeszámot növelhetik a glükokortikoidok, amelyek gyakran késnek, amíg a vérlemezkeszám 20 000/ul alá nem csökken, mivel ezek a szerek tovább csökkenthetik az immunitást. A trombocitaszám általában növekszik a vírusellenes gyógyszerek alkalmazása után is.

A thrombocytopenia patogenezise

A thrombocytopenia patogenezise vagy a hematopoietikus rendszer patológiájában rejlik, és csökkenti a vérlemezkék termelését a csontvelő myeloid sejtjei (megakaryocyták) által, vagy a gemodieresis és a fokozott thrombocyta pusztulás (fagocytosis) vagy a patológia és a thrombocyta megkötése a lép késleltetésében.

Naponta átlagosan 1011 vérlemezke termelődik egészséges emberek csontvelőjében, de nem mindegyik kering a szisztémás keringésben: a tartalék vérlemezkéket a lépben tárolják, és szükség esetén felszabadítják.

Ha a beteg vizsgálata nem tár fel olyan betegségeket, amelyek a vérlemezkeszám csökkenését okozták, ismeretlen eredetű thrombocytopeniát vagy idiopathiás thrombocytopeniát diagnosztizálnak. De ez nem azt jelenti, hogy a patológia "csak úgy" keletkezett.

A thrombocytopenia, amely a vérlemezkék termelésének csökkenésével jár, a B12 és B9 vitamin (folsav) hiányával és aplasztikus vérszegénységgel alakul ki a szervezetben.

Leukopenia és thrombocytopenia csontvelő diszfunkcióval kombinálva akut leukémiával, lymphosarcomával, más szervek metasztatikus rákjával. A vérlemezkék termelésének gátlása a csontvelő hematopoietikus őssejtek szerkezeti változásának (ún. Myelodysplasticus szindróma), veleszületett hematopoietikus hypoplasia (Fanconi-szindróma), megakariotsitosis okozta myelofibrosisnak vagy csontvelőnek köszönhető.

A thrombocytopenia tünetei

A thrombocyta rendellenességek tipikus vérzéshez vezetnek, több petechia formájában a bőrön, általában inkább a lábakon; diffúz kis ekchimózisok enyhe sérülések helyén; orrvérzés, gasztrointesztinális és urogenitális traktus vérzése, hüvelyi vérzés), műtét utáni súlyos vérzés. A gyomor-bél traktus és a központi idegrendszer súlyos vérzése életveszélyes lehet. A szövetekben kifejezett vérzéses tünetek (pl. Mély visceralis haematoma vagy hemarthrosis) azonban a trombociták patológiájára nem jellemzőek, és másodlagos hemostasis rendellenességeket vesznek fel (például hemofíliában).

Autoimmun thrombocytopenia

Az áramkimaradás patogenezise immun és nem immun vérlemezkékre oszlik. És ezt tekintik a leggyakoribb autoimmun thrombocytopeniának. Az immunbetegségek listája, amelyben megnyilvánul, magában foglalja: idiopátiás thrombocytopenia (immun trombocitopénikus purpura vagy thrombocytopeniás purpura betegség), szisztémás lupus erythematosus, Sharpe vagy Sjögren szindrómák, antiphospholipid szindróma stb. Mindezek a körülmények közösek abban, hogy a test antitesteket termel, amelyek megtámadják sajátjait. Egészséges sejtek, beleértve a vérlemezkéket is.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az antitesttel érintkezve az újszülöttkori idiopátiás thrombocytopeniás purpurában szenvedő terhes nők átmeneti thrombocytopeniát észlelnek a gyermek magzati véráramlásában.

Egyes jelentések szerint a vérlemezke-ellenes antitestek (membránglikoproteinjeik) az esetek csaknem 60% -ában kimutathatók. Az antitestek immunglobulin G-vel (IgG) rendelkeznek, és ennek következtében a vérlemezkék fogékonyabbá válnak a lép makrofágokkal járó fokozott fagocitózisra.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49 ], [50], [51], [52]

Veleszületett thrombocytopenia

Sok rendellenességnek és kimenetelének - krónikus thrombocytopenia - genetikai patogenezise van. Stimulálja a májban egy 3p27 kromoszómán kódolt trombopoietin fehérje által szintetizált megakariocitákat, és felelős a trombopoietinnek a C-MPL gén által kódolt specifikus receptor fehérjére gyakorolt ​​hatásáért.

Amint azt korábban leírtuk, veleszületett thrombocytopenia (különösen amegakariotsitarnaya thrombocytopenia) és örökletes thrombocytopenia (familiáris aplastikus vérszegénység, Wiskott-Aldrich-szindróma, Hegglina-Mey és mtsai.) Ezen gének egyikében mutációkkal társulnak. Például egy veleszületett génmutáns egy folyamatosan aktivált trombopoietin-receptort képez, amely abnormálisan megakariociták hiperprodukcióját okozza, és elegendő vérlemezkéket képes előállítani.

A keringő vérlemezkék átlagos élettartama 7-10 nap, sejtciklusukat az anti-apoptotikus membránfehérje, a BCL-XL szabályozza, amelyet a BCL2L1 gén kódol. A BCL-XL funkciója elvileg védve van a károsodástól és az indukált apoptózistól (halál), de bebizonyosodott, hogy amikor egy gén mutálódik, az apoptotikus folyamatok aktivátoraként működik. Emiatt a vérlemezkék gyorsabban elpusztulhatnak, mint amilyenek kialakulhatnak.

De a vérzéses diatézisre (Glantsman thrombasthenia) és a Bernard-Soulier-szindrómára jellemző thrombocytopenia örökletes osztódása eltérő patogenezissel rendelkezik. Génhiba miatt thrombocytopeniát figyeltek meg olyan gyermekeknél, akiknél a vérlemezke hibája társult egy olyan szerkezettel, amely megfosztja őket a "ragasztótól" a vérrögképződés lehetőségétől, amely a vérzés megállításához szükséges. Ezenkívül az ilyen alsó vérlemezkék a lépben gyorsan kiürülnek.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Másodlagos thrombocytopenia

Egyébként a lépről. A splenomegalia - a lép méretének növekedése - különféle okokból alakul ki (májpatológia, fertőzés, hemolitikus vérszegénység, májvénás elzáródás, daganatos sejtek infiltrációja leukémiában és lymphomában stb.), És ez késleltetéshez vezet a thrombocyta teljes tömegének egyharmada. Ennek eredménye a vérrendszer krónikus betegsége, amelyet tüneti vagy másodlagos trombocitopéniának diagnosztizálnak. Ennek a szervnek a növekedésével sok esetben thrombocytopeniával járó splenectomia vagy thrombocytopenia miatt egyszerűen a lép eltávolítása.

Krónikus thrombocytopenia is kialakulhat a hiperplenikus szindróma miatt, amely a lép hiperfunkcióját, valamint a vérsejtek fagocitáinak korai és túl gyors pusztulását jelenti. A hiperplenizmus másodlagos, és leggyakrabban malária, tuberkulózis, rheumatoid arthritis vagy rák okozza. Valójában a másodlagos thrombocytopenia e betegségek szövődményévé válik.

Szisztémás bakteriális vagy vírusos fertőzésekkel járó másodlagos thrombocytopenia: Epstein-Barr vírus, HIV, tsitomegavírus, parvovírus, hepatitis, varicella-zoster vírus (varicella) vagy rubivírus (okok, rubeola).

Akut thrombocytopenia másodlagos expozíciója akkor fordulhat elő, ha a testet (közvetlenül a csontvelőhöz és annak myeloid sejtjeihez) ionizáló sugárzásnak teszik ki, és nagy mennyiségű alkoholt használnak.

Thrombocytopenia gyermekeknél

A terhesség második trimeszterében végzett kutatások szerint a vérlemezkék száma a magzatokban meghaladja a 150 ezer/m2-t. Az újszülötteknél a thrombocytopenia a születések 1-5% -a után jelentkezik, és súlyos thrombocytopenia (amikor a vérlemezkék száma kevesebb, mint 50 000/μl) az esetek 0,1-0,5% -ában fordul elő. Ebben az esetben az e patológiával rendelkező gyermekek jelentős része idő előtt született, vagy placenta elégtelenségben vagy magzati hipoxiában szenvedett. Az újszülöttek 15-20% -ában a thrombocytopenia alloimmunista - az anya vérlemezkék elleni antitestjeinek köszönhetően.

A trombocitopénia egyéb okai Az újszülöttek a megakariociták genetikai hibáit találják a csontvelőben, veleszületett autoimmun betegségek, fertőzés jelenléte és disszeminált intravaszkuláris koaguláció (disszeminált intravaszkuláris koaguláció).

A legtöbb esetben az idősebb gyermekek thrombocytopenia tüneti, és a lehetséges kórokozók között gombák, baktériumok és vírusok figyelhetők meg, mint például citomegalovírus, toxoplazmózis, rubivírus vagy kanyaró. Különösen akut thrombocytopenia fordul elő gombás vagy gram-negatív bakteriális fertőzéseknél.

A thrombocytopeniában szenvedő betegek oltását körültekintően és súlyos kóros formákban kell végrehajtani, a megelőző injekciós oltás és a bőrön keresztüli alkalmazás (bőrarcolás) ellenjavallt lehet.

Thrombocytopenia terhesség alatt

A terhesség alatti trombocitopéniának számos oka lehet. Ugyanakkor figyelembe kell venni, hogy az átlagos vérlemezkeszám terhesség alatt csökken (215 ezer/μl-ig), ami normális.

Először is, terhes nőknél a vérlemezkék számának változása összefügg a hipervolaemiával - a vér térfogatának fiziológiai növekedésével (átlagosan 45% -kal). Másodszor, a vérlemezkék fogyasztása ebben az időszakban nőtt, és a csontvelő megakariocitái nemcsak vérlemezkéket, hanem jelentősen több tromboxán A2-t is termelnek, ami a véralvadáshoz (véralvadáshoz) szükséges vérlemezke-aggregáció.

Ezenkívül a terhes vérlemezkék α-granulátumai intenzíven szintetizálják a dimerizált glikoprotein PDGF-t - a vérlemezkékből származó növekedési faktort, amely szabályozza a sejtek növekedését, osztódását és differenciálódását, valamint kulcsszerepet játszik az erek (beleértve a magzatot is) kialakulásában.

Amint a szülésznők beszámoltak róla, a normál terhességű terhesség kb. 5% -ában tünetmentes thrombocytopenia figyelhető meg; az esetek 65-70% -ában ismeretlen eredetű thrombocytopenia fordul elő. A terhes nők 7,6% -ának enyhe fokú thrombocytopenia van, a preeclampsia és gestosisban szenvedő nők 15-21% -ának súlyos thrombocytopenia alakul ki terhesség alatt.