Tüdő aspergillosis
Absztrakt:
A pulmonalis aspergillosis az alsó légúti érintettség különböző klinikai formáinak széles skáláját képviseli - az allergiás megnyilvánulástól a magas kockázatú betegek életveszélyes fertőzéséig. A tüdő aspergillózisának különböző osztályozásai vannak, de a leggyakoribb négy alapvető forma: invazív tüdő aspergillózis, krónikus nekrotizáló tüdő aspergillózis, tüdő aspergillózis és allergiás bronchopulmonális aspergillózis. A betegség oka az Aspergillus nemzetség mindenütt jelenlévő fonalas gombája. A szerző áttekintést nyújt a pulmonalis aspergillosis klinikai formáiról és laboratóriumi diagnózisuk lehetőségeiről.
Kkulcsszavak: tüdő aspergillosis, Aspergillus fumigatus, invazív tüdő aspergillosis, krónikus nekrotizáló tüdő aspergillosis, aspergiloma, allergiás bronchopulmonalis aspergillosis, galactomannan, bronchoalveoláris mosás
Az elmúlt években a fertőzések etiológiai kórokozóinak köre kibővült az agresszív kemoterápiával kezelt immunhiányos személyek növekvő száma, valamint a diagnosztikai lehetőségek javítása miatt. A mikroszkópos gombák - élesztők és rostos gombák - szintén előtérbe kerülnek (1, 2). Az Aspergillus nemzetség képviselői általában megtalálhatók a környezetben. A fertőzés átjárója a légutak, és a beteg spórák (konídiumok) belégzésével fertőződik meg (3). Kis méretűségük miatt a konídiumok eljuthatnak a pulmonalis alveolusokba, amelyekben megfelelő körülmények között csíráznak és micélium formájában (a hifák - gombás rostok kusza) képződnek a környező struktúrákon keresztül, vagy a véráramba, és így a egyéb szervek. Az aspergillosis predilekciós helye a tüdő (4). Az extrapulmonalis lokalizáció ritkább (orrmelléküregek, vesék, agy, máj, bőr). Az emberi aspergillosis leggyakoribb oka az Aspergillus fumigatus (5), amelyet az A. flavus, az A. niger és az A. terreus követ (6, 7).
A pulmonalis aspergillosis formái
Invazív pulmonalis aspergillosis (IPA)
A pulmonalis aspergillosis (PA) legsúlyosabb formája főként súlyos immunhiányos egyéneknél fordul elő. Az IPA letalitása 50% és 90% között mozog (5). Hosszan tartó neutropeniában, akut leukémiában, hematopoietikus őssejt- és szervátültetésben (szív, tüdő, máj, vese), kortikoszteroidokkal vagy immunszuppresszánsokkal történő hosszú távú kezelésben szenvedő betegek a leginkább veszélyeztetettek (7, 8). A klinikai képet uralja a láz, a nem produktív irritáló köhögés, a dyspnoe, a mellhártya fájdalma, a pleura súrlódása (8, 9). Az angioinvazivitás eredménye a hemoptysis, masszívabb kavitációval. Disszemináció léphet fel - különösen a központi idegrendszerbe (központi idegrendszerbe), amely nagyon kedvezőtlen prognózissal jár együtt (3 Súlyos esetekben a tüdő konszolidációjának, tachypnoének, fokozatosan súlyosbodó hipoxémiának és légzési elégtelenségnek vannak jelei. A korai diagnózis és különösen a hatékony gombaellenes (ATM) kezelés elengedhetetlen az IPA sikeres kezeléséhez (7, 9). Jelenleg a választott gyógyszer a vorikonazol, a második sorban az amfotericin B lipid komplex, a posakonazol vagy a kaszpofungin (8). Néha műtétre is szükség van (6).
Krónikus nekrotizáló tüdő aspergillosis (CNPA)
Ezt a ritka krónikus fertőzést szinte mindig az A. fumigatus okozza (5). Ez a hifák helyi inváziója a tüdő parenchymába, angioinvazivitás és más szervekbe történő elterjedés nélkül, amelyben nekrózis és gyulladás lép fel. A CNPA főleg idős, krónikus tüdőbetegségben (krónikus obstruktív tüdőbetegség, tüdő tuberkulózis, pneumokoniozis, cisztás fibrózis, szarkoidózis, tüdőinfarktus) szenvedő betegeknél fordul elő, és gyakran enyhe immunhiányos vagy krónikus alkoholizmusban (3).
Az Aspergillom (mycetoma) egy gömb alakú szerkezet, amelyet hifák, nyálkák, fibrin és leukociták tömege alkot. A tüdő parenchima már meglévő üregében képződik. Ezen üregek leggyakoribb okai a tuberkulózis, a szarkoidózis, más nekrotizáló tüdőfolyamatok (tályog, egyéb tüdőfertőzések), cisztás fibrózis vagy daganat (3, 5). Az Aspergillom ritkán változtatja meg a méretét, és vérzést okozhat, ha a közvetlen közelében lévő erek megsérülnek. A végleges kezelés műtéti megoldás - aspergiloma reszekciója vagy a tápláló hörgő artéria célzott embolizációja.
Allergiás bronchopulmonalis aspergillosis (ABPA)
Az aspergillosis ezen formája főleg bronchiális asztmában vagy cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél fordul elő, és jelentősen rontja e betegségek lefolyását (3). Az ABPA az Aspergillus spp. Légúti kolonizációval szembeni túlérzékenységi reakcióját képviseli. A légutak eltömődnek nyálkahártyákkal, hifákkal, gyulladásos sejtekkel, anélkül, hogy károsítanák a tüdőszövetet (5). A betegség lefolyása terápiásán kezelhető teljes kortikoszteroidokkal és bizonyos esetekben ATM hozzáadásával (3).
Önagsztikés pulmonalis aspergillosis
A pulmonalis aspergillosis diagnosztizálása interdiszciplináris folyamat. Klinikai képen, képalkotó módszereken és laboratóriumi vizsgálatokon alapul. A HRCT (nagy felbontású számítógépes tomográfia) sokkal nagyobb előnnyel jár a diagnosztikában, mint a hagyományos röntgenvizsgálat. Az IPA-ban különféle megállapításokkal találkozhatunk - többszörös lerakódások, kavitáció, pleurális folyadékgyülem, „őrölt üveg átlátszatlansága”, „halo jel” vagy „légi félhold jel” (légi félhold jel).
A következő lépésnek mikrobiológiai elemzésnek kell lennie: a galaktomannán (GM) meghatározása BAL-ban (bronchoalveoláris mosás) és vérszérumban, a BAL mikroszkópos és tenyésztési elemzése (9, 10, 11, 12, 13).
A vizsgálat mozaikja kiegészíthető az Aspergillus spp. DNS (dezoxiribonukleinsav) bizonyítékával. PCR-rel (polimeráz láncreakció) BAL, vér és egyéb elsősorban steril biológiai anyagok mintáiban (8., 9., 10.). Az 1,3-β-D-glükán (BDG) kimutatása szintén hasznos módszer, különösen a vérszérum mintákban (kivételesen a BAL-ban is). Az egyik lehetőség a tüdőinfiltrátumok biopsziájával nyert minták szövettani vizsgálata, de a szövődmények magas kockázata és az eljárás gyakori ellenjavallatai miatt ezt a lehetőséget nem használják széles körben.
Ménkrról rőlbénologénckPA diagnosztika
Tüdő aspergillózis gyanúja esetén célszerű a biológiai anyagot célzottan mikológiai laboratóriumba juttatni. A diagnosztikailag legelőnyösebb minták közé tartozik a BAL, a tüdőbiopszia, a vérszérum, az elsődlegesen steril helyekről történő szúrások és a cerebrospinalis folyadék, ha gyanú merül fel a központi idegrendszeri disszemináció esetén. Kevésbé alkalmas anyag az aspirációs szekréció (OS) az alsó légutakból (DDC) vagy a köpetből. Ezekben a biológiai anyagokban pozitív eredményt okozhat a légutak kolonizációja.
A mikroszkópia időtakarékos, de ehhez mikológus tapasztalat szükséges (1, 9). A hifák jelenléte a DDC biológiai anyagában növeli a pulmonalis aspergillosis valószínűségét. Noha a mikroszkópia érzékenysége jelentősen változik (0% és 90% között) (10), a mikroszkópos gombás elemek jelenléte a mintában a fertőzés gombás etiológiájára irányíthatja az orvosokat. Ennek az elemzésnek az alacsony érzékenységen kívül hátránya, hogy nem teszi lehetővé a kórokozó azonosítását a nemzetségben és a fajban. Hyphae Aspergillus spp. nem lehet megbízhatóan megkülönböztetni a mikromiceták más nemzetségeinek hifáitól (9, 10, 13).
A GM meghatározása a BAL-ban és a vérszérumban ELISA-val (enzim enzim immunszorbens assay) az egyik legfontosabb laboratóriumi teszt az IPA gyanúja szempontjából (7, 15). Ez az antigén növekedésük során felszabadul néhány mikroszkopikus gomba (beleértve az Aspergillus fajokat is) sejtfalából. A mintában lévő GM mennyiségét az y (IP) pozitivitási index fejezi ki, amelynek a BAL és a szérum biológiai anyagában különböző cut-off értékei vannak (f-cut). A BAL mintákban a határérték IP = 1,0 (11, 15). A vérszérumban a GM negatív az IP ape.com/article/296052-overview> esetében. Hozzáférés: 2015. december 28
4. De Hoog GS, Guarro J, Gené J és mtsai. A klinikai gombák atlasza. 2. kiadás Utrecht, Hollandia/Reus, Spanyolország: Centraalbureau voor Schimmelcultures/Universitat Rovira i Virgili; 2000: 1126
5.. Kousha M, Tadi R, Soubani AO. Pulmonalis aspergillosis: klinikai áttekintés. Eur Respir Rev. 2011; 20 (121): 156–174.
6.. Drgoňa Ľ. Invazív gombás fertőzés In: Drgoňa Ľ. A rákos betegek fertőző szövődményei. Pozsony, Szlovák Köztársaság: Comenius Egyetem; 2013: 24–42.
7. Gašpar M, Drgoňa Ľ, Pőczová M és mtsai. Korai invazív tüdő aspergillosis végzetes kimenettel akut limfoblasztos leukémiában szenvedő betegeknél. Onkológia (Pozsony). 2015; 10 (2): 116–120.
8.. Sherif R, Segal BH. Pulmonalis aspergillosis: klinikai megjelenés, diagnosztikai tesztek, kezelés és szövődmények. Curr Opin Pulm Med. 2010. május; 16 (3): 242–250.
9.. Az életcseh leukémiás tanulmányozó csoport - Ráčil Z, Mayer J, szerk. Invazív aspergillosis: jelenlegi diagnosztikai lehetőségek. Belül. A drog. 2007; 53 (Kiegészítő): S1 - S34.
10. Barton RC. Az invazív aspergillózis laboratóriumi diagnózisa: a diagnózistól az Outcom Scientifica előrejelzéséig. 2013; cikk 459405: 29.
11. Haber A szérum galaktomannán és bronchoalveoláris átmosás értékelése neutropeniás és nem neutropeniás betegeknél. Esettanulmányok az allergológiában, a tüdőgyógyászatban és az ENT-ben. 2011; 8 (2): 10–13.
12. Sharma SK, Kumar S, Singh AK és mtsai. CT-vezérelt tüdőbiopszia megvalósíthatósága és eredménye hematológiai betegségekben és gyanús gombás tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél. J Megfertőz Dev Ctries. 2013; 7 (10): 748–752.
13. Crumley S, Hull A, Cernoch P és mtsai. A gombák citológiai vizsgálata hörgőmosásban, hörgő-alveoláris öblítő minták és tenyészet összehasonlítása: 100 eset áttekintése, a diagnosztikai buktatókra helyezve a hangsúlyt. Az American Society of Citopathology folyóirata. 2014; 3 (4): 211–217.
14. A Szlovák Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának szakmai útmutatása az invazív mikózisok diagnosztizálásával és kezelésével kapcsolatban. In: Vestník Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky. Pozsony, Szlovák Köztársaság: V OBZOR, p. r. ról ről.; 2010: 146–159.
15.. Hoenigl M, Prattes J, Spiess B és mtsai. Galactomannan, Beta-D-Glucan, Aspergillus Lateral-Flow Device, konvencionális tenyésztés és PCR tesztek teljesítménye bronchoalveoláris lavage folyadékkal az invazív tüdő aspergillosis diagnosztizálásához. J Clin Microbiol. 2014; 52 (6): 2039–2045.
16.. Búza LJ, Walsh TJ. Az invazív aspergillosis diagnosztizálása galaktomannán antigenemia kimutatásával enzim immunvizsgálattal. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008; 27 (4): 245–251.
17. Racil Z, Kocmanova I, Lengerova M és mtsai. Az 1,3-β-D-glükán mint szűrővizsgálat nehézségei az invazív gombás fertőzések korai diagnosztizálásában hematológiai rosszindulatú daganatos betegeknél - a hamis pozitív eredmények és elemzésük magas gyakorisága. J Med Microbiol. 2010; 59 (9): 1016–1022.