A warfarin egy idővel bevált orális antikoaguláns, amelyet körülbelül 50 éve forgalmazunk. Indikációs kritériumai főleg a thromboemboliás szövődmények megelőzése és terápiája.
Az eredetileg rágcsálóméregként használt terápiás hatások - sok más gyógyszerhez hasonlóan - többé-kevésbé véletlenül derültek ki. A tüdőben, az agyban vagy a test bármely más edényében előforduló embólia megelőzése gyakran elengedhetetlen a beteg életének biztosításához, különben jelentősen javítja a túlélés minőségét. Tagadhatatlan előnyei a nagyon alacsony költségek, a jó rendelkezésre állás, a kifinomult terápiás sémák és a betegek nagyon jó toleranciája. Legfőbb hátránya, hogy az ajánlott terápiás sémák betartása ellenére néhány beteg (legfeljebb ötödik) nem tudja "beállítani" a kezelést. A szokásos adagolás ellenére a túladagolás jelei vannak, vagy éppen ellenkezőleg, az alul adagolásnak.
A warfarinnal végzett antikoaguláns kezelés árnyéka továbbá az élelmiszer-összetevőkkel és gyógyszerekkel való kölcsönhatása, amelyek befolyásolják a stabil INR-értékeket. Ezért rendszeres időközönként figyelemmel kell kísérni a beteget.
Új orális antikoagulánsok és előnyeik és hátrányaik
Ezek a warfarinhiányok az új orális antikoagulánsok (NOAK) kiküszöbölésére irányulnak. A terápiába való bevezetésük kezdeti lelkesedése nagy volt. A betegeknek nem kell különösebb étrendi intézkedéseket betartaniuk, a szükséges monitorozás minimális, ezért a kezelés valóban kényelmes. De minden érmének van hátulja és arca. A NOAK-ok első hátránya az ára, amely több mint húszszorosával meghaladja a megfelelő warfarin adag költségeit. Bár egyetértünk kritikusokkal, akik szerint nem szabad megvizsgálni az árat a jobb kezelés érdekében, mégis egy másik tételhez jutunk, amely a warfarint részesíti előnyben.
Warfarin és antidotum
A warfarin-terápia kezdete óta ismert az ellenszere - a K-vitamin szájon át és vénában kapható. A NOAK-ban az antidotumok még mindig a kutatási szakaszban vannak, ami azt jelenti, hogy a túladagolás utáni vérzés kezelése csak tüneti. Az ilyen esetekkel foglalkozó orvosok a vérzést súlyos, diffúz, gyakorlatilag megállíthatatlannak minősítik. A belgyógyászok a csontvelő szuppressziójáról is beszámolhatnak, míg a neurológusok intracerebrális vérzést. A NOAK korai rajongói közül sokan óvatosabbak. A gyakorlatban egyre inkább szembesülünk azzal a véleménnyel, hogy legalább a NOAK antidotumainak felfedezéséig jobb olyan gyógyszert használni, amelynek hatása ellenőrizhető.
A polimorfizmusok ismerete - a hatékony farmakogenetika alapja
A harmadik tényező, amely visszahozza a warfarint a játékba, új polimorfizmusok felfedezése, amelyek egyénileg meghatározzák molekulája érzékenységét és metabolizmusának sebességét az egyénben. A genetikai polimorfizmusok jelenléte nyilvánvaló, amint az antikoaguláns terápiát megkezdik. A havi NOAK-kezelés költsége körülbelül 70 euró (a feltüntetett szer típusától függően), a biztosítótársaság éves költsége betegenként körülbelül 840 euró. A warfarin-kezelés kb. 40 euróba kerül évente (napi 10 mg-os dózissal számolva, így alacsonyabb dózisok esetén még alacsonyabbak a költségek). A farmakogenetikai teszt ára megközelítőleg 100 euró, ami körülbelül másfél hónap fizetést jelent a NOAK által a biztosítótársaságnak. Ha a beteg alkalmazható a warfarinhoz, akkor a genetikai tesztek pénzügyi megtérülése nagyon gyors.
Modellhelyzetben a warfarin-kezelés megkezdése előtt meg kell határozni a genetikai polimorfizmusokat. Mindazonáltal mindenképpen meg kell vizsgálni őket ingadozó INR-ben szenvedő betegeknél, miután kizártuk a páciens jelentősebb táplálkozási hibáit. Nem szabad, hogy a beteg drágább gyógyszereket kapjon csak azért, mert fegyelmezetlen az étrendje.
Genetikai tesztelés
A warfarin metabolizmusában szerepet játszó két gén mutációi szinte mindig felelősek a warfarinra adott atipikus válaszért. Ezek a VKORC1 (warfarin K reduktáz gén) és a CYP2C9 (citokróm P450 gén). A mutált gének érzékenyebbek a warfarinra, és csökkenteni kell a gyógyszer adagját, és az ajánlott dózistól való eltérés nagyon jelentős - akár ötszörös is lehet. Ezek a gének a betegek körülbelül 20% -ában mutálódnak.
A genetikai vizsgálatokkal kapott eredményeket a www.WarfarinDosing.com program segítségével lehet legjobban értelmezni, amely az interneten szabadon elérhető. A szerzők szerint ez a program a releváns genetikai tesztekkel együttműködve képes a veszélyeztetett betegek 95% -ának felállítására.
Következtetés
Ha a genetikai polimorfizmusok meghatározása rutinná válik, a warfarin-kezelés hosszú évekig sikeresen versenyezhet az új antikoaguláns terápiával.
Rövid utasítások a WarfarinDosing használatához
Az alábbi sorok lehetővé teszik a program gyors navigálását. (Kattintson a nyilakra a tényleges adatbeviteli lehetőségek megtekintéséhez.)
A program első része (Kezdeti információk) csak arra van szükség, hogy megadják, hogy a beteg már szed-e warfarint, és ha igen, hány napig kezelték. A program javítását célzó klinikai kísérleti otthoni tanulmányban való részvételhez nem szükséges fogadni a felhívást. Nem kell kattintania a Betegkód és a Klinikai e-mail címre sem. A program következő részéhez a Continue oldalon jutunk el.
A program második része (szükséges betegadatok) megkérdezi tőled anamnesztikus információk a páciensről: életkor, nem, faj (faji különbségek vannak a warfarin metabolizmusában), súly, magasság, dohányzás, gyógyszeres kezelés, májbetegség jelenléte. Vonal Jelzés lehetővé teszi számunkra, hogy meghatározzuk azokat a betegségeket, amelyek a beteg warfarinizációját okozzák. Ne felejtse el kitölteni az azonnali (alapérték 0,75 - 1,4) és a szükséges (cél) INR értéket (általában 2,5). A program a tizedesjegyek elválasztását csak ponttal, nem tizedesponttal fogadja el.
A program harmadik része (genetikai információ) igényel genetikai eredmények beillesztése. Ez a rész hét sorból áll. A nyilakkal jelölt sorok eredményei gyakorlati jelentőségűek 1 (VKORC1), 4 (CYP2C9 * 2), 5 (CYP2C9 * 3), amelyek a warfarin-anyagcsere változékonyságának több mint 95% -át teszik ki. Ebbe a rovatba írja be az alfa orvosi laboratóriumok által nyújtott információkat (lásd 1. táblázat).
Laboratóriumunk által szolgáltatott eredmények megfelelnek a táblázatban megadott lehetőségeknek. Hagyja a Nem elérhető/függőben van a 2., 3., 6. és 7. soron (a mutációkat még nem rutinszerűen vizsgálták), amelyeket nyilak nem jeleznek. Kattintson a táblázat alatti bal oldali mezőre (Elfogadja a felhasználási feltételeket), majd kattintson a piros vonalra Becsülje meg a warfarin adagját.
A következő oldal megnyílik számunkra. Itt a program kiszámítja a kezdeti minimális kezdő dózist, valamint a fenntartó dózist. Ez egy "gyors" kezdő adagot is megad, ha kifejezetten - két napon belül - el akarjuk érni a cél INR-t. Elfogadhatjuk, de nem kell elfogadnunk a program más oszlopait, ahol a szerzők felkérnek bennünket, hogy kommunikáljunk a szerverrel, és adjunk információt a telepítésünk sikeréről. A program bal oldalán olyan makrók találhatók, amelyek segítenek eligazodni a programban, és magyarázatot adnak minden kitöltött mezőhöz.