Az epevezetékek és az epehólyag képalkotása az elmúlt évtizedben jelentősen javult, főként a technikai berendezések fejlesztése miatt, mint pl. harmonikus USG képalkotás, többszeletes CT (MSCT), esemény. az MR felbontásának javításával és az MR kóros változásainak nem invazív képalkotásával kolangiopancreatográfiával (MRCP). Az invazív radiológiai vizsgálatok magukban foglalják a perkután transzhepatikus kolangiográfiát (PTC), de manapság inkább egy terápiás eljárás részeként alkalmazzák az epeutak későbbi elvezetésével vagy stentek bevezetésével. Az említett diagnosztikai módszerek eredményeinek összehasonlításával viszonylag nagy pontosság érhető el a rák preoperatív stádiumában.

emésztőrendszeri

USG diagnosztika
az epehólyag és az epevezeték daganatai

Az ultrahangvizsgálat az elsődleges képalkotó módszer az epehólyag és az epevezeték kóros elváltozásainak értékelésében, és az epeúti rendellenességek szűrésére is alkalmas módszernek tekinthető.

Az epehólyag-daganatok leggyakoribb megnyilvánulása egy viszonylag nagy lágy szövet, amely részben vagy teljesen kitölti az epehólyagot, és az USG-képen túlnyomórészt inhomogén hipoechogenitást mutat. Az epehólyag ágy területén elhelyezkedő daganatok általában a májba nőnek, ami általában hipoechogén infiltrátumként nyilvánul meg, homályos szegéllyel. Az epehólyag fal fokális megvastagodása néha gyulladásos megvastagodásra emlékeztet, de anélkül, hogy meg lehetne különböztetni a fal egyes ödémás megvastagodott rétegeit. Ugyanakkor a teljes infiltrátum képalkotása problematikus lehet a kóros szövet perifériás részébe befogott vagy ahhoz rögzített kövek jelenlétében. Az epehólyag-karcinóma polipoid formája ritka, ha az epehólyag jól kitágul az epével, a megállapítás jól differenciálható, de gyakran nem különböztethető meg a jóindulatú poliptól.

Az USG korlátozása a nyirokterjedés mértékének meghatározásában az, hogy ezeket a területeket lefedi a bélhurok zavaró gázkitöltésével, rosszabb hozzáférhetőséggel az ascitesben, vagy elhízott vagy nem együttműködő betegeknél. Az epeelzáródás gyakori oka az áttétes periportalis lymphadenopathia, amelyet rosszul lehet diagnosztizálni hasnyálmirigy-fejdaganatként.

Az ultrahang alapján pontosan kommentálni lehet a betegség mértékét, valamint az esetek 70% -ában az elsődleges és a másodlagos tumoros folyamat működőképességének lehetőségeit. A duplex Doppler technikát alkalmazó USG lehetővé teszi a portális áram állapotának kifejezését, jelezheti az elsődleges vagy másodlagos expanzió vagy infiltratív folyamat vaszkularizációjának mértékét és annak kapcsolatát a máj vénáival.

Az extrahepatikus cholangiocarcinoma az USG-ben hipoechogén tömegként jelenik meg, amely az epevezeték falának megvastagodását eredményezi annak megsemmisüléséig. Bizonyos esetekben ez egy beszivárgó, diffúzan növekvő daganat, amely a portális területet a jelenlévő struktúrák változó mértékű elnyomásával és az epevezeték szűkületének szintje feletti dilatációjával tölti ki. A hasnyálmirigy-ductus choledochus, valamint a cholangiocarcinoma, a hasnyálmirigy-karcinóma és a daganattal megváltozott papilláris közötti differenciálás problematikusnak értékelhető.

Az úgynevezett A máj portális területén elhelyezkedő Klatzkin daganatok az epeutak beszivárgásának jellegével bírhatnak, elzáródásával, exofitikusan a daganat tömegének kialakulásával, vagy polipoid.

A perifériás kolangiokarcinóma homogén határú, inhomogén, túlnyomórészt hipoechogén elváltozást hoz létre az USG képen, ami általában nem teszi lehetővé az infiltráció pontos mértékének meghatározását.

CT diagnosztika
az epehólyag és az epevezeték daganatai

A jó térbeli felbontás és a nagyobb mértékű vizsgálat lehetősége alapján a CT-t használják az ultrahangvizsgálatból származó helyi megállapítások megerősítésére és finomítására, valamint a betegség általános kiterjedésének meghatározására, tekintettel annak potenciális terjedésére a regionális vagy távoli nyirok vonatkozásában. csomópont stádiumok és hematogén áttét. Az epeelzáródás jelenlétének kimutatásához a CT érzékenysége 96%, specifitása 91%. (1) A CT diagnosztikai pontossága az obstrukció szintjének meghatározásakor 88-92%, a kóros állapot okának meghatározásakor 63-70%. (1)

Az inoperabilitás előrejelzésének pozitív prediktív értéke 89%, a reszekcióképesség 80% -a.

A képdiagnosztikában a kolecisztarákot a következő három morfológiai tünet legalább egyike jellemzi: patológiás szilárd tömeg a kolecisztás ágyban, az epehólyag fal fokális vagy diffúz megvastagodása, valamint a megtöltött epehólyagban diszkrét intraluminális elváltozás. (2) Az epehólyag ágyában daganatos hús fordul elő az esetek 40-65% -ában. (2) A natív kép hypodense struktúráját mutatja, posztkontrasztos, az artériás fázisban inhomogén, homályos telítettséggel, a vénás fázisban enyhe fokozatos telítettséggel, túlsúlyban a sérülés perifériáján. A központi hypodense zóna leginkább nekrózisnak felel meg. Gyakori tünet a lézióban a köveket képviselő kalcifikátumok egyidejű jelenléte.

Az epehólyag falának lokális vagy diffúz megvastagodása az esetek 20-30% -át teszi ki. (2)

Ezekben az esetekben nehéz megkülönböztetni a daganatot a kolecisztitistől. A megvastagodott falhoz, a májinvázióhoz és a periportalis lymphadenopathiához kapcsolódó fokális tömeg jelenléte, egyidejűleg epeúti elzáródással, daganatra utal. (3)

A jól differenciálható intraluminális tömegként jelentkező daganatok az esetek 15-25% -át teszik ki. Ezek többnyire papilláris karcinómák.

A másodlagos terjedés leggyakoribb helye a közvetlen környék, különösen a máj. A CT-képen megkülönböztethető egy magányos infiltratív viselkedésű elváltozás vagy több változó méretű és helyzetű metasztatikus csomó jelenléte. A CT nagyobb érzékenységgel rendelkezik az áttétek számának és eloszlásának detektálására, mint az USG, és lehetővé teszi, hogy véleményezze azok reszekcióképességét vagy más beavatkozási eljárások lehetőségeit, pl. rádiófrekvenciás abláció (RFA).

A CT nagyon érzékeny a limfogén terjedés kimutatására, leggyakrabban a portál, a portocaval és a pericoellicus területeken, ritkábban retroperitoneálisan a felső és a dorsalis pancreaticoduodenalis nyirokcsomók területén. CT, rekonstrukciók alkalmazásának lehetőségével a sagittalis, a koszorúér és a tangenciális síkban, pontosabb választ ad az ilyen elváltozás természetére, mint az USG vizsgálat.

Az epevezeték-daganatok elhelyezkedésük szerint intrahepatikus (perifériás), extrahepatikusakra oszlanak, és külön csoport az epevezetékeket érintő elváltozások a hilar (portál) területén, az ún. Klatzkin daganatai. Ezeket a bizmut és a Corlette osztályozás szerint négy típusra osztják. Az I. típus érinti d-t. a hepaticus communis, a II-es típus a jobb és a bal találkozásába nyúlik d. A hepatitis, a III. típus a csomópont területét érinti, és a jobb (IIIA) vagy a bal (IIIB) d.hepaticust is érinti. A IV. Típus mindkét oldalon beszivárog a d.hepaticusba, és bejut a szegmentális epevezetékbe. (3)

MR és MRCP diagnosztika
az epehólyag és az epevezeték carcinoma

Korábban a felső hasi mágneses rezonancia képalkotást korlátozta a felbontás, valamint a légzési mozgásokból származó műtermékek. Csak új típusú szekvenciák bevezetésével az ún gyors megtekintési stratégia, pl. gradiens echo szekvenciák, gyors spin echo szekvenciák és ún egylövéses technikák, az MR-t egyre inkább használják a hasi képalkotásra. A teljes MR protokollnak tartalmaznia kell az MR cholangiographiás (MRC) vastag és vékony szakaszok, valamint morfológiailag célzott T1w és T2w szekvenciák kombinációját a zsírjel elnyomása nélkül és nélkül, a dinamikus 3D-T1w szekvenciákat és a zsírszuppresszióval rendelkező T1w kombinációt gadolinium kontrasztanyaggal. beadás és adott esetben MR-angiográfia (MRA). (4)

Az epehólyag MRCP technikával történő vizsgálatakor célszerű vékony (3-5 mm) és vastag (20-50 mm) bemetszéseket végezni legalább 2 síkban, az epehólyag és az epehólyag tájolásának és elhelyezkedésének nagy változékonysága miatt. meg kell ragadnia a fal minden részét.

MR és MRCP
a kolangiocarcinoma diagnózisa.

A legújabb tanulmányok, amelyek az MRA használatát vizsgálták az artéria és a vénákba történő közvetlen tumorinvázió képalkotására, ennek a módszertannak a megközelítőleg 89% -os pontosságát mutatják, ami összehasonlítható a DSA-val. (7)

A T2w különböző típusú MRCP szekvenciái az elnyomott zsírszöveti jel és az epevezetékekben lévő folyadék közötti nagy kontraszton alapulnak. A legtöbb esetben az MRCP-t nehézsúlyú T2w szekvenciákkal hajtják végre, "gyors spin-visszhang" vagy "egyszeri lövés gyors centrifugálás visszhang" szoftverekkel, durva és vékony vágási technikákkal egyaránt. Egyes MR eszközök a gradiens echo (GRE) MRC szekvenciák lehetőségét is kínálják. Mindkét technika többirányú jelleget mutat, vagyis önkényesen lehet orientálni a metszetsíkot az epeutak lefolyása szerint. A későbbi feldolgozás során vékony metszetekből 3D-s kép is készíthető a maximális intenzitású vetítés (MIP) funkció segítségével. Az MRC pontossága az epevezetékelzáródás szintjének és morfológiájának értékelésében összehasonlítható az ERC és a PTC kolangiográfiájával. Több szerző szerint az epevezeték elzáródásának jelenléte 90% feletti pontossággal diagnosztizálható. Az obstrukció mértéke és az epevezeték érintettségének mértéke a beszivárgó hilaris kolangiokarcinómában Bismuth és Corlette osztályozással akár 96% -os pontossággal is megjósolható. (8) Ezért az ERCP esemény. A PTC-t csak terápiás okokból vagy problémás körülmények között szabad elvégezni, amikor szöveti mintavételre van szükség.

Az MRCP előnye az ERCP-vel szemben a non-invazivitás, a sugárzás felhasználásának hiánya, az értékelési szubjektivitás csökkentése, az obstrukcióhoz közeli epeutak jobb képalkotása, és ha T1w és T2w szekvenciákkal kombinálják, lehetővé teszi az epeutakon kívüli részvétel detektálását. . Az MRCP hátrányai közé tartozik a csökkent felbontás a perifériás intrahepatikus epeutak területén és a fiziológiai állapotok dilatáció nélküli képalkotása, ahol az epeutak enyhe ductalis rendellenességeinek befogására való érzékenység csökken.

A perifériás lokalizációjú intrahepatikus cholangiocarcinoma az MRCP-ben a perifériás epevezetékek izolált dilatációjaként jelenik meg a szűkület helye felett, amelynek a kis epevezeték-érintettség miatt általában nincs pontosan meghatározható mértéke.

Az intrahepatikus hilar és extrahepatikus cholangiocarcinoma nagyobb kaliberű epevezetékeket érint, ami lehetővé teszi a kóros elváltozások mértékének pontosabb felmérését is.

A kolangiokarcinóma exofitikus és hasonlóan beszűrődő típusa a kezdeti szakaszban általában szabálytalan peremhibákat okoz, amelyek intraluminálisan terjednek, a lumen változó szűkülésével, amelyek enyhe stádiumban nem okozhatják a szűkülethez közeli epeutak tágulását. Az ilyen megállapítások azonban ritkák és többnyire véletlenszerűek. Súlyos szűkület esetén a lumen teljes elpusztításának képe jelenhet meg a szűkülethez közeli epevezeték-dilatációval, az érintett terület folyadéktartalmának (epének) hiánya miatt, ami az MRCP hiányát is okozza. szekvencia a maradék epevezeték átjárhatósága ellenére.

A kolangiokarcinóma polipoid típusa intraluminális növekedést mutat az epevezeték-töltés polipoid hibájának képével, amely a lumen eltörlésétől függően az epeutak dilatációját okozza az érintettség közelében.

Az MRCP-felvétel alapján meghatározható az epevezeték-szűkület helye és mértéke, amely hozzájárul az elváltozás reszekcióképességének lehetőségével kapcsolatos információkhoz, vagy jelezhet más terápiás irányt, amely magában foglalja a palliatív műtétet, a perkután vagy endoszkópos beavatkozást. Ez az epevezeték egyéb változásait is mutatja, mint pl choledocholithiasis, posztoperatív jóindulatú szűkület, primer szklerotizáló cholangitis vagy az extrahepatikus epevezetékek elnyomása a portál területén megnagyobbodott nyirokcsomók által, vagy beszűrődés a szomszédos és a közeli szervekben (pl. máj, duodenum, hasnyálmirigy) daganatos változások következtében.

Az MRCP elvégezhető bilio-emésztő anastomosisban szenvedő betegeknél is a kolangiokarcinóma különböző típusú műtétei után. Az anastomosis képalkotása azonban bizonyos esetekben viszonylag nehéz, mivel az anastomosis helyén az alacsony folyadéktartalom miatt nagyszámú, különböző irányú vékony szakasz szükséges. Ugyanakkor az aerobik gázgyűjteményeinek tartalma problematikus lehet. Ennek ellenére általában viszonylag pontosan fel lehet mérni az anastomosis vagy annak szűkületének átjárhatóságát, valamint az epevezetékek állapotát. A lehetséges dilatációt azonban nemcsak az anastomosis területén kialakuló szűkület okozhatja, hanem más lokalitások is, akár a tumor kiújulása, akár a rostos változások, és nem a ritka kövek által.

1. Zeman, R. K., Simeone, J. F.: Az epeutak: anatómia, vizsgálati technika és patofiziológiai szempontok. Taveras, J. M., Ferucci, J. T., szerk. Radiológia: diagnózis, képzelet, beavatkozás. IV. Kötet, Philadelphia, Lippincott, 1994; 1 - 17

2. Lee, K. T. és mtsai: Számítógépes test tomográfia MRI korrelációval. II. Kötet, Philadelphia-New York, Raven Lippincott 1998; 770 - 884

3. Bismuth, H., Corlette, M. B.: Intrahepatikus cholangioentericus anastomomis a máj hilusainak karcinómájában. Surg Gynecol Obstet. 1975; 140: 170 - 178

4. Zech, C. J., Schoenberg, S. O., Reiser, M. et al.: Biliáris daganatok keresztmetszeti képalkotása: jelenlegi klinikai állapot és jövőbeli fejlemények. Európai Radiológia, 2004, 14: 1174 - 1187

5. Schneider, G., Grazioli. L., Saini, S.: MRI a májból. Springer, 2003

6. Jung, S. E., Lee, J. M., Lee, K. és mtsai: Epehólyag falának megvastagodása: MR képalkotás és kóros összefüggés, a réteges minta hangsúlyozásával. Európai Radiológia, 2005, 15: 694 - 701

7. Lee, M. G., Park, K. B., Shin, Y. M. és mtsai: A hilaris kolangiokarcinóma preoperatív értékelése kontrasztos - fokozott háromdimenziós gyors képalkotással, állandó állapotú precíziós mágneses rezonancia angiográfiával: összehasonlítás a digitális kivonási angiográfiával. Világ J Surg, 27: 278–283

8. Lopera, J. E., Soto, J. A., Múnera, F.: Malignus hilar és perihilaris obstrukció: Az MR cholangiographyto használata meghatározza az epeúti ductalis érintettség mértékét és tervezi a perkután beavatkozásokat. Radiology, 2001, 220: 90-96