15 éve veszteséges Erez Benari küzdelme a 2-es típusú cukorbetegsége ellen. A washingtoni, seattle-i (Benari) Microsoft szoftvermérnöke korlátozó étrendet követett, amely a szokásos inzulinpermetezések mellett a legtöbb szénhidráttól mentes volt. De magas vércukorszintje soha nem csökkent, mivel egészségi állapota folyamatosan hanyatlott. 2013-ban az akkor 39 éves Benari szívrohamot kapott. 2016 májusában azonban Benari megkapta a gyomor bypass néven ismert eljárást, egy laparoszkópos műtétet, amelynek során 30 millió élettelen cukorbetegből több inzulinkezelést és más gyógyszereket kapott.
"A cukorbetegségem szinte azonnal, majdnem ugyanazon a napon remisszióba esett, és már elértem a nyolc hónapos inzulint" - mondta Benari Gizmodo februárban. "Nem csak az egészségemet, hanem a mentális állapotomat is javítja, mert nem kell állandóan a halál miatt aggódnom."
Első pillantásra Benari döntése, hogy elkerüli a kijátszást, nem annyira különleges. Az American Society for Metabolic and Bariatric Surgery becslései szerint évente közel 200 000 amerikai kap valamilyen súlycsökkenést vagy bariatrikus műtétet. De a 44 éves Benari egyértelműen nagyon szokatlan beteg volt: nem volt elhízott.
De Benari nem akar túlzott lenni. És talán meglepő, hogy sok orvos és sebész egyetért abban, hogy a műtétet nem csupán a fogyás legvégső megoldásaként kell figyelembe venni. Ehelyett a cukorbetegség ellátásának kulcsfontosságú szempontjának kell tekinteni, és talán a krónikus, gyakran súlyosbodó állapot legjobb kezelésére. "Az emberek nem tudják, hogy van-e gyógyszer a cukorbetegségre" - mondta Gimmodo Vivek Kumbhari, a Johns Hopkins Medicine bariatrikus endoszkópiájának igazgatója. - Nem csináljuk.
Az első bariatrikus műtéteket az 1960-as években hajtották végre, miután felfedezték, hogy a beteg bél egyes részeinek eltávolítása gyorsan súlyvesztéshez vezetett a kutyáknál, és olyan szerencsétlen következményekkel jár, mint az alultápláltság. Az orvosoknál azóta azonban az orvosok biztonságosabb és kevésbé invazív, bár gyakran radikális eljárásokat dolgoztak ki. A sebészek a gyomor nagy részét csatokkal lezárják, és egy kis felső zsákot hagynak, elvezetik a vékonybél egy részét, és a többit megkerülik egy új zsebbe. A végeredmény az, hogy kevesebb zselatin eshet a gyomorba, és sokkal kevesebb idő van arra, hogy ez az étel kalóriává váljon, mielőtt elhagyja a testet. A gastrostomia, az utóbbi évek legnépszerűbb műtéte, csak a gyomorra hat, és kapcsok segítségével kis banán alakú szerv válik belőle. (Kevesebb állandó módszer van, mint egy sáv, de hatékonyságuk miatt eltűnik.)
Ezeknek a műveleteknek ma is jelentős mellékhatásai vannak. Az embereknek vigyázniuk kell a szükséges tápanyagok megszerzésére, mivel sokukat az élelmiszer nem képes könnyen felszívni. Más anyagokat a szervezet túl könnyen felszívja, különösen olyan gyógyszereket, mint az alkohol. Ez a sérülékenység azután alkohollal való visszaéléshez vezethet, és segíthet megmagyarázni a betegek által nem sokkal a műtét után kissé megnövekedett öngyilkosságot és önkárosítást. Az is aggasztó, hogy becslések szerint 10 beteg hosszú távon nem veszít vagy romlik a súlya, míg másoknak további műtétre lehet szükségük a szövődmények, például a gyomorszivárgás kijavítására.
Mindezen kockázatok mellett a bariatrikus műtét az egyetlen megbízható módszer az emberek nagy súlycsökkenésének és fenntartásának elősegítésére. A betegek általában az első évben átlagosan 30% -ot veszítenek eredeti testsúlyukból, míg az elhízással kapcsolatos egészségügyi problémák kockázata és súlyossága csökken.
1991-ben az Országos Egészségügyi Intézet körültekintően konszenzust adott ki a műtét kezeléséről a kóros elhízásban szenvedők kezelésében, ami azt jelenti, hogy 40 évesnél idősebb testtömeg-indexük vagy BMI-k vannak. Azoknál az embereknél, akiknek az elhízással kapcsolatos egészségügyi szövődményei vannak, például a 2-es típusú cukorbetegség, a BMI-határ 35. Ezen irányelvek szerint a biztosítótársaságok és az állami fizetők, például a Medicaid és a Medicare, általában csak az ebbe a kategóriába tartozó cukorbetegek műtétjét fedik le.
Benari BMI-je 28 volt a műtét előtt, így kissé túlsúlyos, de nem túlsúlyos.
A cukorbetegek nem képesek szabályozni a vércukorszintjüket, általában azért, mert a testük hormonális inzulint használ fel. Nem világos, hogy az elhízás hogyan járulhat hozzá a cukorbetegséghez, de az elhízásról ismert, hogy krónikus gyulladással és káros anyagcserével jár. Ezek a tényezők pedig megkönnyítik, hogy valaki az eddiginél könnyebben reagáljon az inzulin jelenlétére. Tehát a túlsúlyos, cukorbetegek fogyását elősegítő műtéttel a logika szerint közvetve kezelheti vagy megelőzheti ezt az állapotot. De az olyan orvosok, mint David Cummings, a Washingtoni Egyetem Cukorbetegség és Elhízás Kiválósági Központjának vezető kutatója, ellenkeznek ezzel a gondolkodással.
Cummings és társai több mint egy évtizede próbálják újradefiniálni a bariatrikus műtét fogalmát (inkább az "anyagcsere-műtétet"). Munkájuk kimutatta, hogy ezek az eljárások nem változtatják meg, hogy a gyomor mennyi ételt képes felszívni; Az anyagcsere és a fizikai változások lépcsőjét váltják ki, amelyek közül sok segít a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőknek természetesen szabályozni a vércukorszintet. Néhány változás még a beteg fogyása előtt is bekövetkezik, például magasabb bélpeptidek termelődése, amely úgy tűnik, helyreállítja a beteg inzulinérzékenységét.
"Nem arról van szó, hogy a súly nem számít" - mondta Cummings. - Csak egy játékos a sok közül.
2015-ben Cummings cukorbetegséggel foglalkozó szakértők és kutatók konferenciáját, a második cukorbetegség-csúcstalálkozót (DSS-II) szervezte. Több mint 40 szakember, akiknek kétharmada nem orvos volt, felülvizsgálták a bariatrikus műtéten végzett klinikai vizsgálatokat a cukorbetegek kezelésére, akik közül négy csak enyhén elhízott, vagyis a BMI 30-35.
A felülvizsgálat megerősítette, hogy a műtét mennyire hatékony a cukorbetegség (még az 1-es típusú cukorbetegség) kezelésében is. A cukorbetegek körülbelül kétharmadának teljes remissziója van röviddel a műtét után, míg a többiek gyakran jobban képesek szabályozni vércukorszintjüket diétával, testmozgással és gyógyszeres kezeléssel. További vizsgálatok kimutatták, hogy a műtéten átesett cukorbetegek túlélik azokat, akik nem. Egyes hosszú távú kutatások szerint e sikerek egyharmada öt év után visszatér az aktív cukorbetegséghez, de kisebb mértékben, mint műtét nélkül. Ezzel szemben egy 2014-es tanulmány szerint a cukorbetegek kevesebb mint 2 százaléka reagált hét éven belül.
2016-ban a cukorbetegség és a műtét témakörében tartott második találkozó saját iránymutatásokat tett közzé, amelyek szerint a műtétet széles körben ajánlani kell az enyhe túlsúlyos, cukorbetegek számára, akik nem reagáltak jól más kezelésekre. Abban is egyetértettek, hogy mérlegelni kell kissé túlsúlyos emberek esetében. És tekintettel arra a tényre, hogy a költséghatékony műveletek, különösen a szokásos kezeléshez képest, a biztosítóknak fel kell készülniük a számla kifizetésére - mondta.
Ugyanezt a megerősítést tette a diabéteszes műtétekről szóló első második csúcstalálkozóról, amelyet szintén Cummings szervezett 2007-ben, de azóta az ország megváltozott. A halmozottabb kutatás mellett az idei pozíciót több mint 50 nemzetközi szakmai szervezet támogatja, köztük az American Diabetes Association. És bár más orvosi társaságok és szervezetek már régóta támogatják a műtétet a cukorbetegség egyik lehetőségeként, a DSS II irányelvek irányítják elsőként a klinikai gyakorlatot.
"Meg tudjuk erősíteni az összes DSS-II irányelv betartásának legmagasabb szintjét" - mondta Cummings. Az irányelvek, ha általánosan elfogadottak, a cukorbetegségben élő amerikaiak legfeljebb negyedét érintik, akiknek BMI-je 30 és 35 év közötti. a hatás még nagyobb lenne, mivel a 422 millió cukorbeteg ember többségének BMI-értéke 35 alatt van. Azok az ázsiai származású emberek, akik beleegyeztek a DSS-II-be, fontolóra vehetik a 27,5 BMI-ig terjedő emberek műtétjét, mivel sok ázsiai embernél alacsonyabb a BMI a cukorbetegeknél.
Benari, askenázi zsidók kategória. De Cummings és más bariatrikus szakértők, akikkel beszéltem, azt mondták, hogy a műtétnek lehetőleg választania kell annak, aki nem javítja a cukorbetegségét. Maga Cummings jelenleg klinikai vizsgálaton dolgozik alacsony súlyú BMI-vel rendelkező bariatrikus betegeknél Indiában. Arra számít, hogy hasonló tanulmányok kerülnek az élvonalba.
Bár az orvosok megítélése a műtétről vékonyabb emberekre változott, Benari megtudta, hogy ez egy nagy akadály valakit fizetni érte.
A bariatrikus műtétek becsült átlagos költsége körülbelül 15 000 USD egy 2017-es tanulmány szerint. De ezeket a becsléseket is alábecsülni lehet. Benari úgy emlékszik, hogy működési költségei az év előtt és után 35 000 dollár volt biztosítás nélkül. Az árár csaknem egy évtizeden keresztül tartotta őt folyamatban.
"Természetesen nem tudtam 40 fontot nyerni, hogy ellenőrizhessem - ez öngyilkosság lenne." Csak kapaszkodtam és próbáltam gondolkodni rajta - mondta. Haraggal és nyafogással egyre inkább rávettem a humán erőforrás osztályt, hogy gondolja át politikáját, és engedje meg az embereknek, hogy az én helyzetemben végezzék el a műveletet. "[19659004] Benari kezdetben elvégezte a műveletet, de a Microsoft teljes egészében visszaküldte, és a Microsoft nem volt hajlandó válaszolni a Gizmoda jelenlegi bariatrikus sebészeti politikájára vonatkozó kérésére.
Cummings tudja azt a személyt az Egyesült Államokban, akinek a műtétjét partnere munkáltatójának biztosításával fizették meg, annak ellenére, hogy a BMI csak 31-es. És megjegyzi, hogy sok, robusztus közegészségügyi rendszerrel rendelkező ország már csökkentette a BMI-határértékeket a DSS-II-nél. A Med icare és a Medicaid megvitatják, hogy a megbeszéléseket követően el kell-e fogadniuk a DSS II irányelveket. "Nem tudom, mennyi időbe telik, de ujjainkat tartjuk és reméljük" - mondta. A Medicare és a Medicaid Services központjának képviselője ugyanakkor azt mondta, hogy a Gizmodo "nem kapott ellenőrzési kérelmet" a bariatrikus műtét lefedettségének újragondolására. A Gizmodo felkérte néhány vezető biztosítótársaságot is, mint például az Anthem, az Aetna és a UnitedHealthcare, hogy vizsgálják felül lefedettségüket. Csak az Aetna válaszolt arra, hogy folyamatosan értékelte "új, publikált, szakértők által felülvizsgált tanulmányokat és orvosi kutatásokat klinikai gyakorlatunk fejlesztése során". Úgy tűnik azonban, hogy a vállalat nem tervez változtatásokat.
"Nehéz sok olyan macskát megszerezni, amelyek ugyanabba az irányba mozognak" - mondta Cummings. "A nemzeti biztosítással rendelkező országokkal összehasonlítva az Egyesült Államokban gyakorlatilag nehéz változtatni a biztosításon."
Sok embert jelenleg kizárnak a hidegből. Például egy 2016-os tanulmány megállapította, hogy az Egyesült Államokban évente csak 41 000 ember részesül bariatrikus műtétben - ez az összes újonnan diagnosztizált eset kevesebb mint 5% -a évente. És minél hosszabb ideig cukorbetegségben szenved valaki, a tanulmányok azt mutatják, hogy kevésbé valószínű, hogy megbocsátást nyer, amikor végre műtéten esnek át. E számok eléréséhez nemcsak a biztosítók véleményén, hanem a közvéleményen is változtatni kell.
"A terep instabil, 20-30 éves múltra tekint vissza, amikor veszélyes műtétek történtek, de a modern anyagcsere-műtét nagyon biztonságos" - mondta Cummings. "A laparoszkópos gyomor megkerüléséből fakadó halál kockázata valamivel alacsonyabb, mint az epehólyagból vagy a vakbélből való halál kockázata, de ezeket a kockázatos műveleteket soha nem tekintjük, ezek teljesen kenyér és vaj."
A túlsúly miatt nincs is igazi aggodalom, mivel gyaníthatja, hogy a műtétet fiatalabb emberek gyakrabban alkalmazták. "Ha alacsonyabb BMI-vel rendelkező embert hajtanak végre műtéten, az nem fog sokat fogyni, minél alacsonyabban kezdi, annál kevesebbet veszít" - mondta Cummings. - De még mindig nagyon antidiabetikus.
Az a tény, hogy ezek a fejlesztések a fogyástól függetlenül is megvalósíthatók, azt is jelentheti, hogy másképpen fogalmazzuk meg az adipozitást és a cukorbetegséget - mondta Peter Billings, Seattle-i bariatrikus sebész, aki a Benariban dolgozik. Billings, a környék csaknem 20 éves veteránja megkezdte a többi alacsonyabbrendű beteg műtétét, akiknek BMI-je hasonlított a Benarihoz, bár gyakran fizetnek zsebből.
Hagyományosan azt gondoljuk, hogy az emberek cukorbetegek, mert túlsúlyosak, de valójában cukorbetegek egy anyagcsere-folyamat miatt, amely nem működik megfelelően, és általában ugyanazon folyamat miatt túlsúlyosak "- mondta Billings.
Ezen anyagcsere-hibák jobb kezelésének megértése lehetővé teheti a kialakulóban lévő, kevésbé radikális műtéteket, amelyek képesek cukorbetegséget kezelni anélkül, hogy szükségszerűen súlycsökkenést okoznának. Éppen ellenkezőleg, ez az ismeret elősegítheti a fogyás vagy a cukorbetegség kezelésének kidolgozását is, amely utánozza a bariatrikus műtétek hatását maga a tabletta.
Benari az ellenállás pillanatában tudja, hogy egyesek rávehetik az embereket a kés alá. De számára ez egy döntés, hogy több embert akar létrehozni.
"Jobb és hosszabb életet fogok élni" - mondta Benari. - És azt akarom, hogy mások számára is elérhető legyen.