absztrakt
Háttér:
A koraszülötteknél gyakori a növekedési kudarchoz vezető alultápláltság. Bár a dúsított anyatej (az anyatej és a kereskedelemben előállított dúsítás) az előnyös takarmány, a dúsított anyatej által elért tápanyagbevitel nem elégíti ki a táplálkozási igényeket. Ennek oka elsősorban az erősítők elégtelen fehérjetartalma és az expresszált anyatej összetételének változékonysága.
Az új állítható dúsítási rendszert úgy alakították ki, hogy biztosítsák a koraszülöttek fehérjeszükségletének mindig kielégítését. Az új kezelés magában foglalja az emlékeztető mennyiségének növelését és extra fehérje hozzáadását az anyatejbe, amelyet a vér karbamid-nitrogénjének (BUN) időszakos meghatározása szabályoz. A tanulmány azt a hipotézist tesztelte, hogy az új kezelési renddel táplált csecsemőknek magasabb a fehérjebevitelük és jobb a súlygyarapodásuk, mint a szokásos emlékeztető oltási rendszerrel.
mód:
Egy prospektív, kontrollált vizsgálatban a koraszülötteket, akiknek születési súlya 600 - 1750 g, és terhességi kora 26 és 34 hét között volt, anyatejjel vagy donorbankból származó tejjel, vagy mindkettővel etették. A csecsemőket véletlenszerűen 21 napos korosztályhoz rendelték az új, állítható dúsítási sémába vagy a szokásos sémába. A vizsgálati időszak akkor kezdődött, amikor a takarmány térfogata elérte a 150 ml/kg/nap értéket, és akkor ért véget, amikor a csecsemők 2000 g-ot nyomtak. A standard dúsítás (STD) az ajánlott mennyiségű erõsítés felhasználásából állt. Az állítható dúsítás (ADJ) abból állt, hogy a standard dúsítás mellett egy további emlékeztetőt és egy kiegészítő fehérjét alkalmaztak hetente kétszer a BUN meghatározásával. Az elsődleges eredmény a súlygyarapodás volt, a szérum biokémiája és a tápanyagok bevitele másodlagos eredményként.
az eredmények:
A nem megfelelő fehérjebevitelnek elsősorban két oka van, nevezetesen az emlékeztetők fehérjetartalma és az anyatej változó fehérjetartalma. A kereskedelmi fokozókat úgy tervezték, hogy az anyatej fehérjetartalmát olyan szintre emeljék, amely kielégíti a baba VLBW fehérjeszükségletét. De a kereskedelmi fokozók a fehérje szintet a várt 2, 2, 2, 4 g/100 kcal-ról csak körülbelül 3, 25 g/100 kcal-ra emelik. Ez a szint nem felel meg a gyermek VLBW fehérje szükségleteinek, ami 3,6 g/100 kcal körül van. 37 Egy másik ok az, hogy az anyatej feltételezett fehérjetartalma 2, 1-2, 4 g/100 kcal csak a szoptatás 14. napja körül alakul ki. A korábban előállított tej fehérjetartalma magasabb, a később előállított tejé pedig alacsonyabb. Mivel a legtöbb VLBW csecsemőnek táplált tej vagy a 14. szoptatási nap után termelt anyatej, vagy pedig a donortejet koraszülött anyák biztosítják (fehérjetartalom 39, 40, 41
mód
Dizájnt tanulni
A vizsgálat egy prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat volt, amelyben a csecsemők vagy új, beállítható kezelési rendet (ADJ) vagy standard kezelést kaptak (STD). A tanulmány feltételezte, hogy az új ADJ-rendszert tápláló csecsemőknek magasabb a fehérjebevitelük és jobb a súlygyarapodásuk, mint az STD-rendszert tápláló csecsemőknél. A vizsgálat felépítését az 1. ábra szemlélteti. A csecsemőket akkor osztották be és véletlenszerűen az egyik takarmánycsoportba - STD vagy ADJ rendbe -, ha és amikor elérték a 90 ml/kg/nap takarmánymennyiséget. A tényleges vizsgálat akkor kezdődött, amikor a takarmány térfogata elérte a 150 ml/kg/nap értéket, a standard dúsítás teljes erejével. A vizsgálatot befejezték, amikor a csecsemők 2000 g-ot nyomtak. A gyermekek a vizsgálat során kapták azt a rendszert, amelyhez rendelték őket (STD vagy ADJ). Az előre meghatározott véletlen hozzárendeléseket a takarmánycsoportokhoz sorszámozott, lezárt, átlátszatlan borítékokban tároltuk. A randomizálás során a születési súly (50 1250, 1251-1500 és 1501-1750 g) szerinti rétegzést alkalmazták. Vak kutatók nem vizsgálhatják a csoportos feladatokat, de a csecsemők gondozásáért és etetéséért felelős gondozók nem vettek részt a vizsgálatban. A betegek várhatóan befejezték a vizsgálatot az ütemterv szerint, ha legalább 14 napig befejezték a vizsgálatot.
A takarmányozási ütemezés a szekvenciális és a vizsgálati szakaszban.
Teljes méretű kép
elemeket
Azok a csecsemők, akiknek születési súlya 600 és 1750 g között van, és terhességi kora 24 és 34 hét között van, akkor részesülhetnek abban az esetben, ha nem szenvednek súlyos veleszületett rendellenességektől, kromoszóma-rendellenességektől, szisztémás betegségektől, szepszistől, nekrotizáló enterocolitistól vagy intraventricularis vérzésektől, amelyek 90 ml-es etetési térfogatot érnek el. /. kg/nap a DOL (életnap) előtt 21, és nem voltak légzőfüggőek a DOL 21. esetében. A terhességi életkorot a menstruációs előzmények és a prenatális ultrahang vagy fizikális vizsgálat határozta meg, amikor eltéréseket találtak. Az összes gyermek kaukázusi volt. A többszörös születés nem volt indokolt.
A Macedonio Melloni Kórház Intézményi Felülvizsgálati Testülete áttekintette és jóváhagyta a vizsgálati protokollt, és tájékozott írásbeli beleegyezést kapott egyik vagy mindkét szülő. Harminchat gyermeket, akiknek szülei beleegyezésüket adták, 2002. április és 2003. július között vették fel.
táplálás
Normál erődítmény
A standard dúsítási csoportba (STD) tartozó csecsemők HMF-del dúsított emberi tejet kaptak standard mennyiségben (5 g/100 ml HM) a vizsgálat során. Amint az 1. táblázat mutatja, a HMF (100 ml anyatejre vonatkoztatva) 0,8 g fehérjét eredményezett hidrolizált marhahús-savófehérjék formájában és 18 kalóriát (fehérjékből és maltodextrinekből).
Asztal teljes méretben
Állítható erődítmény
A csecsemők szokásos erődítéssel kezdtek, de az erődítményeket a vér karbamid-nitrogénjének (BUN) kétszeres (hétfő és csütörtök) meghatározásával módosították. Kiigazításokat végeztek a HMF mennyiségében és további fehérje hozzáadásában. Ha a BUN értéke 9 és 14 mg/dl (3,2-5,0 mmol/l) között volt, akkor nem végeztek beállítást. Valahányszor a BUN értéke 5,0 mmol/l volt, rögzítettük a dúsítás egy szinttel történő csökkenését. A 2. táblázat mutatja a HMF és más fehérjék mennyiségét az amplifikáció különböző szintjein. Az 1. szint esetében a HMF mennyisége nőtt, míg a 2. és a 3. szinthez további fehérjét adtak szarvasmarha-tejsavó fehérje koncentrátumként (Pro-Mix, Corpak Medsystems, Wheeling, IL, USA). 0,1 g pontossággal a MonoBloc B2002-S skála segítségével (Mettler Toledo, Svájc).
Asztal teljes méretben
Az eredmények mérése
Az elsődleges eredmény súlygyarapodás (g/kg/nap, g/nap) volt, meghatározva az SDAY1-től, amíg a csecsemők nem mérnek 2000 g-ot. Egyéb növekedési intézkedések között szerepelt a fej hossza és a kerület. Antropometriai méréseket tapasztalt nővérek végeztek. A testsúlyt hetente kétszer határoztuk meg elektronikus mérlegekkel (± 10 g). A hosszt hetente mértük két mérőeszközzel, 0,1 cm pontossággal, rögzített arcú és mozgatható lábtartóval ellátott mérőlap segítségével. A fej kerületét hetente 0,1 cm pontossággal mértük el rugalmatlan szalaggal. A g/nap súlygyarapodást úgy számítottuk ki, hogy a kezdeti és a végső tömeg különbségét elosztottuk az eltelt napok számával és g/kg/nap értékkel, úgy, hogy elosztottuk a g/nap súlygyarapodást a megfigyelési időszak átlagos súlyával.
A másodlagos eredmény mérésére a kreatinin, az albumin, a kalcium (Ca), a foszfor (P) és az alkalikus foszfatáz (ALP) BUN és szérumkoncentrációi vonatkoztak. A BUN-ból vérmintákat vettünk hetente kétszer a nád sarka mellett, hetente a kreatinin és az albumin, valamint a vénapunktúrával kéthetente Ca, P és ALP-t. A BUN-t ureaz módszerrel elemeztük a Stat Profile Critical Care Analyzer Xpress alkalmazásával (Nova Biomedical, Waltham, MA, USA). A szérum albumint kolorimetriás módszerrel határoztuk meg Roche/Hitachi moduláris analizátorral (Roche Diagnostics, Mannheim, Németország). A kalciumot, a foszfort és az alkalikus foszfatázt kolorimetriás vizsgálatokkal határoztuk meg Roche/Hitachi 912 analizátorral (Roche Diagnostics, Mannheim, Németország).
Az etetési mennyiséget és az etetési toleranciát (hasi feszültség, gyomortörmelék, hányás és ételvisszatartás) naponta regisztráltuk.
Tápanyagok bevitele
Minden egyes gyermek napi tejkészletéből hetente kétszer vettünk dúsított tejet és hetente összegyűjtöttük. A mintákat az elemzésig -20 ° C-on fagyasztva tároltuk. A tejzsírt a módosított Folch 44 eljárással, az összes nitrogént pedig a fentiekben ismertetett mikro-Kjeldahl módszerrel határoztuk meg. A fehérje (g/l) értékét nitrogén × 6,38-ként számítottuk, feltételezve, hogy a nem fehérje nitrogén 295 mg/l-t tett ki, és hogy a nem fehérje-nitrogén 27% -a volt biohasznosítható, ekvivalens a fehérje-nitrogénnel. A tejenergiát 70 g/l laktózkoncentráció feltételezésével számoltuk, a fehérje és a laktóz esetében 4,0 kcal/g, a zsír esetében pedig 9,0 kcal/kg faktorokat használtunk. A fehérje és az energia bevitelét a rögzített takarmánymennyiségek, valamint a fehérje koncentráció és az energia sűrűség alapján számoltuk.
Minta nagysága
Ahhoz, hogy klinikailag jelentős legyen, az állítható dúsítási renddel rendelkező növekedést javítani kell a kórházi kezelés 3 nappal történő csökkentése érdekében. Ehhez 3,5 g/nap súlygyarapodás különbségre lenne szükség. Moro és mtsai adatai alapján. Ha ilyen különbséget akarunk találni a = 0,05-nél 80% -os teljesítmény mellett, csoportonként 15 gyermekre volt szükség.
Statisztikai elemzések
A diszperziós technikák elemzését alkalmazták a takarmánycsoportok közötti állandó változók összehasonlítására és a takarmánycsoportokban az idő hatásainak felmérésére. Ha nem volt különbség a különbségekben, Kruskal Wallis és Mann-Whitney U nemparaméteres tesztjeit alkalmaztuk, ismételt függő változókat (biokémiai mérések, tejösszetétel és tápanyagbeviteli értékek, dúsítási szintek) ismételt ANOVA mérésekkel értékeltünk. Amikor jelentős időbeli interakciót észleltek, az átlagokat minden egyes időpontban összehasonlították. A kétváltozós korrelációkat Pearson korrelációs együtthatójával határoztuk meg. A statisztikai szignifikanciát 5% -os valószínűség szintjén határoztuk meg. Az összes statisztikai elemzést az SPSS 10.0 for Windows segítségével végeztük. Eltérő rendelkezés hiányában az adatokat átlag ± ± SD értékben fejezzük ki.
az eredmény
elemeket
Összesen 36 gyermeket vontak be a vizsgálatba, de kettő a hasi feszülés és hányás takarmány-intoleranciája miatt korábban elhagyta a vizsgálatot, 34 beteget randomizáltak vagy az ADJ csoportba (n = 17), vagy az STD csoportba (n = 17). . Minden csecsemő teljesítette a protokollt, de kettő (egy ADJ-ben, egy STD-ben) 2000 g-ot nyomott 18 g-nál. .
Asztal teljes méretben
Az átlagos fehérjebevitel a vizsgálat során az intrauterin fehérjebevitelhez képest. * Az optimális bevitel az intrauterin magzati fehérjebevitelt tükrözi, amelynek testtömege megfelel a vizsgálat átlagos csecsemőtömegének minden héten.
Teljes méretű kép
Az ADJ csoportba tartozó csecsemők szignifikánsan nagyobb súlyt kaptak és a fej kerületük nagyobb mértékben növekedett, mint az STD csoport csecsemői (5. táblázat). Bár a lineáris növekedés valamivel gyorsabb volt az ADJ csoportban, a különbség nem érte el a statisztikai szignifikanciát. A fehérjebevitel szignifikánsan korrelált a súlygyarapodással (g/kg/nap) (r = 0,392, P = 0,027) és a fej kerületének növekedésével (r = 0,389, P = 0,029). Nem találtak összefüggést az energia- és a zsírbevitel és a növekedési változók között.
Asztal teljes méretben
Szérum kémiai adatok
A szérum albumin és a kreatinin szintje nem különbözött csoportonként, és a vizsgálat során sem változott szignifikánsan (6. táblázat). Másrészt az ADJ csoportban az átlagos BUN-érték az idő előreláthatólag jelentősen növekedett, de nem volt szignifikánsan (P = 0,57) magasabb, mint az STD-csoportban. Bár egyes BUN-értékek 20 mg/dl voltak, a normálérték felső határa. A szérum kalciumszintek a vizsgálat során nem különböztek csoportonként és a vizsgálat során sem változtak, míg a foszforszint és az alkalikus foszfatáz aktivitás az idő múlásával mindkét csoportban jelentősen növekedett, de nem különbözött csoportonként.
Asztal teljes méretben
Tolerancia és az etetés klinikai lefolyása
Nem voltak statisztikailag szignifikáns különbségek a táplálkozási csoportok között a legalább 1 hányásos epizódot tartalmazó napok számához képest (1,9 ± 3, 0 STD-ben, 0,9 ± 1, 1 ADJ-csoportban); és a visszatartott takarmány százalékos aránya (2, 1 ± 1, 7 STD-ben, 2, 3 ± 1, 2 ADJ-csoportokban). Az STD csoport egyik gyermekének hasi duzzanata volt az SDAY1 előtt, az ADJ csoportban pedig két újszülöttnek hasi feszülése volt a vizsgálat során, a megerősítés szintje +2 és +3 volt. Ezekben az esetekben a hasi feszülés felbomlott, amikor a dúsítást egy rutinra 1 napra betiltották. Ezután az erődítmények helyreállítását további hasi feszültségek nélkül helyreállították. Egyik gyermeknél sem volt nekrotizáló enterocolitis vagy szisztémás fertőzés.
vita
Megerősítve korábbi megállapításainkat, 43 ez a tanulmány bemutatja az egyes BUN-alapú anyatej-dúsítások általános megvalósíthatóságát és biztonságosságát. Ez a tanulmány azt is megmutatja, hogy a módszer hatékony. Tudomásunk szerint ez az első tanulmány, amely bizonyítja, hogy a fehérje-kiegészítés biztonságosan növelhető a szokásos fokozókon túl, és hogy a megnövekedett fehérjebevitel jobb növekedéshez vezet a VLBW gyermekeknél. Így úgy tűnik, hogy a BUN alapú, állítható megerősítési módszerünk először kínál praktikus és biztonságos módszert a gyermekek VLBW fehérjebevitelének kielégítő szintre emelésére.
Megfelelő fehérjebevitel biztosítása csecsemők számára A VLBW táplált anyatej kihívást jelentő probléma az anyatej változó és a gyakorlatban mindig ismeretlen fehérjetartalma miatt. A kihívás kissé eltér a tartósan alacsony fehérjetartalmú donortejtől, de még itt sem oldódik meg a fehérje megerősítésének problémája. A bizonyítékok megdöbbentőek, hogy a jelenlegi dúsítási módszerekkel az anyatejjel táplált VLBW csecsemők, mind az emlő, mind a donor, elégtelen fehérjebevitelt kapnak. Ennek eredményeként el kell kerülni nemcsak a nem megfelelő fehérjebevitelt, hanem a túlzottan magas fehérjebevitelt is. Úgy gondolják, hogy a VLBW-ben szenvedő gyermekek fehérjebevitelének növelésére szolgáló minden módszert egyedivé kell tenni.
Az egyénre szabott megközelítések kimutatták, hogy az anyatej időszakos elemzésén alapuló módszer jobb fehérjebevitelhez vezet. 42 Bár ez a módszer ígéretes, függ a tejelemzés rendelkezésre állásától, ezért jelenleg nem széles körben alkalmazható.
Egyéni ("állítható") megközelítésünk a csecsemő metabolikus válaszát használja arra, hogy a fehérjéket a kereskedelmi emlékeztetőn felül és azon túl irányítsa. Ez valóban egyénre szabott módszer, mivel nem tesz feltételezést a gyermekek fehérjeszükségletével kapcsolatban. Előnye a többi individualizált megközelítéssel szemben 42 az, hogy független a tejelemzéstől és véd a túlzottan magas fehérjetartalomtól. Noha a vér karbamidját (BUN) befolyásolja a vesefunkció és a hidratációs állapot, a BUN-t metabolikus indikátorként használtuk, mivel az összes többi hatás azonos, arányos a fehérje bevitelével 47, 48, 49, 50, és gyorsan reagál a szívás változásaira fehérje. A BUN-vizsgálatokat rutinszerűen a klinikai laboratóriumok végzik, ezért könnyen hozzáférhetők. Ebben a tanulmányban a BUN időszakos meghatározása kielégítőnek bizonyult, mivel javult a fehérjebevitel, miközben elkerülte a túlzott fehérjebevitelt. Lehetséges, hogy a fehérje tápláltsági állapotának mutatóit, például retinollal kötő fehérjét vagy transztiretint lehetne használni a BUN helyett, bár ezek közül a mutatók egyike sem tűnik hasznosnak a túlzottan magas fehérje dózisok kimutatásában.
A szokásos dúsításhoz képest az állítható dúsítási módszer javította a súlygyarapodást és a fej növekedését. Világosan kimutatták, hogy a korai posztnatális fejnövekedés erősen megjósolja a neurológiai fejlődés eredményeit. VLBW-ben szenvedő gyermekeknél a perinatális növekedési kudarc, amelyet a 8 hónapos kor alatti szubnormális fejkörfogat bizonyít, összefüggésben van kognitív károsodással, tanulmányi eredményekkel és 8 éves viselkedéssel. A növekedés támogatásának, különös tekintettel a fej kerületeire, valószínűleg hosszú távon pozitív hatása lesz, amelyet tovább kell vizsgálni.
Az állítható BUN alapú erõsítési módszerünk egyik elméleti hátránya, hogy nem teszi lehetõvé az energiafelvétel beállítását. Azonban ebben a vizsgálatban az energiafogyasztás nem korrelált a súlygyarapodással. Az energiafogyasztás növekedésre gyakorolt hatásának hiánya megerősíti azt a felfogást, hogy a fehérjebevitel általában korlátozó tápanyag a VLBW gyermekek növekedéséhez. Másrészt kiderült, hogy a fehérjebevitel szorosan összefügg a növekedéssel. Ez a fehérje kiemelkedő jelentőségének megerősítését szolgálja a VLBW gyermekek növekedésének táplálkozást meghatározó tényezői között. Helyénvalónak tűnik az erőfeszítések összpontosítása a gyermekek VLBW fehérjebevitelének javítására.
köszönöm
Köszönjük L Grellnek, a Human Milk Bank felelős ápolójának a tejmintavételben nyújtott értékes segítségét. Köszönjük továbbá L Guidának, RN-nek és az NICU összes munkatársának a vérmintavételben nyújtott segítséget és a tanulmányhoz való hozzájárulását.