A Szlovák Gasztroenterológiai Társaság gasztroenterológusa és tudományos titkára, prof. Beszél a bélgyulladásos betegségek kezeléséről, annak elérhetőségéről és új lehetőségeiről, valamint a klinikai kutatásról. MUDr. Hlavaty Tibor, PhD. Mediweb Medical Newspaper Portal, 2019. április 11

nagy

Az elmúlt években megnőtt az érdeklődés, és gyakoribb az információ a gyulladásos bélbetegségről (IBD), például a fekélyes vastagbélgyulladásról és a Crohn-betegségről. Mi az?

Egyrészt ezeknek a betegségeknek az előfordulása, prevalenciája nagyon hosszú ideje növekszik. A második tényező, hogy elsősorban a fiatalokat érinti. Ezek egész életen át tartó betegségek, társadalmi súlyosságuk viszonylag magas, mivel gyakran hátrányos hatással vannak a betegekre, és nagyobb tudatosság is elkezdődött. Ebben nagy szerepe van a betegszervezeteknek is (a Szlovák Crohn Klub nagyon aktív), de emellett fokozott az orvosok kommunikációs aktivitása is.

Szlovákiában is vannak valós adatok ezeknek a betegségeknek az előfordulására vonatkozóan, vagy csak becsléseink vannak?

Regionálisan valós adatokkal rendelkezünk. Néhány évvel ezelőtt az Primary Greguš végzett egy vizsgálatot, amely szerint Szlovákiában 100 000 lakosra körülbelül 200 beteg fekélyes vastagbélgyulladásban vagy Crohn-betegségben szenved.

Hány központ Szlovákiában szakosodott ezekre a betegségekre?

Tizenöt a biológiai terápiára, és három központ gyermek.

Hogyan néz ki a beteg kezelése, az első tünetektől kezdve a központba történő befogadásáig?

A gyulladásos bélbetegségek két nosológiai egységet foglalnak magukban: Crohn-kór és fekélyes vastagbélgyulladás. A fekélyes vastagbélgyulladásnak viszonylag tipikus klinikai képe van, azaz véres hasmenés, különösen a gyermekkorban élő fiatal betegeknél. Negyven év alatti fiatalokra jellemző. A székletben lévő vér az orvoshoz vezeti a beteget, ahol a diagnózis viszonylag gyorsan kolonoszkópiásan történik, és a betegeket azonnal felállítják kezelésre.

Akkor jutnak el a központba, amikor a hagyományos kezelés, különösen az aminoszalicilátok és az immunszuppresszánsok, kudarcot vallanak, vagy a betegek nem tolerálják, és biológiai terápiára van szükség. A Crohn-kór esetében a klinikai kép sokkal változatosabb, mivel a Crohn-kór gyulladásos betegség, amely az emésztőrendszer bármely részét érinti a szájüregtől a végbélig.

A tünettan attól függ, hogy melyik részt érinti. Jellegzetes tünet a terminális ileum, a vékonybél végének érintettsége, amely az esetek akár 90 százalékában is jelen van. Ez jellemzően kezdetben olyan nem specifikus tünetekkel jelentkezik, mint a fáradtság, a subfebrile, a súlycsökkenés, néha extrakcióval, puffadással jár, és a későbbi szakaszokban étkezés utáni fájdalom (étkezés utáni fájdalom) társul, mivel a terminális ileum stenosis lép fel. Ha a vastagbél is érintett, ami az esetek körülbelül 30 százaléka, a hasmenés, esetleg vérrel, ismét társul.

A Crohn-betegség esetében a perianális fistula végbélben való érintettsége még mindig viszonylag gyakori. Jelenlétük szinte mindig felveti a Crohn-kór gyanúját. A Crohn-kór a hagyományos kezeléssel nehezebben kezelhető, az immunszuppresszív kezelés és az életmód a legtöbb esetben kudarcot vall. A betegeket biológiai kezelési központokba küldik, ahol korábban biológiai terápiára állítják fel őket.

Elegendő a szlovákiai központok száma? Vagy elfogadna egy másikat?

Tekintettel az IBD-betegségek növekvő előfordulására és prevalenciájára, valamint arra, hogy Csehországban csaknem 50 ilyen központ működik, úgy gondolom, hogy Szlovákiában még több lehet. Alternatív megoldásként egyes gyógyszerek felírását enyhíteni lehet a közönséges gasztroenterológusok számára, különösen a jelenleg is olcsó, bioszimális alternatívák esetében.

Szlovákiában a vény feloldásával is foglalkoznak, ideértve a biológiai gyógyszerekkel és a központokon kívüli orvosokkal történő kezelést is. Ön vállalja, hogy megtesz egy ilyen lépést?

Kétféle modell létezik a biológiai gyógyszerekhez való hozzáférés terén Európában. Az első központokhoz kötődik, mint például Csehországban és Szlovákiában, ahol a létszám kétévente rendszeresen növekszik, egy-két központtal. A második modell szerint a receptet minden gasztroenterológiára szakosodott orvos kiadja, még a háziorvosok számára is, mint Németországban.

Az ok, amiért valamilyen bánásmódot a központokhoz kötöttek, elsősorban gazdasági volt. Ezek a gyógyszerek nagyon drágák voltak a múltban, ezért a központokban koncentrálódtak. Természetesen van technikai indoklás is, a gyógyszereket parenterálisan, némelyiket infúzióval adják be, ezért némi műveltségre van szükség. Mivel azonban ezeknek a gyógyszereknek a költségei drámai módon csökkentek és egyre közelebb kerülnek a hagyományos immunszuppresszív kezeléshez, a költséggátló megszűnt.

A gasztroenterológiára szakosodott orvosnak, aki hagyományos immunszuppresszánsokkal kezeli a beteget, képesnek kell lennie ennek a megfizethető biológiai kezelésnek az alkalmazására, különösen szubkután formában, ahol a kockázat minimális. Átvitt értelemben, amikor valaki felírhatja a prednizon, azatioprin vagy ciklosporin hatóanyagot, képesnek kell lennie adalimumab felírására is.

Hallottam azt a véleményt is, hogy ez azzal fenyeget, hogy "bükktől bükkig" írnak fel…

Nem értek egyet azzal, hogy a közösségi gasztroenterológusok "bükk-bükk" -et írnának fel. A legtöbb beteget általában egy közösségi gasztroenterológus utalja biológiai kezelésre, amikor a hagyományos kezelés sikertelen. Ha jól tudom, az esetek 95 százalékában a központok azonosulnak a közösségi gasztroenterológusok jelzésével.

Tehát nem lát problémát abban, hogy a vénykötelezettség nyugodtabb legyen a központokon kívül?

Nem döntök erről, de a gyógyszerek receptjének decentralizálása, amelyek szintén bioszimális alternatívákkal rendelkeznek, megnöveli ezen gyógyszerek elérhetőségét a betegek körében, ugyanakkor nem csökkenti a kezelés szakszerűségét.

Megemlíted a bioszimális alternatívákat, amelyek néhány hónappal ezelőtt aktuális témát jelentettek. Érdekli-e a beteget az, hogy milyen biológiai - akár eredeti, akár biohasonló - gyógyszereket szed? Vagy a hatóanyagról beszélnek?

Az orvosnak alaposan tájékoztatnia kell a beteget a kezelési stratégiáról vagy a kezelés megváltoztatásáról, és alaposan meg kell magyaráznia a javasolt, javasolt kezelési eljárás okait, előnyeit és hátrányait. A bioszimális gyógyszerek sem kivételek. Az infliximab biosimileiről szólva ma már több tucat tudományos tanulmány, metaanalízisük bizonyítja biztonságosan, hogy ezek a gyógyszerek ugyanolyan biztonságosak és hatékonyak, mint az eredeti infliximab.

Hasonló jelzések találhatók más monoklonális antitestek, például az adalimumab biosimillárisai esetében is. Ezekkel a gyógyszerekkel az elkövetkező években klinikai tapasztalatokat fogunk szerezni, mivel csak most kerülnek a gyakorlatba. A biztonság és a hatékonyság szempontjából sok vita folyik a biológiai-szerkezeti komponensről, a gyógyszerek kissé eltérhetnek, de ez az eredeti gyógyszer egyes adagjait is érinti, mert mindegyik valamilyen módon eredeti. A farmakológiailag kimutatott különbségek valóban minimálisak, és klinikailag soha nem bizonyítottan különbséget jelent a hatékonyságban és a biztonságban.

Az Egészségügyi Minisztérium tavaly óta készíti el és publikálja a szokásos és terápiás eljárásokat. IBD szabványokkal rendelkeznek?

A bélgyulladásos betegségek területén a Szlovák Gasztroenterológiai Társaság az elmúlt másfél évben három ajánlást tett közzé, amelyek színvonala megfelelő. Pontosan meghatározzák, hogyan kell diagnosztizálni a standard betegeket, hogyan kell kezelni őket, valamint az eljárásokat. A Szlovák és Cseh Gasztroenterológiai Társaság szakmai folyóiratában jelent meg. Tehát vannak szabványaink.

Ha az Egészségügyi Minisztérium által kiadott szabványokról beszélünk, akkor ezek készülnek, de alapvetően a Szlovák Gasztroenterológiai Társaság már közzétett ajánlását másolják.

Összefoglalva, ami Szlovákiában a legnagyobb probléma az IBD-vel?

Általánosságban el kell mondani, hogy a bélgyulladásos betegségek kezelése Szlovákiában nagyon magas szinten hasonlítható össze az európai és a világ fejlett országaival. Természetesen mindig van hova fejlődni. Ha arról beszélünk, hogy mely területekre érdemes a közeljövőben odafigyelni, akkor azt gondolom, hogy a Crohn-kór fistuláris formájának kezelése, különös tekintettel az új kezelési lehetőségekre, ezeknek a betegségeknek a rendelkezésre álló sebészeti, prokrosebészeti kezelése.

Egy másik terület, ahol szeretnénk előrelépést látni, az a képesség, hogy figyelemmel kísérjük az általunk használt gyógyszerek szintjét, vagyis a gyógyszerek terápiás monitorozása és a kezelés szintjének optimalizálása, különösen egyes immunszuppresszánsok és biológiai gyógyszerek esetében.

Személyes törekvésem, hogy segíthessek a dohányos betegeknél a dohányzás elhagyásában. Nagy siker lenne olyan központokat találni, amelyek szakmailag elkötelezettek a dohányzásról való leszokás mellett, mivel a Crohn-betegségben szenvedő dohányos betegek 20 százaléka.

Külföldről van némi inspirációja, amelyet hazánkban is szeretne bemutatni?

Az IBD kezelése Szlovákiában nagyon magas. Természetesen rendszeresen kommunikálunk kollégáinkkal, barátainkkal, főleg Csehországban, de Európában, az USA-ban is, és úgy érzem, vannak olyan területek, ahol nem vagyunk lemaradva, ellenkezőleg, jobb ellátást nyújtunk, mint máshol.

Egy másik terület, amelyet a jövőben fejleszteni szeretnénk, a szorosabb együttműködés a pácienssel, nevezetesen a betegség aktivitásának otthoni monitorozása. A kalprotektin egyszerű tesztjeinek segítségével a beteg otthon meghatározhatja az emésztőrendszer gyulladásának szintjét, jelenleg mobiltelefonnal is lehet tesztelni. Ez egy tesztkészlet, amely kiértékeli a mobil alkalmazást, és a klinikai vizsgálatok azt is kimutatták, hogy 95 százalékban korrelál a laboratóriumi meghatározásokkal.

Különösen az oktatott betegek képesek lesznek maguk figyelemmel kísérni betegségük aktivitását és időben észlelni annak kitörését, mivel a kalprotektin szintjük emelkedni kezd. Alternatív megoldásként optimalizálhatják a gyógyszerek kezelését és adagolását a normális szint elérése érdekében. Például hosszú távú remisszióban lévő betegeknél fontolóra vehetjük a gyógyszer dózisának kimutatását. Ez az egyik modern trend. Az otthoni monitorozás vagy a telemedicina érdekes területek, amelyek elősegítik az ellátás javítását.

Milyen lehetőség van a széklettranszplantáció alkalmazására IBD-betegségekben?

Együttműködve a MUDr. Szarvašovával másfél éve végezünk fekális mikrobiális transzplantációt fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek számára. Különböző módszerük van az infektológiára, a fertőző Clostridial colitis számára a transzplantációt jejunal szondával adják át. A fekélyes vastagbélgyulladás miatt kolonoszkóposan transzplantáltunk. Mindkét módszerben és mindkét általam említett indikációban, nevezetesen a refrakter Clostridium colitis vagy visszatérő és enyhe vagy közepesen súlyos fekélyes vastagbélgyulladás, hatékonyságukat tudományosan igazolják a klinikai vizsgálatok metaanalízisei.

Clostridialis vastagbélgyulladás esetén rendkívül hatékony és biztonságos. A siker aránya 95 százalék, a biztonság pedig kiváló, az ideiglenes néhány órás inflációtól eltekintve nem ismertek mellékhatások. A fekélyes vastagbélgyulladás esetén a hatékonyság alacsonyabb, valahol akár 50 százalék. Ez azonban olyan kezelés, amely csak remissziót vált ki, azaz rövid távú.

Ez még mindig egy módszer, amelyet klinikailag ellenőrizni fogunk. Még tapasztalataim szerint is biztonságos módszer, több beteget már eldobtunk. Kíváncsi vagyok, hogy ennek milyen hatása lesz hosszú távon; a betegek átmenetileg javulni fognak a transzplantáció után, meglátjuk, hogy a javulás fennmarad-e.

Ismételten lehet székletátültetést végezni?

Lehetséges. A klinikai vizsgálatok és a hosszú távú kezelési protokoll adatai ismeretlenek, és klinikai vizsgálatok tárgyát képezik. Ismeretes azonban, hogy a széklettranszplantációkat kezdetben többször is átültetik, akár kolonoszkópiával, akár beöntéssel. A jejunális szondázás nem működik fekélyes vastagbélgyulladás esetén. Tudjuk, hogy valószínűleg a multi donor protokoll hatékonyabb, mint az egyetlen donor protokoll, és úgy tűnik, hogy az anaerob kezelt transzplantációk talán, hangsúlyozom, talán hatékonyabbak, mint az aerob módon kezelt transzplantációk.

Rögzítettem információkat a Trichuris suis parazita kezeléséről is. Milyen kezelésről van szó?

Ez ellentmondásos kísérleti kezelés. Körülbelül 13 évvel ezelőtt az amerikai kollégák először publikáltak tanulmányokat, amelyek azt mutatták, hogy a Trichuris suis peték körülbelül 60-70 százalékkal voltak sikeresek a fekélyes vastagbélgyulladás és a Crohn-betegség kezelésében. Ezek azonban kicsi tanulmányok voltak. Aztán néhány vállalat kereskedelmi tevékenységet kezdett ezen a területen.

Például Németországban egy páneurópai vállalat viszonylag magas áron értékesítette e nem patogén mikroorganizmus tojásait. A közelmúltban jelentősebb tanulmányok jelentek meg, amelyek nem erősítették meg ezeket a kezdeti megfigyeléseket. Jelenleg a Trichuris suis parazitával történő kezelést a gyakorlatban nem alkalmazzák, és szakmai körökben sem tekintik hatékonynak. Ez továbbra is egy kísérleti kezelés, amely a klinikai vizsgálatokhoz tartozik.

Mi a helyzet a klinikai kutatásokkal vagy a klinikai vizsgálatokkal Szlovákiában?

A klinikai kutatás, a diagnosztika, az új diagnosztikai módszerek és az új kezelési módszerek támogatásának kérdése Szlovákiában nagy tragédia. A szlovákiai tudomány támogatása általában mind a mennyiség, mind az erőforrások elosztása szempontjából szomorú kérdés. Különösen a nagy tragédia a klinikai kutatások támogatása.

A hivatalos tudományos támogatási rendszereket nehéz alkalmazni a klinikai kutatásokban, ezért a kutatás támogatása nagyon nehezen elérhető. Az APVV támogatási ügynökségre, a VEGA ügynökségre, az Oktatási Minisztérium ügynökségeire vagy az Egészségügyi Minisztérium tudományos támogatásaira gondolok, ahol körülbelül tíz évvel ezelőtt néhány támogatást kiosztottak egy kis rendszer keretében, valamit támogattak, és semmi sem azóta.

Szlovákiában szinte lehetetlen támogatást szerezni egy diagnosztikai vagy terápiás tanulmányhoz, azaz a kutató által kezdeményezett független tudományos kutatáshoz. És ez nagy tragédia. Nincs módunk innovációk bevezetésére a klinikai gyakorlatba, új módszerek tesztelésére, mert erre nincsenek források. Tehát az egyetlen klinikai kutatás, amelyet Szlovákiában végeznek, a gyógyszergyártók által támogatott új gyógyszerek kifejlesztésének klinikai kísérletei.

Milyen orvosi felfedezést szeretne?

Nagyon nehéz megjósolni egy adott dolgot, de én személy szerint szeretném, ha a klinikai orvostudományban új tudományos kutatási módszerek állnakna rendelkezésre, amelyek alapvetően javítanák diagnosztikai és kezelési képességeinket. Az első a nagy adatok felhasználása, vagyis egy módszertani mód megtalálása annak érdekében, hogy névtelen formában összegyűjtsék a lakosság egészségi állapotáról jelenleg rendelkezésre álló hatalmas adatokat, és információkat nyerhessenek ki a betegségek etiológiájáról, patogeneziséről, felhasználói mintákról. gyógyszerek terápiás hatékonysága és számos más alkalmazás.

Jelenleg a klinikai kutatások a klinikai vizsgálatok koncepcióján alapulnak. Mindenesetre a klinikai vizsgálatoknak vannak buktatóik, nevezetesen a finanszírozás. A klinikai kutatásokat 90 százalékban az orvosbiológia szponzorálja, amely piacképes innovációkra és gyógyszerekre összpontosítja, ezért ez a kutatás szelektív. Ezen kívül vannak viszonylag kicsi betegcsoportok, amelyek lényegében lehetővé teszik egy beavatkozás értékelését.

Ami jelentősen elősegítheti a klinikai kutatásokat, az lenne, ha olyan statisztikai módszereket találnánk, amelyek lehetővé teszik egy adott betegség kezelésének számos jelenlegi alternatívájának elemzését. Például most tíz kezelési alternatívával rendelkezünk a gyulladásos bélbetegségek kezelésében. Nem tudjuk, hogy melyik beteg melyik beteg számára optimális. Egyeseknél ez A, mások B gyógyszer lesz. Ma nem tudjuk, kinek melyik drogot kellene kezdetben adnunk. Természetesen vannak ajánlások, sémák, piramisok az indításhoz, a folytatáshoz, de ezek nem optimálisak. Nincs több alternatívát összehasonlító módszertanunk.

A bizonyítékokon alapuló orvoslás összehasonlít egy gyógyszert vs. placebo, vagy egy gyógyszer vs. második gyógyszer. A klinikai orvoslás azonban változik. Szinte minden betegséget tízféleképpen kezelhetünk, de hiányoznak a klinikai kutatási módszerek annak felmérésére, hogy melyik módszer optimális és melyik beteg esetében egyenletes. Átvitt értelemben nem tudjuk felmérni, hogy mely prediktív tényezők segítenék a beteget a tíz alternatíva egyikében dönteni. Ennek oka, hogy nincs klinikai kutatási módszertanunk.

Ebben nagy adatok is segíthetnek minket, mert hirtelen nagy számú alany klinikai adatai állnak majd rendelkezésre. Ugyanakkor az adatok. Biztosító társaságokban vannak, az Országos Egészségügyi Információs Központban, nagy szolgáltatóikkal rendelkeznek, és nem csak Szlovákiában, hanem globálisan is értem, egyelőre nem csak tudományos kutatásra használják, vagy csak korlátozottan használják őket mértékben. Szlovákiában pedig szinte soha - mert nincs pénz.

Ez kivitelezhető?

Ez megvalósítható lenne, ha a klinikai kutatás finanszírozásának 90 százaléka nem kizárólag az orvosbiológiai iparból származna.

önéletrajz
Prof. MUDr. Hlavaty Tibor, PhD.
1999-ben diplomázott a Pozsonyi Károly Egyetem Orvostudományi Karán. Belgyógyászati ​​és gasztroenterológiai igazolások után belgiumi és németországi klinikákon dolgozott. 2007 óta a Károly Egyetem Orvostudományi Karának és az ENSZ Pozsonyi Orvosi Karának 5. Belső Klinikáján dolgozik. Több mint 70 tudományos cikk társszerzője, több mint 1400 idézettel. A fő érdeklődési körök a nem specifikus bélgyulladásos megbetegedések és az emésztési endoszkópia. 2018 óta a Szlovák Gasztroenterológiai Társaság tudományos titkára.