absztrakt

A Harlequin ichthyosis (HI) a veleszületett ichthyosis ritka és súlyos formája. A keratinocita lipid transzporter mutációk törlésével és csonkításával kapcsolatban a HI-t diffúz epidermális hiperkeratinizáció és téves desquamation jellemzi. Születéskor a HI fenotípust durva hiperkeratotikus vérlemezkék jellemzik, mély bőrrepedésekkel, erős ektopionnal és eklobiomával. Az élet első hónapjaiban a hiperkeratotikus burok túlcsordul, felfedve egy diffúz erythemás pikkelyes epidermist, amely a beteg egész életében fennmarad. Bár a gyermekkori gyermekek a perinatális periódusban mély epidermális kompromisszumuknak engedtek, a HI gyermekek prognózisa az elmúlt 20 évben jelentősen javult. Itt egy acitretinnel kezelt HI esetet mutatunk be, amely a betegség kórházi környezetben történő sokoldalú kezelésére összpontosít. Áttekintést nyújtunk a perinatális periódusban a HI kezeléséről szóló irodalomról is.

A Harlequin ichthyosis (HI) a veleszületett ichthyosis legritkább és legsúlyosabb formája. Veleszületett, autoszomális recesszív módon a H1 elsősorban olyan mutációkkal társul, amelyek funkcionális hibákat okoznak az A12 adenozin-trifoszfát-kötő kazetták keratinocita lipidjeinek lipid transzporterében. 1, 2 A diszfunkcionális vagy hiányzó adenozin-trifoszfát A12 fehérjét megkötő kazetta rendellenességet okoz a lamelláris szemcsés lipidek és proteázok transzportjában a keratinociták szemcsés rétegeiben, ami epidermális hiperkeratinizációhoz és hibás desquamationhoz vezet. 3, 4 Születéskor a HI-vel rendelkező újszülötteket sűrű, hiperkeratotikus stratum corneum lemezbevonattal borítják, mély bőrrepedésekkel. A betegséggel kapcsolatos egyéb megállapítások közé tartozik a súlyos ektopion és az ekbádium, az alopecia, a digitális összehúzódások és a növekedés késése. Az élet első hónapjaiban a hiperkeratotikus burok kiömlik, míg a bőr diffúzan erythemás és pikkelyes - fenotípusosan jelzi a nem vénás veleszületett ictyosiform erythroderma tüneteit. Ez az utolsó előadás a beteg egész életében uralkodik.

A HI-ben szenvedő csecsemők történelmileg szepszis, légzési elégtelenség és fertőzések, alultápláltság és elektrolit-egyensúlyhiányok voltak a perinatális periódus alatt. Az elmúlt 20 évben azonban a HI gyermekek prognózisa javult az újszülött intenzív terápia és a célzott orális retinoid terápia előrehaladása miatt. Mindazonáltal a kórházi kezelés korai szakaszában keveset számoltak be a HI csecsemők napi kezeléséről. Beszámolunk egy acitretinnel kezelt HI esetről, amelynek középpontjában a betegség kórházi környezetben történő sokoldalú kezelése áll. Reméljük, hogy a betegség ritkasága és a kezelési utasítások hiánya miatt tapasztalataink hasznosak lesznek az e speciális betegeket gondozó jövőbeli csapatok megsegítésében.

ügy

Egy 34 [6-os, több mint 7] hetes spanyol férfi gyermeket császármetszéssel (megismétlődés céljából) szállítottak a külső kórházba a membrán idő előtti repedése után. Értelmetlen párban született, akiknek a családjában nincsenek bőrbetegségek vagy korábbi bőrbetegségben szenvedő gyermekek. A magzati ultrahang mellett komplikáció nélküli prenatális lefolyása volt, és úgy értelmezték, hogy az arc és a végtagok rendellenességeit mutatja. APGAR-pontszáma 5 és 9 volt az 1. és 5. percben. Születésekor 2,8 kg volt.

Születésekor megállapították, hogy generalizált ödéma van durva hiperkeratotikus plakkokkal az egész testen és a fejbőrön, valamint a kapcsolódó mély erythemás repedésekkel (1. ábra). Arcát a feszült súly miatt eltorzították, füleit pedig a fejbőrhöz kötötte, a szilárd, bőrszerű, a hüvelyeket borító bőrrel (2. ábra). Súlyos ektopionja, ecbadiumja és diffúz alopeciája is volt. Karjai és lábai feszesek és ödémásak voltak, a számok behúzódtak, sötét kúpos metszeteket mutattak a távoli végén és csökkentették a kapilláris feltöltődését. Diffúzan csökkent mozgástartama, különösen a bőrfeszültség miatt másodlagos számokban, csuklóban, könyökben, térdben és bokában. Mivel a diagnózis nem volt szükséges, hisztopatológiát nem végeztek.

esettanulmánya

Beteg születéskor: generalizált ödéma, vastag hiperkeratotikus plakkokkal az egész testén és a fejbőrén, valamint a kapcsolódó mély erythemás repedések.

Teljes méretű kép

Beteg születéskor: az arc torzulása a feszült mérleg másodlagos, súlyos ektopionnal, ecbádiummal és diffúz alopeciával.

Teljes méretű kép

A babát születése után néhány órán belül áthelyezték újszülött intenzív osztályunkra. A beteget neonatológusok, bőrgyógyászok (konzultált élet nap (DOL) 1), fertőző betegségek specialistája (konzultáció a DOL 11-szel), plasztikai sebészek (konzultáció a DOL 7-gyel) és szemészek (konzultáció a DOL 2-vel) követte. . Emellett gondozó személyzetet is gondozott, beleértve a fizikai és foglalkozási terapeutákat, a szociális munkásokat, a táplálkozási szakembereket és az ápolókat. Az újszülöttkori kezelési terv kulcsfontosságú elemei közé tartozott a bőrápolás, a szepszis monitorozása és kezelése, a fájdalomcsillapítás, valamint az ectropia és a digitális kontraktúrák kezelése.

A beteg születésétől fogva stabil volt a szobai levegőben, de néhány hétig ködös helyzetben tartották. Gyorsan átállt a semmiről szájon át és a teljes parenterális táplálkozásról a célzott enterális táplálékokra, a DOL 8-ra. A megnövekedett anyagcsereszükséglet miatt eredetileg 26 kcal tápszert kapott, de áttért egy szokásos koraszülöttre (22 kcal). mentesítés előtt.

A DOL 1-nél a beteget akitretinnel (napi 1 mg kg-1) kezdték a májfunkciós tesztek, a lipidek, a trigliceridek és a teljes vérkép rendszeres ellenőrzésével. A farmakoterápia mellett 6 óránként fehér vazelint alkalmaztak a test teljes felületén. Más lokális gyógyszereket vagy készítményeket elkerültek a szisztémás felszívódás valószínűsége és a kétoldalú ectropion fényében okozott szembiztonságuk miatt. A páciens fürdése normál sóoldattal naponta egyszer korlátozódott. Néhány hét múlva a beteg durva hiperkeratotikus vérlemezkéket kezdett kiválasztani, amelyek a bőrt az általános erythematous ichthyosisnak megfelelően mutatták ki. A héj mérlegeket és a medálokat lényegében DOL 30-mal oldották meg, míg a nedves skála hosszabb ideig maradt az arcon és a fejbőrön.

Zörejről és tachycardiáról számoltak be a DOL 13-nál. Ezen a napon az első vérátömlesztést és egy másodikat kapott a DOL 25-nél a hematokrit 29, 4 miatt (normális tartomány 31 és 55 között). A korai vérszegénység kezelésére szolgáló vas-multivitaminnal kezdte, amelyet a vérzés előtt a stabil hematokrit miatt abbahagytak. A DOL 13 echokardiogramja enyhe pulmonalis artéria szűkületet és balról jobbra rövidet mutatott az átriumon, akár a foramen ovale szabadalom, akár a pitvari septum defektusának megfelelően. A DOL 27 ismételt echokardiogramja egy foramen ovale szabadalmat mutatott, amelyet további beavatkozás nélkül klinikailag monitoroztak.

A beteget a családi házhoz közelebbi közösségi kórházba szállították a DOL 39-es telefonszámon, ahol stabil volt és hasonló intenzív orvosi ellátás folytatódott. Nagyjából menetrend szerint rutinszerű idő előtti oltást kapott, beleértve a hepatitis B-t, a légúti syncytialis vírust, a Tetanus pertussis diftéria, az inaktivált gyermekbénulás, a Haemophilus influenza és a pneumococcus (konjugátum). A DOL 72-nél Lacri-lube-ról karboximetocellá cserélték.

vita

A harlequin ichthyosis egy ritka genetikai rendellenesség, amelyet az epidermisz helytelen keratinizációja és sikkasztása jellemez. A HI alapjául szolgáló genetikai mutációk az adenozin-trifoszfát A12-kötő kazetta, az intracelluláris lipid transzportban szerepet játszó fehérje diszfunkcióját eredményezik, és rendellenes szekréciót okoznak az epidermiszben. 2, 3, 5 Ennek eredményeként a fontos lipidek és proteázok nem választódnak ki a keratinociták szemcsés rétege közötti interstitialis térbe. Az interstitialis lipidbeadás hiánya mélyen rendellenes epidermális permeabilitási gáthoz és megnövekedett transzkután vízveszteséghez vezet. A test a citokin-kaszkádok és az epidermális hiperplázia stimulálásával reagál, epidermális hiperkeratózist és a HI gyulladásos jellemzőit eredményezve. Hasonlóképpen úgy gondolták, hogy az intersticiális proteázok egyidejű hiánya megakadályozza azokat a korneodoszmoszómákat, amelyek a felszíni keratinocitákat bázikus keratinocitákkal társítják. Ennek eredményeként ezek a felszíni keratinociták nem képesek normális sikkasztáson átesni, ami a stratum corneum felhalmozódásához vezet.

4 hónap elteltével a páciens: a mérleg eltávolítása után a diffúz erythema epidermális felülete finom pelyhesítéssel látható.

Teljes méretű kép

A mély HI bőrrepedések nagyon fájdalmasak, ezért a fájdalom kezelése fontos kérdés ezeknek a betegeknek az ellátásában. A törzsrepedésekkel járó akut, fájdalom elriasztja a mély légzést és növeli a pulmonalis szövődmények kockázatát. Hosszú távon az újszülöttek fájdalmának gyenge kontrollja a fejlődés késéseivel és a kóros stresszválaszokkal jár. 10, 11, 12 Fontos azonban egyensúlyban tartani a fájdalmat és a túlzott szedációt, mivel a túlzottan gyógyszeres újszülötteknek táplálkozási problémái lehetnek és légzési depresszióban szenvedhetnek.

A HI-hez társuló egyéb társbetegségek egy része konzultációt igényelhet más orvosokkal. Az ecoropion a HI-hez kapcsolódó közös jellemző, és az irodalomban leírt minden esetben jelen van. Noha az ektrop kezelést a szemorvosok kezelik a legjobban, a perinatális ellátó csoportok a szemre felvitt mesterséges könnyekkel (Lacri-lube) és 2 óránként kitett kötőhártyával, valamint antibiotikus kenőccsel kezdhetik a kezelést, amíg a szemészhez nem fordulnak. A kézi összehúzódások, a HI-hez kapcsolódó másik szövődmény, műtéti konzultációt igényelhetnek, mivel a kontrasztok kezelése nélkül distalis számú gangréna léphet fel. Ezenkívül a gyógytorna a korai és a hosszú távú ellátás fontos szempontja, mert csökkenti az összehúzódásokat és elősegíti a mozgás nagyobb tartományát.

Ahogy a betegünknél is igaz, a szepszis állandó fenyegetés marad a mély repedések gyógyulása előtti első hónapban, és továbbra is a vezető halálok ezeknél a betegeknél gyermekkorban. Ezért elengedhetetlen a szepszis tüneteinek gondos figyelemmel kísérése és a bakteriális vagy gombás fertőzések agresszív kezelése. E kockázat miatt egyes terápiás csoportok túllépték a fokozott felügyeletet, amely támogatja a profilaktikus kezelést. Bár az antibiotikumokkal és/vagy gombaellenes szerekkel végzett profilaxis intuitívnak tűnhet olyan betegeknél, akiknek súlyosan sérült a bőrgátja, például a HI, kevés klinikai bizonyíték áll rendelkezésre az ilyen profilaxisra. Bár egyetlen tanulmány sem foglalkozik közvetlenül a HI-vel, az antibiotikum-profilaxis megfelelőségét hasonló gátkompromisszumos égési sérülésekben vizsgálták. Ezek a tanulmányok azt sugallják, hogy az antibiotikumok megelőzése gyermekgyulladásban nem csökkenti a sebfertőzés vagy az azt követő szepszis gyakoriságát. 13, 14, 15 Valójában az antibiotikum-profilaxis akár káros is lehet, mert elősegíti a P. aeruginosa növekedését égési sérülésekben és növeli a candidiasis kockázatát. 15 Az egyik jelentett HI esete, amelyben antibiotikus profilaxist kaptak, a HI gyermeke a 21. napon szisztémás P. aeruginosa fertőzésben halt meg. 16.

A gombaellenes profilaxist újszülött populációkban is megvitatták. Meggyőző bizonyítékok arra utalnak, hogy a helyi nystatin-profilaxis jelentősen csökkenti a Candida-fertőzés és a szisztémás candidiasis előfordulását égési sérülésekben szenvedő betegeknél. Ezzel szemben a szisztémás gombaellenes profilaxis értékét égési sérülések esetén nem bizonyították. Meggyőző adatok vannak azonban az újrafertőzés és az azt követő halálozás előfordulásáról, amely sokkal magasabb azoknál a betegeknél, akiknél előfordult Candida-fertőzés. Így a hosszan tartó gombaellenes terápia vagy akár a szisztémás profilaxis előnyös lehet a megerősített Candida sebfertőzésben szenvedő HI csecsemők számára. Az égési sérülések gátja azonban rosszabb, mint a HI-ben szenvedőké, és közvetlen összefüggés nem várható.

Asztal teljes méretben

Röviden, a HI súlyos bőrbetegség, amely még a legképesebb perinatális csapatok számára is lenyűgöző kihívást jelent. Úgy gondoljuk azonban, hogy e betegek átfogó kezelése multidiszciplináris megközelítéssel érhető el legjobban, amelyet az orvoscsoport és a család közötti szoros kommunikáció jellemez. Bár a HI nagyon ritka, az orális retinoidok kivételével, a fent leírt általános kezelési megközelítés megvalósítható más újszülötteket érintő keratinizációs rendellenességek kezelésében.

Összeférhetetlenség

A szerzők nem nyilatkoznak az emberi kapcsolatok konfliktusáról.