Összegzés:

Az extrakorporális fotokemoterápia (ECP; fotoferézis), az immunmoduláló terápia ígéretes eredményeket mutatott a krónikus graft-versus-host betegség (cGvHD) kezelésében. Hat (33-54 éves) beteget kezeltünk tartósan refrakter kiterjedt cGvHD-vel. Az ECP-t minden beteg esetében a kiinduláskor heti háromszor végezték el. A jelenlegi terápiák között szerepelt a prednizon (n = 6), a takrolimusz (n = 5), a ciklosporin A (n = 2), a hidroxi-klorokin (n = 2), a mikofenolát-mofetil (n = 1), a psoralen és az A ultraibolya sugárzás (n = 1). ). ). Átlagosan 7, 2 hónapos (2–13 hónapos) ECP után minden betegnél javult vagy stabilizálódott a szklerodermatív bőrelváltozás, valamint részben javult a májenzim szintje. A bőr lágyulása négy betegnél fordult elő, és 3-8 héten keresztül jelentették. Két beteg szűkíthette szteroid kezelését, két beteg pedig hetente kétszer csökkentette az ECP-t. Az ECP-t jól tolerálták. Eredményeink alátámasztják a korábbi vizsgálatok eredményeit, amelyek arra utalnak, hogy az ECP előnyös lehet a refrakter cGvHD-s betegeknél.

host

A fő

A krónikus graft-versus-host betegség (cGvHD) az allogén csontvelő-transzplantáció (BMT) leggyakoribb szövődménye, amely a hosszú távon túlélő betegek körülbelül 50% -át érinti. 1 Szövettanilag a cGvHD-t a fokozott kollagén lerakódás jellemzi a célszervekben. 2 Klinikailag analóg az autoimmun rendellenességekkel, különösen a progresszív szisztémás szklerózissal. A cGvHD patogenezise nem világos, de magában foglalhatja a donor eredetű autororektív T-helper limfociták és/vagy autoreaktív T-helper limfociták aktiválódását. Az első vonalbeli kezelés, amely kortikoszteroidokat tartalmaz önmagában vagy ciklosporin A-val kombinálva, a betegek körülbelül 50% -ában teljes választ eredményez. 4 Még agresszív kezelés esetén is a cGvHD jelentős mértékű morbiditással és mortalitással jár, halálesetek a betegek 20–40% -ában fordulnak elő. 5.

Extrakorporális fotokemoterápia (ECP; fotoferézis), az előrehaladott bőr T-sejtes lymphoma (CTCL) palliatív kezelésére jóváhagyott immunmodulációs terápia, 6, amelyet számos autoimmun betegség és szerv kilökődés esetén alkalmaznak, 7 ígéretes eredményeket mutatott a cGvHD kezelésében. tanulmányok kicsi, nem kicsi tanulmányokban. A 8., 9., 10., 11., 12. ECP magában foglalja a perifériás vér mononukleáris sejtjeinek kis mennyiségének (2-5%) aferézissel történő összegyűjtését, a sejtek ezen részének ultraibolya A (UVA) sugárzásnak való kitettségét a fotoszenzibilizáló 8-metoxi-pszoralen jelenlétében. (8-MOP) az extrakorporális áramlási rendszerben, majd a kitett sejtek ezt követő újrafúziója. A modalitás ezen hatásmechanizmusa magában foglalhatja a T-sejt aktivitás és a citokin profilok módosítását. 6, 7 Itt leírjuk az ECP-vel kapcsolatos tapasztalatainkat hat, hosszú ideig refrakter extenzív cGvHD-s beteg kezelésében.

mód

A támogatható betegek 18 évesek voltak, és az allogén BMT után kiterjedt cGvHD-vel diagnosztizálták őket. A cGvHD kiterjedt stádiumát a következők definiálják: (1) általános bőrelvonás vagy (2) lokalizált bőrelvonás és/vagy májműködési zavar a cGvHD miatt, plusz az alábbiak egyike: májszövettan, amely krónikus agresszív hepatitist mutat be, amely áthidalja a nekrózist vagy a cirrhosist; szembetegség (Schimer-teszt 5 mm-nél kisebb mártással); labialis biopszián kimutatták a kis nyálmirigyek vagy a szájnyálkahártya érintettségét; vagy bármely más célhatóság bevonása. 2 A betegeket 2000 augusztusa és 2001 decembere között egy ECP-re szakosodott ambulancián kezelték a Morristown Memorial Hospital-ban (Morristown, NJ, USA). A betegek jogosultak voltak az ECP-re, függetlenül a korábbi terápiák alkalmazásától vagy típusától.

Az ECP-t az UVAR® XTS® rendszer (THERAKOS, Inc.) alkalmazásával végeztük. Ezzel a rendszerrel a páciens vérének kis részét egy anteubitalis vénás katéter segítségével nyerik, és a gép kiszámítja az eltávolítandó vér mennyiségét a páciens hematokritja alapján. A vért ezután centrifugálással vörösvértestekre és buffy rétegre választják szét. Az eritrocitákat visszavisszük a betegbe, míg a buffy bevonat frakcióját oldható 8-MOP-val (UVADEX®; THERAKOS, Inc.) kezeljük 20 μg/ml koncentrációban, majd UVA fénnyel besugározzuk 320–400 nm hullámhosszon. A hozzáadott 8-MOP oldat térfogata a következő képleten alapul: UVADEX térfogat = összegyűjtött feldolgozási térfogat × 0,0117. Az ECP kezelés 3-4 órán át tart. A kezelés végén a besugárzott frakciót a fehér bevonattal ismét összekeverjük. Az ECP kezdeti gyakorisága ebben a vizsgálatban hetente háromszor (váltakozó napokon) volt, a gyakoriság a beteg válaszától függően heti kétszer vagy egyszer csökken. Szükség szerint a jelenlegi cGvHD-terápiákat alkalmazták, beleértve a ciklosporin A-t, a hidroxi-klór-kinint, a mikofenolát-mofetilt, a prednizont, a psoralent, valamint az ultraibolya A-t (PUVA) és a takrolimuszt. Ezenkívül minden beteg standard antimikrobiális profilaxist kapott.

Az ECP-ben részesülő betegek kiindulási vizsgálatokat kaptak, amelyek teljes kórelőzményt és fizikai vizsgálatot, laboratóriumi vizsgálatokat és bőrértékelést tartalmaztak. A bőrt módosított bőr szkleroderma módszerrel értékelték, a test 22 területét tapintották meg és a következő skálán értékelték: 0 = normál; 1 = tömény; 2 = megvastagodás, mozgásképtelenség; és 3 = durva, nem képes tömöríteni (a lehetséges maximális pontszám 66). A klinikai állapotot hetente újraértékelték.

az eredmény

Hat egymást követő cGvHD-betegnél sclerodermalis bőrelváltozás és szisztémás betegség alakult ki (1. táblázat). Valamennyi betegnek nem sikerült az első és a második vonalbeli kezelése. Az 1. és 3. beteg kórtörténetében akut GvHD volt. A BMT és az ECP közötti átlagos idő 29,5 hónap volt (18–43 hónap közötti tartomány). A betegeket átlagosan 7,2 hónapig (2-13 hónapig) kezelték ECP-vel (2. táblázat). Valamennyi betegnél javult vagy stabilizálódott a bőr megnyilvánulásai és a betegség általános aktivitása (3. táblázat). A bőr lágyulása négy betegnél (1, 4, 5 és 6) fordult elő, és már 3-8 héttel az ECP kezelés megkezdése után észlelték. Az 5. beteg, aki kezdetben hiperpigmentációt és szklerodermális változásokat mutatott testének 30-40% -át érintve, 10 hónapos ECP után 67% -kal csökkent a bőr scleroderma pontszáma. A 4. beteg, akinek kiindulási hiperpigmentált retikuláris mintázatú makulopapuláris kiütése és súlyos szklerodermális változásai voltak az egész testben, szintén jelentős bőrjavulást mutatott 10 hónapos ECP után, javított fizikai funkcióval. Öt betegnél (1-5) a májenzim szintjének részleges javulását tapasztalták. A thrombocytopenia normalizálódott az 1. betegben az ECP 13 hónapos kezelése után. Az 1. beteg fekélyei eltűntek és stabilizálódtak az 1. betegben.

Asztal teljes méretben

Asztal teljes méretben

Asztal teljes méretben

Két beteg (2 és 5) szűkíteni tudta a prednizon kezelést, két beteg (1 és 5) pedig hetente kétszer csökkentette az ECP-t (2. táblázat). Az 1. beteg a prednizon és a takrolimusz redukciójában volt a vizsgálati időszak végén. A dózis emelése és/vagy új immunszuppresszív kezelés megkezdése a követési periódus alatt két betegnél (1. és 2.) történt, ami kizárta az ECP hatásának megfelelő értékelését ezeknél a betegeknél.

Az ECP-t általában jól tolerálták. Az 5. betegben a hemoglobin és a hematokrit az ECP 6. hetében csökkent, ami transzfúziót és eritropoietin kezelést igényelt. A 6. betegben a hemoglobin csökkentette az ECP-t a 4. héten, ami eritropoietin-kezelést igényelt. Egyik betegnél sem alakultak ki fertőzések a vénás katéter helyén.

vita

Tapasztalataink megerősítik, hogy az ECP több hónapos refrakter cGvHD után is lehetséges. Ebben a sorozatban mind a hat beteg stabilizálta a betegség általános aktivitását, és három betegnél (4, 5 és 6) azonnali bőrpuhulás jelentkezett, amikor az ECP-t állandó vagy csökkenő dózisú egyidejű terápiákkal alkalmazták. A sclerodermatív cGvHD hatásos terápiás kihívást jelent, mivel a sclerosis lassan változik, ha egyáltalán. Az aktív betegségben szenvedő betegeknél progresszív szklerózis és gyakran erythema áll fenn a sclerosis elülső peremén, míg a kezelésre reagáló betegeknél sem a szklerózis új területe, sem erythema nincs. Ennek a definíciónak megfelelően minden betegünk klinikailag reagált. Ezek az eredmények azért relevánsak, mert az extenzív betegségben, májműködési zavarban vagy egyidejű thrombocytopeniában szenvedő cGvHD betegek prognózisa rossz. Eredményeinket kiterjesztik a korábbi, ECP-vel kezelt cGvHD-s betegek kis csoportjainak eredményei. 8., 9., 10., 11., 12.

Jelenleg nincs standard terápiás megközelítés olyan refrakter cGvHD-s betegek kezelésében, akiknél a funkciót korlátozó szklerodermális bőrelváltozások alakulnak ki. Az itt leírt klinikai megfigyelések arra utalnak, hogy az ECP szerepet játszhat a cGvHD megmentő terápiájában. Jelenleg nem világos, hogy az ECP képes-e megakadályozni a szervek károsodását, megváltoztatni a betegség természetes lefolyását, vagy növelheti-e a túlélést a cGvHD-s betegeknél. Ezt követően kontrollált hosszú távú prospektív vizsgálatokra van szükség az ECP klinikai hasznosságának további értékeléséhez a cGvHD kezelésében.