POSZTERPETIKUS NEURAGIA TERAPEUTIKAI LEHETŐSÉGEK
: A postherpeticus neuralgia (PHN) az idegrostokat és a bőrt érintő fájdalmas állapot. A herpesz zoster szövődménye, amelyet a varicella-zoster vírus (kezdetben a varicella okozta) reaktivációja okoz, amely látensen túlél a gerinc háti gyökereinek ganglionjaiban. A herpes zoster fertőzésnek számos súlyos szövődménye van (szem, splanchnicus, agyi, motoros), az immunkompetens felnőtteknél a leggyakoribb és a legfélelmetesebb szövődmény a postherpetikus neuralgia.
POSTHERPETIC NEURALGY
Kórélettani szempontból a perifériás és a központi idegrendszer neuropátiája, gyulladásos változások fennmaradásával vezethet demyelinizációhoz, degenerációhoz és szklerózishoz. (1) A PHN legfontosabb tényezője az életkor (a T-sejtek immunitásának hatása), bizonyos típusú immunszuppresszió. rosszindulatú daganat, transzplantáció után immunszuppresszánsokkal végzett kezelés, sugárterápia utáni állapot), stressz, cukorbetegség, hepatopathia, az akut herpeszes neuralgia intenzitása és súlyossága, a vetés mértéke, preherpetikus neuralgia. (3) A nőknél gyakoribb, a kaukázusiaknál négyszer gyakoribb. Az időmeghatározás ellentmondásos, de a jelenlegi adatok alátámasztják az akut herpeszes neuralgia (a herpesz zostertől számított 30 napon belül), a szubakut herpeszes neuralgia (a vetés után 30-120 nap) és a postherpetikus neuralgia (legalább 120 napig tartó fájdalom) között. kivirágzás után).
MEGELŐZÉS
Tanulmányok kimutatták, hogy a herpes zoster megjelenése után 48-72 órával megkezdett antivirális kezelés csökkentheti a PHN kockázatát (4). Számos adjuváns kezelés javasolt. Egy alacsony, 25 mg amitriptilin-dózis legkésőbb 1 hónappal a herpesz zoster megjelenése után 90 napig felére csökkentheti a PHN kockázatát. (5) Az antivirális terápiához hozzáadott kortikoszteroidok felgyorsítják a bőrelváltozások gyógyulását, csökkentik a fájdalomcsillapítók fogyasztását, javítják az alvást, felgyorsítják a visszatérést a normális tevékenységekhez, de nem befolyásolják a PHN előfordulását.
TÜNETEK ÉS TÜNETEK
A PHN tünetei általában arra a bőrterületre korlátozódnak, ahová a herpesz zostert vetették.
Asztal 1
A PHN előfordulása az életkor függvényében
A fájdalom több mint 1 évig tart a 70 évnél idősebb betegek 48% -ánál. (3)
DIAGNOSZTIKA
Főként a klinikai megjelenésen alapul, amely betegenként változó, a fájdalom spontán lehet, vagy ingerek váltják ki. Néhány betegnek rendellenes érzései vannak az érintett dermatomában, például allodynia és/vagy hyperpathia. Az érzékenységi rendellenességeket leírják. Az érzékszervi funkció érintetlen lehet vagy eltűnik a megfelelő dermatomában, gyakori a gyengéd tapintású mechanikus allodynia, a termikus hiperalgézia, egyes esetekben hideg hiperalgézia.
A kezelésre adott válasz heterogén. Ez a változékonyság a különféle idegpályák károsodásának tudható be. A kezelés mellékhatásai gyakoriak, de ez nemcsak magának a gyógyszernek köszönhető, hanem annak a betegnek az életkorának is, amely más gyógyszereket szed és társult betegségekkel jár. A PHN-ben szenvedő betegek 3 csoportját azonosították. Az első kettő spontán égő fájdalomtól és súlyos mechanikus allodynia-tól szenved, de a perifériás nociceptorok funkciójában különböznek.
2. táblázat
A PHN tünetei
Éles fájdalom és lövés, égő vagy mély és izzó, szúró
Rendkívüli érzékenység az érintésre és a hőmérséklet változásaira
Viszketés és zsibbadás
Ritkán izomgyengeség vagy bénulás - ha az érintett idegek felelősek az izommozgások ellenőrzéséért
Általános tünetek, például:
1. CSOPORT
A betegek viszonylag enyhe perifériás idegkárosodással rendelkeznek, és az érintett dermatomában nociceptorok vannak, érzékenyek és hiperaktívak, spontán fájdalmuk és termikus hiperalgézia van. Ezek a tünetek arra utalnak, hogy a perifériás idegek viszonylag épek, és hogy a bőr elsődleges afferens nociceptorai spontán aktívak és kórosan érzékenyek. A nociceptorok hiperaktivitása valószínűleg a gerincvelő gerincvelő neuronjainak afferens ingerekre adott válaszának elhúzódó fokozódását, ún. központi szenzibilizáció. Az ezt követő szenzibilizáció, a mielin alacsony küszöbű mechanoceptív primer afferens rostjainak aktiválása a központi idegrendszeri neuronok szenzibilizációját idézi elő, ami ahhoz vezet, hogy a normális fájdalommentes ingereket fájdalmasnak érzékelik.
2. CSOPORT
A betegek jelentős érzékszervi hőhiányban szenvednek az érintett dermatómában, de a bőr ugyanazon területe rendkívül fájdalmas a könnyű érintésre. Az érzékszervi veszteség és az allodinia kombinációjának két lehetséges magyarázata van. Az első az, hogy az elsődleges afferens szálak már nem kapcsolódnak a bőrhöz, hanem továbbra is központilag kapcsolódnak. Így a C-rostok spontán aktivitása központi szenzibilizációt indukálhat, mint az 1. csoportban. A második magyarázat az, hogy az allodynia a sérült A szálakban figyelhető meg, amelyek rendellenesen kötik össze a gerincvelő idegsejtjeit anatómiai kihajtással a magasabb hátsó szarvrétegekbe (a központi átszervezés által kiváltott deafferentáció). Ezt az elképzelést szövettani kísérletek támasztották alá, bár a neuropátiás fájdalomra vonatkozó állatmodelleket alkalmazó jelenlegi publikációk még mindig a csírázás szerepét vizsgálják az allodynia kiváltásában.
3. CSOPORT
A legkisebb, amelynek súlyos érzékszervi vesztesége van, de nem allodynia. Ez lehet egyfajta sikertelen fájdalom (dolorosis érzéstelenítés), amelyet a központi idegrendszerben a fájdalmat továbbító idegsejtek hiperaktivitása és a központi idegrendszeri idegsejtek diszinhibíciója okoz a fájdalom-gátló A szálak elvesztése kapcsán (3, 10, 11). Lehetséges, hogy egy beteg több csoportba is tartozhat. Az altípusok bemutatása vagy az altípusok jelenléte a páciensben logikusabb választáshoz vezethet, és javíthatja a terápiára adott reakciót. Bár ezt még kutatásokkal kell megerősíteni, a PHN korai kezelése hatékonyabb lehet, mint később.
TERÁPIAI LEHETŐSÉGEK
1. TÉMA KEZELÉS
Lidokain tapasz az amerikai FDA (1999) az egyetlen, amely közvetlenül jóváhagyott a PHN kezelésére. Ennek hatása a nátriumcsatornák blokkolásával csillapítja a felszíni szenzoros afferensek méhen kívüli kisülését. Nincs antiallodinikus hatása, a tapasz mechanikai akadályt jelent a bőr és a ruházat között az allodynia betegeknél. Javasoljuk, hogy a tapaszt a fájdalmas területre a terület nagysága szerint, legfeljebb 3 darabra helyezze, napi 12 órán át. A fájdalomcsillapító hatás megjelenése akár 2 hétig is eltarthat. A szisztémás felszívódás minimális, de óvatosság szükséges az I. csoportba tartozó antiaritmiás szereket szedő betegeknél. A lidokain tapasz biztonságos, de még nem kapható a piacunkon.
Kapszaicin Csökkenti a P anyagot, amely megtalálható az idegvégződésekben, és fontos a fájdalomjelek agyba történő továbbításában. 0,075% -os krémként hatékony volt a súlyos PHN kezelésében olyan betegeknél, akik más kezelésekre nem reagáltak. 2 vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy a fájdalomskála csökkenése a kapszaicin-kezelés után körülbelül 40%; a fájdalom a betegek mintegy 20% -ában teljesen eltűnik. A kezelést gyakran (a betegek 60% -áig) mellékhatások, leggyakrabban bőrreakciók kísérik. (6)
2. Orális szisztémás terápia
3. A KEZELÉS MÁS MÓDSZEREI
ESETTANULMÁNY
57 éves beteg Z. L.
KÖVETKEZTETÉS
A postherpeticus neuralgia kezelése továbbra is kihívást jelent minden orvos számára. Fontos a hatékony kezelés a herpesz zoster akut stádiumában, amely hatással lesz a neuropátiás fájdalom ördögi körének kialakulására és a krónikus, vigasztalhatatlan fájdalom későbbi kialakulására. Ha a PHN több mint 6 hónapig fennáll, akkor azt legalább részben enyhíteni lehet triciklusos antidepresszánsok, gabapentin, opioidok vagy helyileg alkalmazott kapszaicin adagolásával. Ezeknek az anyagoknak a kezelése mellékhatásokkal jár. A PHN kezelése ma is meglehetősen problematikus. Még nem ismerjük az optimális terápiát, amely kellően hatékony és biztonságos lenne.
IRODALOM
1. Báró R. Post-herpetikus neuralgia esettanulmány: a fájdalomcsillapítás optimalizálása. Eur J Neurol 2004; 11. (1. kiegészítés): 3–11.
2. Johnson RW, Dworkin RH. A herpesz zoster és a postherpeticus neuralgia kezelése. BMJ 2003; 326: 748–750.
3. Cunningham AL, Dworkin RH. A poszt-herpeszes neuralgia kezelése. BMJ 2000; 321: 778–779.
4. Dworkin RH, Boon R, Griffi n DRG, Phung D. Postherpeticus neuralgia: A famciklovir hatása, életkor, kiütés súlyossága és akut fájdalom
herpes zoster betegek. J Infect Dis, 1998; 178 (1. kiegészítés): 76–80.
5. Bowsher D. A postherpeticus neuralgia megelőző kezelésének hatása amitriptilinnel: randomizált kettős-vak placebokontrollált
próba. J Pain Symptom Manage 1997; 13: 327–331.
6. Mounsey AL, Methew LG, Slawson DC. Herpes Zoster és Postherpeticus Neuralgia: Megelőzés és Kezelés, Am Fam Physic
2005, 72: 1075–1081.
7. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC és mtsai. A neuropátiás fájdalom fejlődése: diagnózis, mechanizmusok és kezelési ajánlások.
Arch Neurol 2003; 60: 1524–1534.
8. Eide PK, Stubhaug A, Oye I, Breivik H. Az N-metil-D-aszparaginsav (NMDA) receptor folyamatos szubkután beadása
ketamin antagonista a poszt-herpeszes neuralgia kezelésében. Pain 1995; 61: 221–228.
9. Ali NMK. Akut herpesz zoster és postherpeticus neuralgia. In: Abram S, Haddox JD, szerk. The Pain Clinic Manual 2. kiadás Philadelphia,
USA: Lippincott, Williams és Williams, 2000: 185–190.