A PRIMAR.sk számára: MUDr. Bergendiová Pneumo - Alergo centrum, Uzbecká 16, 821 06 Bratislava A cikk megjelenésének dátuma: 2008. április 18. (frissítve) Összegzés. Az allergiás nátha a légutak betegsége, a hörgőkkel együtt

nátha

2004. december 5., 10:27 Primar.sme.sk

A PRIMAR.sk számára: MUDr. Bergendi
Pneumo - Allergo központ, Uzbecká 16, 821 06 Pozsony
A cikk közzététele: 2008. április 18. (frissítve)

Összegzés

Az allergiás nátha a légutak betegsége, és a bronchiális asztmával együtt egy rendszer két betegsége. Közös patogenetikai alapjuk van, sok azonos tulajdonságuk van, és kezeléseik hasonlóak. Mindkét esetben sokáig kezeljük őket, gyulladáscsökkentőket használunk megkönnyebbüléssel kombinálva, és a krónikus nátha és a bronchiális asztma kezelésére használt gyógyszerek megválasztása nagyrészt megegyezik. A két betegség növekvő prevalenciája és szoros kapcsolataik egyre növekvő bizonyítéka az ARIA (allergiás nátha és annak asztmás hatása) közös kezdeményezés megalapozásához vezetett, amelynek célja a krónikus allergiás légúti szindrómában szenvedő betegek ellátásának javítása és korszerűsítése. .

Kulcsszavak: allergiás nátha, bronchiális asztma, krónikus allergiás légúti szindróma, etiopatogenezis, kezelés

Az allergiás nátha az orr nyálkahártyájának (és az orrmelléküregek, a torok, a fül, a szem csatolt nyálkahártyájának) IgE antitest által közvetített túlérzékenységi gyulladásos reakciója, jellegzetes klinikai tünetekkel, amelyek az allergénnel való érintkezés után jelentkeznek Bachert C, 2004?.

Az allergiás betegségek előfordulása az elmúlt évtizedekben növekszik, pl. a bronchiális asztma prevalenciája 5% körüli, a krónikus rhinitis prevalenciájára vonatkozó adatok több szerző szerint eltérőek, de minősített becslések szerint 20-25%. Epidemiológiai vizsgálatok szerint ismert, hogy a bronchiális asztmában szenvedő betegek 60-80% -ának is van krónikus náthája? Beasley és mtsai: 1988?

Ezek az adatok arra utalnak, hogy az asztmának és a krónikus náthának közös a patogenetikai alapja és sok ugyanazon jellemzője van. Mindkettő az ún a civilizáció betegségei, magas gyakorisággal, különösen a nagyvárosokban élő 35 év alatti gyermekek és fiatal felnőttek körében. Krónikus, változó intenzitású és nagy változékonyságú lefolyás jellemzi őket a tünetek során és a tünetek során. A megnyilvánulások változékonysága néha olyan magas, hogy nagyon nehéz meghatározni a bronchiális asztmát és a náthát klinikai entitásként, és egyes szerzők szerint jobb lenne az allergiás légúti szindrómáról beszélni? Seberová, 2001? A felső és az alsó légutaknak nemcsak ugyanazok az alapszerkezetei vannak (felszíni epithelium, submucosalis mirigyek, mikrovaszkulatúra, valamint szimpatikus és parasimpatikus beidegződés), de ugyanazok az immunokompetens sejtek (dendritikus sejteket bemutató antigén, makrofágok, T és B limfociták) szintén részt vesznek hízósejtek, bazofilek, eozinofilek).

Az allergiás nátha és a bronchiális asztma növekvő előfordulásának okai

A változatos klinikai kép a betegség multifaktoriális etiológiájából ered. Azok a genetikai tényezők, amelyek nagyban felelősek e betegségek kialakulásáért, nem magyarázzák az előfordulásuk meredek emelkedését. Ezért a növekvő prevalencia fő oka a külső környezet tényezői és hatásai, nevezetesen a fejlett nyugati országok életmódja - az ún. nyugatiasodás. (1. fül).

A krónikus rhinitis a bronchiális asztma legsúlyosabb kockázati tényezője. Különösen veszélyeztetettek azok az egyének, akik bizonyítottan allergiásak az inhalációs allergénekre és pozitív családi anamnézissel rendelkeznek. Különösen figyelmeztet az anyák részvétele és a bronchiális asztma jelenléte a családban. A közelmúltban elfogadták az egységes légúti érintettség elméletét, amely klinikailag többféleképpen is megnyilvánulhat (1. ábra). Az egyik póluson vannak olyan betegek, akiknek egyértelmű az orr tünetei, majd a legtöbben az előrehaladott náthában és a bronchiális asztmában szenvedők, a másik oldalon pedig az orrnyálkahártya betegségének megnyilvánulása nélküli betegek?.

A rhinitis és a bronchiális asztma etiopatogenetikai mechanizmusai

Az allergiás légúti szindróma kialakulásának szisztémás előfeltételei mellett helyi mechanizmusok is léteznek, amelyek közé tartozik különösen a homeosztatikus orrfunkció meghibásodása krónikus rhinitisben, nasobronchialis, ill. sinobronchialis reflex és allergiás gyulladás disztális terjedése.

1. Az orr homeosztatikus funkciója

Az orr szervként szolgál, amely biztosítja a belélegzett levegő optimális minőségét (szűrés, felmelegedés, párásítás), és olyan mechanizmusokkal van felszerelve, amelyek felelősek az alsó légúti homeosztázisért. Ezek magukban foglalják a légáramlás módját, a védekező reflexeket, a mukociliáris rendszert és a nyálkahártya szerkezetét, nagyszámú immunológiailag kompetens sejt mellett. A legfontosabb és az orrra jellemző homeosztatikus szerv a vénás orrmelléküregek gazdag hálózata, amelynek kitöltése mindig a belélegzett levegő minőségéhez igazodik. Másrészt nincsenek izomrostok, amelyek viszont szabályozzák a hörgőtónust.

Ha az orr fiziológiás homeosztatikus funkciója sikertelen, a nyálkahártya duzzanata a beteget a szájon át történő lélegzésre kényszeríti, és az alsó légutakat így traumatizálja a fűtetlen és párás levegővel való közvetlen érintkezés. Az orrnyálkahártyára általában befogott allergén részecskék behatolhatnak-e azokba is? Rowe-Jones JM, 1999?.

2. Nasobronchialis reflex

Alapvetően a felső és az alsó légutak összekapcsolásának fiziológiai módja. Az orrnyálkahártya irritáló receptorainak irritációja indítja el, afferens ága N. trigeminusból és az efferens paraszimpatikus rostokból áll, amelyek az alsó légúti traktusban végződnek. Megmagyarázza-e létezése a hörgők spasztikus válaszát hajlamos személyeknél, valamint a hörgőkonstrikcióra adott fokozott hörgő hiperreaktivitást is tiszta intranazális stimuláció után, a hörgők provokációjának kizárásával? Widdicombe. JG, 1996?.

3. Az allergiás gyulladás distalis provokációja

Az eozinofil gyulladás mind az allergiás nátha, mind a bronchiális asztma gyakori patogenetikai mechanizmusa. A légutak mindkét részében részt vevő sejtek és mediátorok gyakorlatilag azonosak, a TH2 rendszer szabályozó hatása dominál. Ez azt is eredményezi, hogy az általuk támogatott sejtek és termékeik - hízósejtek, monociták, eozinofil és bazofil leukociták és T-limfociták - reprezentálódnak és aktiválódnak. A citokinek és a felszabadult mediátorok (hisztamin, leukotriének, prosztaglandinok és kininek) különböző mértékben járulnak hozzá a korai tünetek kialakulásához, de a felső és az alsó légutak mucositisének kialakulásához is. Ennek az eozinofil gyulladásnak a következménye egy markáns hiperreaktivitás, és a betegség krónikus lefolyása során destruktív és rekonstruktív változások is vannak a nyálkahártyán? Holgate, ST, 1997? Strukturális sejtek, mint például a hám, az endothelium és az idegrendszer, szintén részt vesznek a neuropeptideken keresztül.

4. Az allergiás gyulladás elősegítése az orrnyálkahártyától a hörgőkig

Elvileg három mechanizmussal magyarázható:

a) Az orrban jobb körülmények vannak a belélegzett allergének szenzibilizálására. Az orrszűrési funkció meghibásodása és az allergénnel való ismételt érintkezés után a légutak nyálkahártyáján a kis allergén részecskék közvetlenül behatolnak a hörgőkbe.

b) Úgy gondolják, hogy az orrnyálkahártya-sejtek által okozott gyulladás során citokinek és mediátorok is szállíthatók a hörgőkbe, és hozzájárulhatnak az ott fellépő gyulladás kialakulásához. A legvalószínűbb transzport hematogén, ezt támasztja alá az orrprovokáció utáni immunológiai paraméterek szisztémás változásainak megállapítása is? Rowe-Jones, JM, 1999?.

c) A klinikai gyakorlatban a felső és az alsó légutakat összekötő nagyon gyakori mechanizmus egy vírusfertőzés, amelyet elsősorban az orrnyálkahártyán kialakuló rhinovírusok okoznak. A hiperreaktorokban a vírus behatolását megkönnyíti az ICAM-1 fokozott expressziója a makrofágokon és a TH2-citokinek hatása, amelyekben a fokozott citokintermelés hozzájárul az allergiás bronchitis súlyosbodásához. Így az orr vírusos fertőzése a bronchiális asztma dekompenzációjához vezethet. Durham, SR, 1998?

Az allergiás nátha tünetei.

Az allergiás nátha alapvető tünetei közé tartozik az orrviszketés, tüsszögés, szekréció és az orr légzéselzáródása. Egyéb megnyilvánulások előfordulása egyéni és változó - szemészeti megnyilvánulások (viszketés, könnyezés, idegen test érzése, a szempillák duzzanata), a környező nyálkahártya viszketése, szagvesztés, nyálka szivárgás a nasopharynxben köhögés nélkül vagy köhögéssel és a bronchiális asztma kialakulása? Bousquet, J, 2001.?

Az allergiás nátha eloszlása.

Az allergiás náthát hagyományosan szezonális, évelő és foglalkozási ágakra osztják a kórokozók eredete szerint. A kezelési stratégia megfontolásához azonban megfelelőbb az előfordulás gyakorisága és időtartama alapján történő szakaszos és tartós náthára, valamint a tünetek életminőségre gyakorolt ​​hatása enyhe vagy súlyos náthán alapuló felosztás (2. táblázat).

Az allergiás nátha diagnózisa.

Az allergiás nátha diagnózisa részletes előzményeken (tünetek, problémák előfordulása, szezonalitás és időjárási függőség), fizikális vizsgálaton és bőrvizsgálaton, vagy a specifikus szérum IgE vizsgálatán alapul. A bőr allergén tesztjeivel megerősítik az allergiát - az atópia kimutatását - és annak specifikációját, vagyis az okozati allergén kimutatását. Az allergénspecifikus szérum IgE vizsgálata azokban az esetekben javallt, amikor nem lehetséges bőrtesztet végezni, vagy a bőrteszt kiegészítéseként. A szenzibilizáció kimutatására irányuló bőr- és szérumtesztek közötti összefüggés nem 100% -os, ráadásul a pozitív reakció nem jelenti automatikusan a betegség allergiás etiológiáját.

Allergiás légúti szindróma terápiája

A terápia összetett, és ugyanazokat az alapkomponenseket tartalmazza a rhinitis és a bronchiális asztma esetében:

1. Az eliminációs intézkedések nagyon hatékonyak lehetnek allergiás típusú rendellenességek esetén, legfeljebb a korai szakaszban, amikor a nem specifikus hiperreaktivitás még nem alakult ki. Néhány allergénnel azonban ezek eliminálása lehetetlen vagy nagyon nehéz a beteg, de a környezete számára is.

2. Eddig az allergén immunterápia (AIT) az egyetlen alkalmazott kezelés, amely képes megfordítani a betegség lefolyását. Kauzális allergén adagolása fokozatosan növekvő dózisokban, amíg elegendő kumulatív dózist el nem érnek annak érdekében, hogy megváltoztassák az immunrendszer válaszát az allergiás egyént kiváltó allergén toleranciára. A klinikai tapasztalatok a betegség korábbi szakaszaira helyezik át a jelzést, és a fő érv az, hogy az AIT nem a rhinitist vagy a bronchiális asztmát gyógyítja, hanem a szisztémás allergiát. Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy az AIT csökkenti az eozinofil gyulladást, megakadályozza a szenzibilizáció terjedését más allergénekre, megakadályozza a bronchiális asztmát allergiás rhinitisben szenvedő betegeknél, enyhíti az asztma és a rhinitis tüneteit a gyógyszer csökkentésével, és a kezelés abbahagyása után tartós hatást fejt ki. Hátránya, hogy korántsem alkalmas minden beteg számára [Van Cauwenberge et al., 2000].

3. Az allergiás nátha gyógyszeres terápiája

Hosszú ideig kezeljük az allergiás náthát, és gyulladáscsökkentő szereket alkalmazunk enyhítő gyógyszerekkel kombinálva, míg a krónikus nátha és a bronchiális asztma kezelésére használt gyógyszerek választása többnyire azonos (3. táblázat). Ez azt jelenti, hogy az asztmát és a náthát egy betegség különböző megnyilvánulásának tekintjük, és "az egész beteget" kezelnünk kell.

A következő sorokban a rhinitis kezelésének alapelveit sorolnám fel, amint azt a 2001. évi nemzetközi irányelvek megfogalmazták - az úgynevezett ARIA-t (allergiás rhinitis és annak asztmás hatása), amelynek célja a szenvedő betegek ellátásának javítása és korszerűsítése. krónikus allergiás légúti szindrómától? Eaaci Position Paper, 2001?.

a) A H1-antihisztaminok a leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek az allergiás nátha kezelésében. Előnyben részesítjük a második generáció olyan készítményeit, amelyek gyulladáscsökkentő hatását szintén tesztelték (csökkentik a gyulladásos mediátorok kimosódását a sejtekből, csökkentik a tapadó molekulák expresszióját), valamint a megelőző hatásokat és nem nyugtatóak, hatékonyabbak és biztonságosabb az első generációs antihisztaminok ellen. Csak naponta egyszer használják őket, ami szintén nem elhanyagolható a betegek megfelelősége szempontjából. A második generációs antihisztaminok közül Loratadint és Cetirizint írhatnak fel háziorvosok.

Az ideális antihisztamin kívánt tulajdonságai közé tartozik az előre jelzett farmakokinetika, amelyek gátolják a felszabadulást, miközben blokkolják a hisztamin H1 receptorokra gyakorolt ​​hatását, 24 órán keresztül szelektíven hatnak a H1-hisztamin receptorokra, nincsenek interakciók a citokróm P450 enzimrendszeren, és ezért nincsenek az élelmiszer-interferencia, és kicsi a kölcsönhatásuk a gyakran használt gyógyszerekkel. A mellékhatások hasonlóak a placebóhoz, vagyis nincsenek káros hatások a központi idegrendszerre (vér-agy gát behatolása) és a szív- és érrendszerre. Javítja az életminőséget, gyorsan fellép és 24 órás hatást fejt ki. Az egyedi klinikai vizsgálatok eredményei szerint az ilyen antihisztaminok közé tartozik a Desloratadine, a Levocetirizine és a Fexofenadine - Corren et al., 2001, Dubuske et al., 2001, Gazdík, Gazdíková, 2003?.

A szembe és/vagy az orrba adott helyi H1-antihisztaminok (levocobastine, azelastine podáv) előnye a gyors hatás és a rugalmas adagolás. Ezek azonban kevésbé hatékonyak, mint az orrszteroidok, az orrdugulás befolyásolásában.

b) Kortikoszteroidokra van szükség, különösen a nyálkahártya duzzanata által okozott súlyos orrdugulás esetén. Előnyben részesítjük őket a dekongesztánsok hosszú távú alkalmazásával szemben, amelyek túlzott mértékűek az obturációs hajlamban. A szteroid közvetlenül befolyásolja a gyulladás patogenezisét, míg a dekongesztáns (alfa-utánzó) csak tüneti módon hat. Kortikoszteroidok (KS) beadása esetén a gyulladás indukáló mediátorok szintézise elnyomódik, és fordítva, a gyulladásgátló molekulák szintézise fokozódik. Ennek az egyedülálló akciónak az eredménye többek között a légzőszervek nyálkahártyájának eozinofil gyulladásának elnyomása? Meltzer, EO, 1998? A KS elsősorban a késleltetett gyulladásos választ befolyásolja, de a helyileg alkalmazott modern molekulák több napos beadás után szintén befolyásolják a reakció korai fázisát, mind az orrban, mind a hörgőkben. Jelenleg a KS a leghatékonyabb gyógyszer a krónikus nátha és asztma kezelésében, éppen sok gyulladáscsökkentő hatása miatt. A krónikus nátha és az asztma összekapcsolódását bizonyítja az orrba adott helyi szteroidok hatása a bronchiális hiperreaktivitás csökkentésében is. Ezzel szemben, ha elhanyagoljuk az orrdugulást egy asztmás orvosnál, jóllehet jól kezeljük, akkor nem érünk el jelentős javulást életminőségében? Pauwels, R, 1998?.

c) Leukotrién receptor blokkolók - ún antileukotriének - elsősorban bronchiális asztma kezelésére szolgáló gyógyszerek. A leukotriének azonban univerzális gyulladásos mediátorok, amelyek különösen fontosak a légutak allergiás gyulladásos reakciójában. Számos tanulmány megerősítette az antileukotriének hatékonyságát a bronchiális asztmával járó, különösen szezonális allergiás rhinitis kezelésében? Virchow, J et al, 2006?.

d) Egy speciális csoport súlyos és hagyományos rinorrhoea-rezisztens kezelésben részesülő betegekből áll. Az orrszekréciót a muszkarin receptorok irritációja mérsékli, ezért ezekben az esetekben orrpermet formájában alkalmazott ipratropium-bromid általában hasznos gyógyszer.

A két betegség növekvő prevalenciája és szoros kapcsolataik növekvő bizonyítéka az ARIA (Allergiás nátha és annak asztmás hatása) közös kezdeményezés megalapozásához vezetett, amelynek célja a krónikus allergiás légúti szindrómában szenvedő betegek ellátásának javítása és korszerűsítése. E kezdeményezés szerint minden tartósan rhinitisben szenvedő beteget meg kell célozni bronchiális asztma miatt. Mint minden bronchiális asztmában szenvedő beteg esetében, az orrnyálkahártyát is meg kell vizsgálni, az orr tüneteit aktívan ellenőrizni kell, és a nátha eseteit alaposan meg kell kezelni.

Az ARIA ajánlások megvalósításának előfeltétele az első vonalbeli orvosok, allergológusok, otorinolaryngológusok és pulmonológusok közötti interdiszciplináris együttműködés, amely biztosítja a veszélyeztetett betegek időben történő felismerését, a helyes diagnózist és egyúttal a megfelelő kezelést is.

1. Bachert C., tartós nátha - allergiás vagy nem allergiás?, Allergia, 2004, 11-15.

2. Beasley, R, Keil, U, vonMutius, E és mtsai: Az asztma tüneteinek, az allergiás rhinokonjuktivitisnek és az atópiás ekcémának a prevalenciája világszerte: Az asztma és az allergia gyermekkorban (ISAAC), Lancet 1988, 35 ( 9111), 1225-32.

3. Bousquet, J., van Cauvenberge P, Khaltaev, N, et al.: Allergiás nátha és hatása az asztmára. ARIA műhelybeszámoló, J.Allergy Clin. Immunology, 110, S147-336, 2001.

4. Braunstahl, GJ et al.: Az orr provokációja bronchiális gyulladást eredményez allergiás rhinitisben szenvedő betegeknél. Am.J. Respir.Crit.Care.Med, 2000, 161, A325.

5. Corren, J et al.: A dezloratadin csökkenti az inhalált béta2-agonisták alkalmazását és javítja az asztma tüneteit szezonális allergiás náthában és asztmában szenvedő betegeknél (absztrakt). J. Allergia Clin. Immunology, 2001, 107, s163.

6. Dubuske, L. és mtsai: A napi egyszeri dezloratadin legalább 4 hétig csökkenti a pereniális allergiás nátha tüneteit (absztrakt). J. Allergy Clin. Immunology, 2001, 107, 159. o.

7. Durham, SR: A nyálkahártya gyulladásának mechanizmusa az orrban és a tüdőben. Clin.Exp.Allergy, 1998, 28, Suppl. 2, 11-16.

8. EAACI Position Paper, Allergy, 2000, 55. o.

9. Gazdík, F., Gazdíková, K.: Desloratadine - új generációs antihisztamin, immunmoduláló hatással. Klinikai immunológia és allergológia, 2003, 1, 5-10.

10. Holgate ST: Az asztma etiológiája és patogenezise. In: Kay, AB: Asztma és allergiás nátha. Blackwell Science, Rotolito Lombarda, 1997, 114. o.

11. Holgate, ST és mtsai: 1998

12. Meltzer, EO: Az allergiás nátha és asztma farmakológiai kezelési lehetőségei. Clin Axp. Allergy, 1998, 28, Suppl., 2, pp. 27-36.

13. Pauwels, R: A kezelés hatása az orrra és/vagy a tüdőre. Clin.Exp.Allergy, 1998, 28, Suppl.2, s-37-40.

14. Režný Jíří: Allergiás betegség-higiéniai hipotézis?, Allergia, 2001, 2-papildum2, 15–22.

15. Rowe-Jones JM: A krónikus orrmelléküreg-gyulladás hajlamos-e asztmára vagy más légzőszervi állapotokra? Rhinosinusiotisban: a diagnózis és kezelés aktuális kérdései. 1999. kerekasztal-sorozat: No67.

16. Seberová Ester: Krónikus nátha és asztma, Allergiák, 2001, 2-Kiegészítés2, 24–30.

17. Van Cauwenberge, P, Bachert, C, Passalacqua G. és mtsai: Position paper. Konszenzusos nyilatkozat az allergiás nátha kezeléséről. Allergia, 2000, 55, 116-134.

18. Virchow, J, Chr, Bachert, C: A montelukaszt hatékonysága és biztonságossága asztmában és allergiás náthában szenvedő felnőtteknél. Légzőszervi Orvostudomány, 2006, 100, 1952-9.