A nem myeloablatív allogén hematopoietikus SCT (NST) klinikai vizsgálatai kimutatták, hogy a graft által hordozott donor limfociták klinikailag jelentős tumorellenes hatást (graft versus tumor) válthatnak ki veserákban vagy más, a hagyományos terápiákkal szemben rezisztens egyéb szilárd tumorokban. 1, 2 Jelenleg kevés adat áll rendelkezésre ezen a területen a medulloblastomában szenvedő betegekről. Matsuda és mtsai. 3 beszámolt arról, hogy egy gyermek, aki az allogén hematopoietikus SCT után rövid távú PR-t kapott relapszusos medulloblastoma miatt. Lundberg és mtsai. 4 olyan betegről számolt be, aki több mint 2 évig tartó CR-t ért el az allogén hematopoietikus SCT után, visszatérő metasztatikus medulloblastoma miatt. Ezekben a betegeknél azonban nem zárható ki egyértelmű daganatellenes graft-hatás, mivel nagy dózisú myeloablatív kemoterápiát kaptak kondicionáló kezelésként, amely maga is felelős lehet a daganatválaszért. Ebben a cikkben NST utáni tartós teljes tumorválaszról számolunk be egy metasztatikus medulloblastomában szenvedő személynél.
2002-ben egy 25 éves nőt fordítottak intézetünkbe visszatérő medulloblastoma miatt (IV. Stádium, Egészségügyi Világszervezet besorolása), korábban radikális műtéttel és adjuváns craniospinalis sugárterápiával kezelték. A betegnek thrombocytopenia IV volt. III. Fokozatú vérszegénység, amelyhez VVT transzfúzióra volt szükség. A BM medulloblastoma teljes helyreállító, dokumentált részvétele a trephine core biopsziában, és nincs más megismétlődés. A páciens hagyományos kemoterápiát (CY, etopozid és cisplatin) kapott klinikai előnyökkel (a transzfúzió szükségességének fokozatos csökkenése - 1. ábra) és biopsziában, amelyet a BM perzisztenciája mutatott (2a-c. Ábra). A várhatóan rövid távú túléléssel járó visszatérő medulloblastoma rossz prognózisa és az alternatív terápiás lehetőségek hiánya miatt (a fokozott kemoterápiát autológ őssejt-támogatással kizárták a csontvelő érintettsége miatt 5) a beteg írásos beleegyező nyilatkozatot adott az I. fázisú NST református tumorhoz Sóreform a Niguarda Ca 'Granda Kórház részéről. 6.
Az eritrocita- és a vérlemezkeszám normalizálása a perifériás vérben és az RBC transzfúziós követelményeinek változása nem myeloablatív allogén hematopoietikus SCT után. A Hb szintek az RBC transzfúzió előtti legalacsonyabb szintekre vonatkoznak. Minden fekete nyíl két csomagolt vörösvértestet jelöl.
Teljes méretű kép
A BM biopsziák mikroszkópos értékelése korábban ( a a c ) és 4 hónappal az allogén hematopoietikus SCT után ( b a d ). Az a és c panelek medulloblastoma sejt infiltrációt mutatnak a hematoxilin-eozin és a glia fibrilláris savas fehérje standard immunhisztokémiai festésével értékelve. A b és d panel normál hematopoietikus sejteket és a BM infiltrációjának hiányát mutatja a medulloblastoma sejtek által az a és c panel ugyanazon módszerével értékelve. Az ábrák reprezentatív mezőket mutatnak × 200 ( aab ) vagy × 400 ( c a d ).
Teljes méretű kép
2003 márciusában a beteg transzplantáció előtti kezelést kapott, amely IV-tiotepát (300 mg/m2) tartalmazott az -5. Napon, CY (napi 30 mg/kg kg) és fludarabinot (napi 30 mg/m2) a -4. És a. Napon. 3. A 0. napon 6622 x 106 mobilizált filgrasztim CD34 + sejtet és 4,4 x 108 CD 3+ sejtet/kg recipienset ültettünk át a betegbe, és gyűjtöttünk egy 25 éves HLA azonos testvértől. A GVHD profilaxisának immunszuppressziója CYA-ból és MTX-ből állt, rövid ciklussal. Az antimikrobiális terápiát az itrakonazol gombaellenes profilaxis, acyclovir antivirális profilaxis és levofloxacin antibakteriális profilaxis alkalmazásával szabályozták. A donor-recipiens kiméra mértékét mind a mieloid, mind a T-sejtvonalakban miniszatellit régiók PCR-analízisével értékeltük.
A hematopoietikus graftot a +13. Napon értük el, és korai transzplantáció után nem volt szükség. A CYA beadását csökkentették és a +80. Napon abbahagyták, akut GVHD hiányában és 100% T-sejt donor kimérizmus mellett, amit a nyomonkövetési kontrollok is megerősítettek. A +120. Napon elvégzett BM biopszia (2b-d. Ábra) a medulloblastoma CR infiltrációját mutatta. A +110. Napon, 30 nappal a CYA abbahagyása után II/III fokozatú máj GVHD alakult ki, amelyet májbiopszia igazolt. A beteget szteroidokkal és extrakorporális fotoferézissel 8 kezeltük teljes gyógyulás mellett. A transzplantáció után hat hónappal kiterjedt krónikus bőr- és nyálkahártya-GVHD alakult ki. Orális prednizont, majd CYA-t adtak be, és azóta immunszuppresszív kezelést igényel a GVHD klinikai viselkedésétől függő dózisokban. 2006 augusztusában a betegnél izomgyengeség alakult ki; az antinukleáris antitest teszt eredménye nőtt (> 1: 640), és a mozgásszervi biopszia lehetővé tette a dermatomyositis diagnosztizálását. Alacsony dózisú MTX-t vezettek be javított izomerővel és az antinukleáris antitest teszt normalizálásával. Jelenleg az 5 éves NST-hez közeledő beteg CR-ben szenved, kiterjedt krónikus kután GVHD-vel, amely immunszuppresszív terápiát igényel.
A visszatérő metasztatikus medulloblastoma9 rossz prognózisa miatt az ebben a páciensben elért hosszú távú remisszió csak a donor immunrendszere által kiváltott daganatellenes hatásnak tulajdonítható. Sajnos a daganatellenes hatás összefüggésbe hozható a krónikus GVHD előfordulásával, amely szövődmény jelentősen ronthatja a páciens életminőségét.
Úgy véljük, hogy ez a kísérleti terápia tapasztalata azt sugallja, hogy az NST egy megközelítés, amelyet figyelembe kell venni a relapszusos metasztatikus medulloblasztómában szenvedő és egyébként rossz prognózisú betegeknél, akiknek HLA-val azonos testvére van. Ez a GVHD megelőzésének és kezelésének közelmúltbeli fejlődésének fényében is. 10.