Ez a cikk frissült
absztrakt
A fő
A gyulladásos emlőrák (IBC) az összes invazív melldaganat 1-6% -át teszi ki (Chang et al., 1998). Előfordulása megduplázódott az elmúlt 20 évben (Hance et al, 2005).
Az indukciós kemoterápiás kezelések előrehaladása ellenére a betegség nélküli túlélés (DFS) és az általános túlélés (OS) a legnagyobb vizsgálatokban továbbra sem kielégítő az 5 éves túlélés 30-50% -ával (Anderson et al., 2003; Cristofanilli et al, 2003 Somlo és munkatársai, 2004, Lerebours et al., 2005). A műtét szerepe továbbra is ellentmondásos, bár gyakran használják protokollokban (Schafer és mtsai., 1987; De Boer és mtsai., 2000). Az indukciós kemoterápiára adott kóros válasz elérése kiváló indikátora az elhúzódó (DFS) és (OS) (Ueno és mtsai, 1997). Ezt a betegek kevesebb mint 30% -ánál érik el (Chevallier et al., 1993).
Ezen eredmények alapján olyan protokollt hajtottunk végre, amely a legaktívabb gyógyszereket, például az antraciklint, a sugárterápiával kombinálta, mint a fő lokális kezelést, mint kezdeti kezelést mastectomia nélkül.
Ennek a protokollnak a hosszú távú hatékonyságáról 66 nem metasztatikus IBC-ben szenvedő beteg számolt be.
Anyagok és metódusok
1990 és 2000 között 66 egymást követő, nem metasztatikus IBC-ben szenvedő beteget kezeltek. Az összes beteget multidiszciplináris csoport vizsgálta, és írásos beleegyezését adta a részvételhez. Az alkalmasság magában foglalta az IBC-k klinikai és/vagy patológiai kritériumait, Haagensen (Haagensen, 1971) meghatározása szerint. A nem metasztatikus IBC-t negatív thoraco-hasi és csontpásztázással határoztuk meg.
A protokollt korábban leírták (Tubiana-Mathieu et al., 2001), az 1. ábra szerint: három ciklus 28 napos késéssel az 1. napon, epirubicin (E) (50 mg m-2), ciklofoszfamid (C ) (350 mg m-2) és vindesin (V) (2 mg m-2) és CDDP (10 mg m-2-nap-1), 5-FU (500 mg m-2-nap-1) a 15-től a 20 egyidejűleg bifrakciós sugárterápiával. Az első 24 beteg után a kemoterápia dózisát a következőképpen emelték: C 500 mg m-2, E 75 mg m-2 és CDDP 20 mg m-2 a 15–20. Napon. A sugárterápiát osztott 45 Gy adagolási sorrendben, napi kétszer 15 Gy adagolási sémával végeztük minden egyes kúrán 10 frakcióban, 5 napig (1,5 Gy/frakció). Három sorozatot hajtottunk végre minden indukciós ciklus 15. és 20. napján, párhuzamosan a CDDP-vel és az 5-FU-val. A kötet az egész emlőt két tangenciális portálon és egy szupra clavicularis, belső mellláncon, esetleg axilláris nyirokcsomókon keresztül közvetlen portálon keresztül végezte el (axilláris nyirokcsomókat nem sugároztak axilláris disszekció után).
Indukciós kezelési protokoll terve. Három ciklus 28 napos késéssel.
Teljes méretű kép
Valamennyi térfogatot 60 Co vagy hat megavoltos fotonsugárral kezeltük, kivéve a belső mellláncot, amelyet 50-60% -os vegyes fotonnal és megfelelő energiájú elektronsugárral kezeltünk.
A besugárzást 8 nappal a 3. sorozat után végeztük. Huszonnégy-26 Gy-t (ICRU-kritériumokként számolva) napi 12-13 frakció-sémában 16-17 nap alatt adtunk az egész emlőnek, beleértve a bőrt is, de a mellkasát nem. Ezt az emlékeztető adagot kemoterápia nélkül adták be.
Metilprednizolont (60 mg D-1 po) és Warfarint (1 mg D-1 po) adtak az első 3 hónapban, mivel az eredeti 20 beteg 30% -ánál kialakult a felső végtag thrombophlebitis. Valamennyi ciklust granulocita kolóniastimuláló faktor támasztotta alá, minden ciklus 3.-9.
A radiokémiai kemoterápiát követően a betegek 15 naponta három ciklus nagy dózisú metotrexátot (MTX) (1,5 g m-2) és hat FEC 50 ciklust kaptak (5-FU 500 mg m-2, E 50 mg m-2 és C 500 mg m-2). - 2) 21 naponként fenntartó kemoterápiaként.
ER- és/vagy PR-pozitív emlőrákban szenvedő betegek hormonterápiában részesültek: napi 20 mg tamoxifen −1 5 évig pre- és postmenopauzában szenvedő betegeknél kemoterápia után és LH-RH analógok premenopauzás betegeknél.
A klinikai választ az indukciós kezelés minden egyes ciklusa után értékeltük. Több mellbiopsziát végeztek az indukció után 1994 óta.
A műtétet (mastectomia vagy quadrantectomia) csak stabil betegség vagy részleges klinikai vagy kóros válasz esetén végeztük.
A kezelés abbahagyása után a betegek az első 2 évben legalább 4 havonta, 5 éven át pedig 6 havonta fizikailag vizsgálták őket. Éves mammográfiát végeztek, csontvizsgálatokkal és mellkasi röntgensugarakkal, amelyek csak tüneteket mutattak.
statisztikai módszerek
Ennek a vizsgálatnak az elsődleges végpontja a daganatra adott klinikai válasz volt, amelyet 1990-ben határoztak meg: a teljes válasz (CR) a betegség minden klinikai bizonyítékának teljes eltűnése volt; a részleges válasz (PR) a tumor területének több mint 50% -os csökkenését jelentette; a változás (NC) nem volt kisebb, mint progresszív betegség nélküli részleges regresszió; és a progresszív betegség (PD) a tumor területének 25% -os vagy nagyobb növekedésének vagy a megnövekedett nodális stádiumnak, vagy mindkettőnek felelt meg.
A kóros választ hat biopsziával értékelték kemoradioterápia után. A kóros válasz teljes volt (pCR), maradék tumorsejtek nélkül, minden biopszián.
A teljes túlélést és a DFS-t a diagnózistól az utolsó kapcsolatfelvételig számoltuk élő betegeknél. A követést ugyanazokkal a változókkal számoltuk. A betegségektől mentes túlélést úgy határozták meg, mint bármilyen típusú megismétlődés vagy bármilyen okból bekövetkező halál ideje. A túlélés elemzéséhez a standard Kaplan Meier-módszert alkalmaztuk.
A kezelés toxicitását a WHO skála alapján értékeltük.
az eredmény
A beteg jellemzői
A medián életkor 48 év volt (25-70 év). Harmincnégy premmenopauzás, 32 pedig posztmenopauzás.
Az összes betegnél elvégzett kezdeti mell- és bőrbiopszián 53 ductalis, 11 lobularis és két differenciálatlan karcinómát találtak. Hatvankét betegnél volt 43 beteg klinikai IBC-je bőr nyirok érintettséggel. Négyen okkult betegségben szenvedtek, mind dermális nyirokbetegségben szenvedtek.
A sugárterápia területeinek csökkentése érdekében a katéter elhelyezésével egyidejűleg axilláris műtétet hajtottak végre az első 45 betegnél. A csomópont kiválasztást kilenc betegnél végeztük, 1-5 csomópont eltávolításával és valamennyi érintett bevonásával. Harminchat axilláris disszekciót hajtottak végre, 15 csomópont mediánjának eltávolításával (8–32); 84% 7 vagy több részt vevő csomópontról számolt be.
A hormonreceptor státusát 58 betegnél ismerték. Az ösztrogén/progeszteron receptorok 19 betegnél pozitívak, pozitívak 28-ban negatívak és negatívak, 11-ben pozitívak voltak.
A reakció értékelése
A klinikai választ 65 betegnél értékelték; az egyiket nem értékelték a tüdőembóliában bekövetkezett halál szempontjából a 15. napon.
57 beteg (87,6%) ért el klinikai CR-t, hét (11%) klinikai PR-t és egy bőrprogressziót.
CR-t két ciklus után 13 betegnél (38%) és három ciklus után 44 betegnél (62%) kaptak.
A patológiás választ 25 betegnél értékelték: 22-nél volt kóros teljes válasz (pCR).
Hét, részleges klinikai válaszú betegnél 5 betegnél végeztek mastectomiát: egyetlen betegnek sem volt életképes sejtje az emlőben (ennek a két betegnek hosszú távú túlélése volt 51 és 80 hónap, relapszus nélkül), és három betegnél. tumor-életképes sejteket azonosítottak (két betegnél áttét alakult ki, és a műtét után nem fordultak vissza). A másik két betegnél drasztikus fejlődés miatt nem esett át mastectomia: az egyiknél 5 hónap után agyi áttétek alakultak ki, és 7 hónap elteltével elhunytak, a másiknál tüdőmetasztázisok alakultak ki 6 hónappal a tumorectomia után, és 16 hónap után haltak meg.
A túlélés értékelése
A 66 beteg medián követési ideje 55,5 hónap (4–178 tartomány) volt minden betegnél és 89 hónap (28–178) a túlélő betegeknél.
A 66 beteg közül 37 haláleset történt. Négy kivételével mind az emlőrákhoz kapcsolódott (négy, egymással nem összefüggő haláleset: tüdőembólia 3 hónapnál, akut limfoblasztos leukémia 13 hónapnál, szívelégtelenség 28 hónapnál és cirrhosis 75 hónapnál). Az OS medián értéke 63 hónap, a DFS medián értéke 28 hónap volt. Az 5, illetve a 10 éves OS 50, 3 volt. 38% (2. és 3. ábra).
Betegség nélküli túlélés minden beteg számára.
Teljes méretű kép
Az összes beteg túlélése.
Teljes méretű kép
Hiba mintázat
Amint az 1. táblázat mutatja, 6 betegnél 20 hónap átlagos késés után (7-42 tartomány) alakult ki helyi kiújulás; a két relapszus csak lokális volt, távoli metasztázis nélkül, és további relapszus nélkül éltek 56. és 89. hónapban, a másik négy beteg esetében a helyi relapszus metasztatikus fejlődéssel járt. Öt betegnél volt kontralaterális betegség, átlagosan 26 hónapos késéssel (6-50). Közülük kettőt izoláltak, hármat pedig távoli áttétek kapcsán. Harminchatnál szisztémás kiújulás mutatkozott (hét betegnél távoli áttét volt és lokális vagy kontralaterális kiújulás volt), átlagosan 19,5 hónapos késéssel (1-84). A metasztázis helyei főként máj (19 beteg), csont (11 beteg), tüdő (6 beteg) és agy (6 beteg) voltak.
Asztal teljes méretben
Terápiás toxicitás
Amint a 2A. És 2B. Táblázat mutatja, a kemoterápia toxicitása az indukciós szakaszban főként hematológiai volt, 33 betegnél 3-4 fokozatú neutropenia (50%) és 8 betegnél lázas neutropenia (12%) szeptikus halál nélkül. A 3-4 fokozatú thrombopenia 16 betegnél (24%), a 3-4 fokozatú anaemia három betegnél (5%) fordult elő. A fenntartó szakaszban a 3-4 fokozatú neutropenia 13 betegnél, a 3-4 fokozatú trombopédia 2 betegnél fordult elő. Trombózis nyolc betegnél fordult elő (öt esetben fordult elő a warfarin-kezelés megkezdése előtt; ezen elővigyázatosság ellenére további két eset fordult elő, amelyek közül az egyik tüdőembólia volt, amelyet korábban warfarinnal, majd heparinnal jelentettek). Egyéb toxicitások: két betegnél megemelkedett a szérum 3 transzaminázszint, kettőnél ciszplatin indukálta 2 fokozatú paresztézia és kettőn 3 fokozatú mucositis volt.
Asztal teljes méretben
Asztal teljes méretben
A sugárterápiát jól tolerálták az indukciós szakaszban. Egy helyi toxicitást figyeltek meg egy elhízott, helyi tályoggal rendelkező betegnél 10 hónappal a kezelés befejezése után. Hat betegnél a fő mellékhatás a bordatörés volt, amely a kezelés után átlagosan 12 hónapos késéssel jelentkezett.
Az egyik szívsérüléssel összefüggő halált 31 hónappal a diagnózis után regisztrálták. A beteget gyermekkori akut limfoblasztos leukémiával kezelték, de normális szívműködése volt az emlőrák kezelése előtt.
megvalósíthatóság
55 beteg (83%) kapta az indukciós dózis 100% -át, 47 (71%) beteg az MTX dózis 100% -át, és 47 beteg (71%) a FEC 50 fenntartó dózisának 100% -át. az a 41 beteg, akik magasabb dózisú kemoterápiában részesültek, 35 (85%), 27 (65%) és 29 (70%) 100% indukciós, MTX és fenntartó dózis. Az antraciklin adagját soha nem csökkentették. Minden beteg protokoll szerinti sugárzási dózist kapott. A sugárterápia medián időtartama 81 nap volt (60–98 tartomány), szemben az eredetileg tervezett 70 nappal. A kezelés átlagos időtartama 9 hónap volt (2-13 tartomány).
vita
Ez az 55,5 hónapos nyomonkövetési vizsgálat megmutatta az intenzív kezdeti kemoradioterápia szerepét az IBC-k helyi kontrolljának javításában és a hosszú életű mastectomia megelőzésében.
A populációnkban nagyon homogén betegek voltak.
A legjobb eredmény ezeknek a betegeknek a klasszikus multimodalitási terápia, beleértve a neoadjuváns kemoterápiát, a műtétet, az adjuváns kemoterápiát, a sugárterápiát és a pozitív receptorok endokrin terápiáját.
Az IBC ellátás alapja a sugárterápia volt. Schafer és munkatársai 1987-ben publikált tanulmányában. (1987) kimutatták, hogy a neoadjuváns kemoterápiával, műtéttel és adjuváns kemoterápiával kezelt, de sugárterápia nélküli betegeknél 8-17 hónappal a mastectomia után helyi relapszus alakult ki. Jelen tanulmányban korai split terápiát alkalmaztunk naponta kétszer kemoterápiával kombinálva. A bifrakcionált besugárzási technikával végzett kezelés, amely lehetővé teszi a sűrített szöveti keret alkalmazását, javíthatja a lokoregionális szabályozást azáltal, hogy csökkenti a tumorsejtek regenerálódását a besugárzások között (Thames et al., 1983). Az MD Anderson Cancer Center korai jelentése felvetette a hiperfrakcionált sugárterápia lehetséges előnyeit, amelyeket egy későbbi tanulmány megerősített (Barker et al., 1980; Liao et al., 2000). Egy korábbi vizsgálatban bifrakcionált besugárzást alkalmaztak három kemoterápiás ciklus után, és nagyon jó, 72% -os helyi kontrollt biztosított (Arriagada et al, 1990).
A sugárterápia időzítése különböző vizsgálatokban változott: a jelenlegi eljárások kemoterápia után sugárterápiát biztosítottak, és nem a gyors reakció elérésére használták fel.
Számos különböző kemoterápiás kezelési rendet alkalmaztak, de az antraciklin alapú kemoterápia továbbra is referencia a szisztémás kezelésre (Chevallier et al., 1993; Mourali et al., 1993; Bauer et al., 1995).
308 beteg retrospektív vizsgálatában Panades és mtsai, 2005 megállapította, hogy egy intenzívebb kemoterápiás kezelés javította az emlőrák fajlagos túlélését 10 év múlva. Más sorozatok nem tapasztaltak javulást az intenzitással járó eredményekben (Therasse és mtsai, 2003). Protokollunkban intenzívebbé tettük az indukciós kemoterápia adagját a 24 beteg után leírtak szerint, és a helyi válaszban nem találtunk különbséget az intenzitás előtt és után. Másrészt nem tudtuk statisztikailag értékelni a kemoterápia dózisának a túlélésre gyakorolt hatását. A metotrexátot a meningealis diffúziójához használták az indukciós kezelés után, de hat agyi áttét vagy meningitis volt. Hasonlóképpen tisztázni kell a fenntartó kemoterápia szerepét.
A publikált túlélési adatokat intézményi tapasztalatokon alapuló történeti vagy retrospektív vizsgálatokból nyerték, és arról számoltak be, hogy a multimodális terápiával kezelt betegek legalább egyharmada 5 évig élt. A Nemzeti Rákkutató Intézet nemrégiben készített, 1988–1990 és 1997–1999 közötti epidemiológiai felmérésen alapuló jelentése a 2,9 éves IBC gyenge túlélési átlagát mutatta (Hance és mtsai, 2005). Egy nagyobb retrospektív vizsgálat rámutat az MD Anderson Cancer Center hosszú távú, 7,4 éves követésére 178 IBC-ben szenvedő betegnél, akiket 20 év alatt különféle multimodalitási protokollokkal kezeltek: a medián túlélés minden beteg esetében 37 hónap volt. Az általános túlélés 5 és 10 év alatt 40 és 33% volt. Más vizsgálatok, amelyek az IBC-k hosszú távú követését mutatták, 5 év alatt 34-75% -os OS-t értek el (Liao és mtsai, 2000; Harris és mtsai, 2003; Baldini és mtsai, 2004; Liauw és mtsai, 2004 ), 10 év alatt 13 és 47% között (Low et al, 2004; Cariati et al., 2005), és a középső OS-t 25 és 62 hónap között.
Számos kérdéssel nem foglalkoznak az IBC-k, például az új gyógyszerek, például a taxánok előnyei, a kemoterápia időtartama, a legjobb helyi kezelés és az új molekuláris markerek szerepe. A kezdeti dózissal végzett kemoterápiával és egyidejű besugárzással kapott eredmények azonban lehetővé teszik ennek az asszociációnak a kialakítását hasznos terápiás lehetőségként.