absztrakt

A tanulmányok a glutaminnal kiegészített parenterális táplálkozás klinikai előnyére utalnak. A cél annak meghatározása volt, hogy 10 g glutamin nitrogénforrásként történő otthoni parenterális táplálkozás (HPN) felvétele csökkenti-e a fertőző szövődményeket.

Tantárgyak/módszerek:

Harmincöt HPN-ben szenvedő beteget vettek fel, és 22 fejezte be a vizsgálatot. A betegeket randomizálták, hogy standard HPN-t vagy glutaminnal kiegészített HPN-t kapjanak. A betegeket 3 és 6 hónappal később randomizálták, majd alternatív HPN-re váltottak, és a 3. és 6. hónapban újraértékelték. Az értékelés magában foglalta a plazma aminosavkoncentrációkat, a bél permeabilitását és felszívódását, tápláltsági állapotát, orális és parenterális bevitelét, életminőségét, rutin biokémiáját és hematológiáját.

az eredmények:

A randomizációs csoportok között nem tapasztaltunk különbséget. Nem találtunk különbséget a fertőző szövődmények kezelési fázisai között (55% a standard kezelési fázisban és 36% a glutaminnal kiegészített P fázisban = 0,67). A táplálkozási állapotban, a béláteresztő képességben, a plazma glutamin koncentrációjában és az életminőségben nem tapasztaltak különbségeket.

következtetés:

Noha a vizsgálatot a minta nagysága korlátozta, a vizsgálat kimutatta, hogy a glutamin a parenterális táplálás nitrogénforrásának részeként 6 hónapon keresztül adható a HPN-ben szenvedő betegeknek káros hatások nélkül.

Betegek és módszerek

A vizsgálat egy randomizált, kettős-vak, kontrollos crossover vizsgálat volt, amelyet 2001 júniusa és 2002 decembere között hajtottak végre. A HPN-ben szenvedő összes felnőtt a Szent János Kórház Táplálkozási és Bélelégtelenségi Osztályának felügyelete alatt. A vizsgálatba jegyeket vettek fel. A betegeket kizárták, ha nem értettek egyet, tervezett műtéten estek át, terhesek voltak, súlyos máj- vagy veseelégtelenségben vagy veleszületett aminosav-anyagcsere-rendellenességben szenvedtek (pl. Fenilketonuria).

Elsődleges célunk a fertőző szövődmények voltak. Másodlagos végpontjaink a bél permeabilitása, az életminőség és a plazma aminosavkoncentrációk voltak a vizsgálat két fázisában. A kereszt-kialakítást a vizsgált heterogén populáció miatt választották, hogy a betegek saját kontrolljukként működhessenek.

Jegyzőkönyv

Az írásbeli beleegyezés megszerzése után a betegeket randomizálták, hogy vagy standard HPN-t kapjanak (amelyhez az Intrafusin 22 aminosavoldat, Fresenius Kabi, Stockholm), vagy pedig glutaminnal kiegészített HPN-t (aminek aminosavoldata Glamine, Fresenius Kabi, Stockholm). A gyógyszerész véletlenszerűen úgy választott szét, hogy lezárt borítékokat nyitott ki, és a betegeket először glutaminnal kiegészített HPN-ben vagy HPN-ben kapta. A HPN-t szállító otthoni gondozó cégek nem tüntették fel az aminosavforrást a tasak címkéjén. Az összes többi nyomozó, beleértve a statisztikákat is, aki elemezte az adatokat, vakon nézte a randomizálási folyamatot. A betegeket járóbetegként értékelték a randomizálás során, valamint 3 és 6 hónappal később. 6 hónapos értékelés után a betegek 3 és 6 hónappal később újra és újra alternatív aminosav-oldatra váltottak (1. ábra). Az értékelés magában foglalta a plazma aminosavkoncentrációk, a béláteresztő képesség és felszívódás, a táplálkozási állapot, az orális és parenterális tápanyagbevitel, az életminőség, valamint a rutin biokémia és hematológia vizsgálatát.

ellenőrzött

Teljes méretű kép

Parenterális táplálás

Ez két kereskedelemben kapható, hasonló nitrogéntartalmú aminosav-oldat összehasonlítása volt. Pontos izonitrogén-összehasonlítás ebben a vizsgálatban nem volt lehetséges, ezért összehasonlítottuk standard aminosav-oldatunkat glutaminnal kiegészített oldattal. Az 1. táblázat a két parenterális aminosav oldat összetételét mutatja. A glutamin dipeptidként volt jelen a glicinnel együtt. Az egyes betegek HPN energia- és nitrogéntartalma a vizsgálat során nem változott, így az egyes betegek a vizsgálat során izonitrogén és izoklórosak maradtak. Valamennyi beteg intravénásán legalább 11 g nitrogént kapott a HPN-kapás napján. Azoknál a betegeknél, akik nem kapnak naponta HPN-t, kiszámították az átlagos napi tápanyag-bevitelt. Ezekből az adatokból a betegek átlagosan 0, 14 ± 0,04 g/kg/nap glutamint fogyasztottak (0,08-0,24 g/kg/nap tartományban) a glutamin-kiegészítés során. Parenterális folyadékot, elektrolitokat, nyomelemeket és vitaminokat írtak fel a beteg egyéni igényeinek megfelelően.

Asztal teljes méretben

A HPN-ben szenvedő betegeket arra képezik ki, hogy jelentse a lehetséges fertőzés jeleit vagy tüneteit, amelyet aztán megvizsgálnak. A vizsgálat során, ha a betegeknél a katéterrel összefüggő szepszis jele vagy tünete jelentkezett (hidegrázás, influenzaszerű tünetek vagy 38 ° C feletti láz, szigor), akkor központi és perifériás vérkultúrákat nyertek, amelyeket tenyésztési mikrobiológiára küldtek, és a beteget megvizsgálták. a fertőzés egyéb okai miatt. Minden pozitív központi vérkultúrát fertőző komplikációként regisztráltunk, és a szervezetet feljegyeztük. A parenterális táplálást leállítják, és a perifériás folyadékok megkezdődnek, amíg a tenyésztési eredményeket várják. A betegeknek a CVC-n keresztül 1 hétig megfelelő antibiotikumot kapnak (az érzékenység szerint). Ezután a parenterális táplálást folytatjuk, és a betegeket a fent leírtak szerint ellenőrizzük a katéterrel kapcsolatos szepszis jelei és tünetei szempontjából.

Életminőség

Az életminőség mérését az SF-36 és az EuroQol kérdőívek segítségével értékelték, amelyeket korábban a betegek HPN-re történő felmérésére használtak (Richards et al., 1997). Az SF-36-ot arra tervezték, hogy megvizsgálja az élet nyolc aspektusát és az egyes tartományok pontszámát 0 és 100% közötti skálán. A közzétett pontozási kézikönyv (Ware, 1993) szerint pontozták. Az EuroQol egy egyszerű általános mérőszám, amelynek célja, hogy leíró állítások segítségével értékelje az egészségi állapotot. Ezek az állítások egységes numerikus indexet nyújtanak a klinikai egészségügyi vizsgálatok során alkalmazott életminőség becsléséhez. Ez magában foglal egy vizuális analóg skálát is 0-tól 100-ig, ahol a 0 az elképzelhető legrosszabb egészségi állapot 100-ra, ami a legjobban elképzelhető (Dolan et al., 1995). Mindkét kérdőívet úgy tervezték, hogy kiegészítse egymást.

Táplálkozási állapot és szájon át történő bevitel

A táplálkozási állapot értékelését antropometria alkalmazásával végeztük, beleértve a magasságot, a súlyt és a BMI-t, a középkar kerületét, a tricepsz bőrszálának vastagságát és a középkar izom kerületének számítását. Képzett kutató dietetikus végezte el szabványosított eljárások alkalmazásával (Gurney és Jelliffe, 1973). Az egyes felméréseket megelőző héten a betegeket arra kérték, hogy napló segítségével rögzítsék az élelmiszer- és folyadékfogyasztást egy 3 napos időszak alatt. A naplókat egy dietetikus ellenőrizte egy járóbeteg-látogatáson, majd az étel leírását grammra konvertálták az élelmiszer-adagok fényképes atlaszának felhasználásával (Nelson et al., 1997). Számítógépes tápelemző programot használtak az energia-, fehérje-, zsír- és szénhidráttartalom kiszámításához 3 nap alatt, átlagolva (COMP-EAT, Carlson Bengston Consultants Limited, London).

Béláteresztő képesség és felszívóképesség

A laktulóz és az L-ramnóz (L/R arány) vizelettel történő differenciális kiválasztását használták a bélpermeabilitás specifikus indexeként, valamint a ramnóz és a 3-O-metil-D-glükóz (R/3OMG arány) vizelettel történő kiválasztódását mint abszorpciós index a szénhidrátok felszívódása a belekben. Egy éjszakán át tartó böjt után a beteget arra utasították, hogy ürítse ki a hólyagot, és igyon meg egy vizsgálati oldatot, amely 0,2 g 3-O-metil-D-glükózt, 1 g L-ramánt és 5 g laktulózt tartalmaz 100 ml csapvízben. Az élelmiszereket és a folyadékokat legfeljebb 2 órán át visszatartották az oldat bevétele után. A következő 5 óra alatt a betegek vizeletet gyűjtöttek 5 ml 10% timolt tartalmazó tartályokban. Az összegyűjtött vizelet térfogatát rögzítettük, és a végső gyűjtésből 20 ml-es alikvotot vettünk, és -70 ° C-on tároltuk, mielőtt a vizeletcukrokat vékonyréteg-kromatográfiával elemeztük (Menzies és Crane, 1998).

Egyéb változók/mérések

Minden látogatáskor rutinszerű hematológiai és biokémiai vizsgálatokat végeztek. A betegek egyik napról a másikra infundálják a HPN-t, majd Szentpétervárra utaznak. Marknak járóbeteg-kinevezésük miatt, ezért nem tudtuk egységesíteni a glutaminanalízisre szánt minták időzítését, de ez az infúzió után 6-8 órán belül megtörténik. Újabb vérmintát vettünk egy heparinizált csőbe, és 2000 g-vel 10 percig centrifugáltuk. A plazmát ezután -70 ° C-on tároltuk az aminosav-analízis előtt nagy teljesítményű folyadékkromatográfiával (Sherwood, 1990).

statisztika

A statisztikai elemzéseket randomizálással végeztük, hogy a randomizálási folyamat hatékony legyen. A jelentett statisztikák az egyes csoportok átlag ± szórása (sd), valamint a t-próba eredményeként kapott P-értékek azon változók esetében, amelyek normális eloszlásúnak bizonyultak. Azokról a változókról, amelyekről kiderül, hogy nem normálisan oszlanak meg, a medián és interkvartilis tartományt (IQR) jelentik a Mann-Whitney-teszt P-értékével együtt.

Párosított t-tesztet és nem-parametrikus változókra vonatkozó Mann-Whitney-tesztet használtunk paraméteres adatokhoz a betegek összehasonlításához a vizsgálat két szakaszában. Valamennyi értéket átlag ± sd-ként adjuk meg, a normál eloszlású változók P-értékével együtt. Azok a változók, amelyek nem normálisan oszlanak meg, a medián és az IQR értékét a Mann-Whitney-teszt P-értékével együtt jelentik. A vizsgálat részeként nem tudtunk lemosási időszakot felvenni, mert a betegek a parenterális táplálkozástól függenek. A kimosási periódus hiánya miatt bekövetkező bármilyen transzferhatást az egyes periódusok közötti eredménykülönbség és páros t-próbával végzett kezelési szekvenciák összehasonlítása alapján értékeltük. Minden elemzés azokra a betegekre korlátozódott, akik mindkét vizsgálati időszakot befejezték. Fischer pontos tesztjét használták annak értékelésére, hogy a CVC fertőzések száma változott-e a két kezelés között.

Tájékozott beleegyezést kapott a betegtől, és a vizsgálati protokollt a Harrow Helyi Kutatási Etikai Bizottság jóváhagyta (2654).

az eredmény

Harmincöt beteget vontak be a vizsgálatba. Huszonkettő fejezte be mindkét tanulmányi időszakot. Öt betegnek már nem volt szüksége HPN-re, közülük négy intravénás folyadékot és elektrolitot kapott, négyen egyetértettek, három pedig meghalt. Az egyik beteget a protokolleltérés miatt abbahagyták, mert a kórházi kezelés alatt visszatérő fertőzések miatt 2 hónapnál tovább nem kapott parenterális táplálékot. Azok a betegek megoszlása, akik nem fejezték be a vizsgálatot, a 2. ábrán láthatók. A kiinduláskor nem volt statisztikailag szignifikáns különbség azon betegek között, akiket a vizsgálatba elsőként vettek be glutaminnal kiegészített HPN-ben, és azok között, akiknél standard HPN-t kaptak. (2. és 3. táblázat). ), kivéve számos ileostomiás beteget, akiket először randomizáltak a standard HPN-re (P = 0,04), ami azt jelzi, hogy a randomizálási folyamat sikeres volt.

Teljes méretű kép

Asztal teljes méretben

Asztal teljes méretben

szövődmények

A szövődményeket fertőző, nem fertőző, érrendszeri és betegségekkel kapcsolatos kategóriákba sorolták (4. táblázat). A vizsgálat két fázisa során nem tapasztaltak szignifikáns különbséget a szövődmények teljes arányában (P = 0,67). A standard HPN-t kapó betegeknél 0,1 fertőzés/beteg/hónap volt, szemben a glutaminnal kiegészített HPN-ben szenvedő 0,06 fertőzés/beteg/hó értékkel. Egy betegnél a CVC-t eltávolították és kicserélték. A többi fertőző epizód közül három betegnél ugyanaz a CVC ismételt fertőzés következett be ugyanazzal a szervezettel, amelyet egy esetben egyidejű fogászati ​​kezelés okozott. A másik két betegnél visszatérő fertőzés volt, amely 7 hónappal később következett be. A vizsgálat során három halálesetről számoltak be, amelyek közül az egyik glutaminnal kiegészített HPN alatt, kettő pedig a HPN standard fázisában következett be, de ez a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns. A halálokok között szerepelt a rák (n = 2) és a légzési elégtelenség, amely várhatóan nem kapcsolódik a tanulmányhoz (n = 1). A vizsgálati időszak alatt nem katéteres fertőző szövődmények fordultak elő.

Asztal teljes méretben

Életminőség

Huszonegy beteg töltötte ki az SF-36 és az EuroQol kérdőíveket minden látogatás alkalmával a vizsgálati időszak alatt. A glutaminnal kiegészített HPN a vizsgálat egyik pontján sem volt látható hatással ezeknek a betegeknek az életminőségére (5. táblázat).

Asztal teljes méretben

Táplálkozási állapot és szájon át történő bevitel

A táplálkozási állapotban a vizsgálat során nem figyeltek meg jelentős változást (5. táblázat). Mindkét csoportban a betegek orális fehérje- és parenterális nitrogénfogyasztása hasonló volt a vizsgálati időszak alatt. A glutamin hozzáadása a HPN-hez a kísérleti időszak egyik szakaszában sem volt hatással az orális bevitelre (az adatokat nem közöljük).

A bél permeabilitása és felszívódása

Az eredmények 20 olyan betegnél álltak rendelkezésre, akik befejezték a vizsgálatot, mert két beteg nem felelt meg a vizsgálat ezen aspektusának. 13 betegről párosított adatok álltak rendelkezésre. A glutaminnal kiegészített parenterális táplálkozás során a medián bélpermeabilitási arány (laktulóz/ramnóz) 0,91 (0,47, 1,45) volt, szemben a standard parenterális táplálás 0,39 (0,48, 79) értékével. Ezenkívül a glutamin átlagos bélfelszívódási indexe (ramnóz/3-O-metil-D-glükóz) 0,10 ± 0,06 volt, szemben a standard parenterális táplálás 0,12 ± 0,05 értékével. Ezen eredmények egyike sem mutatott statisztikailag szignifikáns különbséget. Így a glutamin hozzáadása nem befolyásolta a bélpermeabilitási arányt és az abszorpciós indexet (5. táblázat).

Biokémia és hematológia

A glutamin hozzáadása nem volt szignifikáns hatással a mért változók egyikére sem (az adatokat nem mutatjuk be). A májfunkciós teszteket nem befolyásolta szignifikánsan a glutamin hozzáadása (5. táblázat).

A plazma aminosavkoncentrációk

A fenilalanin és a hisztidin koncentrációja szignifikánsan magasabb volt a glutamin beadása során, míg a szerin és a prolin szintje szignifikánsan magasabb volt a standard parenterális táplálás során, mint amire a két oldat aminosavprofiljától számítani lehetett. A glutamin-kiegészítésnek nem volt szignifikáns hatása a plazma glutamin-koncentrációira (6. táblázat).

Asztal teljes méretben

vita

Korábbi tanulmányok mind a pozitív (Detsky et al., 1986), mind a negatív hatásokat (Jeppesen és mtsai, 1999) kimutatták a standard HPN-re az életminőségre vonatkozóan. Jelentős hangulatjavulást figyeltek meg parenterális glutamin-kiegészítéssel csontvelő-átültetésen átesett betegeknél. A szerzők feltételezték, hogy a glutamin közvetlenül befolyásolhatja a beteg jólétét a központi idegrendszer neurotranszmittereinek befolyásolásával vagy a beteg fehérje állapotára gyakorolt ​​hatásával. Ebben a tanulmányban azonban nem találtak szignifikáns különbséget az életminőség egyik mutatójában, beleértve a mentális egészséget sem, amelyet a vizsgálat két szakaszában értékeltek. Ennek oka lehet az ebben a vizsgálatban alkalmazott alacsony glutamin dózis, 0,44 ± 0,04 g/kg/nap a 0,57 g/kg/naphoz képest, különböző kérdőívek használata, vagy azért, mert különböző típusú betegeket vizsgáltak (Young és mtsai., 1993).

Érdekes megjegyezni, hogy a plazma glutamin-koncentrációja egyes betegeknél kezdetben a normálérték alatt volt (2. táblázat), de a vizsgálat során nem tudtunk kimutatni szignifikáns különbséget a plazma glutamin-koncentrációjában (6. táblázat). Ez összhangban van van Acker tanulmányának eredményeivel, aki glutaminnal kiegészített parenterális táplálkozást vizsgált 18 betegnél, emésztőrendszeri műtéten. Kimutatták, hogy a parenterális glutamin 0,21 ± 0,01 g/kg/nap mennyisége nem növelte szignifikánsan a plazma glutamin koncentrációját 8-10 napos kezelés után (van Acker et al., 2000). Csontvelő-átültetett betegeknél azonban Ziegler kimutatta, hogy a glutaminnal kiegészített parenterális táplálás után a plazma glutamin koncentrációja 40% -kal nőtt a szokásos étrendekhez képest (P