rövid

Az ízületi fájdalom és/vagy duzzanat gyakori klinikai tünet a mozgásszervi és reumatológiai betegségek széles körében szenvedő gyermekeknél, a jóindulatú állapotoktól az azonnali beavatkozást igénylő súlyos állapotokig. A gyors diagnózis kulcsa az anamnézis helyes értékelése és egy objektív megállapítás, amely hangsúlyt fektet az érintett ízületek számának és a nehézségek időtartamának értékelésére. Ezzel elkerülhető a kiterjedt és nem mindig validált vizsgálati eljárások, beleértve a laboratóriumi vizsgálatok és képalkotó módszerek széles skáláját, nem szándékos megjelölése.

Ízületi gyulladás - Az ízület gyulladását a gyulladás objektív jeleinek jelenléte jellemzi. Ezeket a következőképpen határozzuk meg: az ízület belsejében fellépő duzzanat (az effúzió növekedése vagy a szinoviális membrán proliferációja) és a következő jellemzők közül legalább 2 jelenléte: korlátozott mozgástartomány, mozgási fájdalom és láz. A vörösség, egy másik tipikus jel, lehet, hogy nincs jelen, de ha igen, akkor ez jelzi a gyulladás bakteriális eredetét. Egyetlen ízületet monoarthritisnek neveznek. Ha legfeljebb 4 ízület érintett, oligoarthritisről beszélünk, 5 vagy több érintett ízület polyarticularis érintettséget jelent.

A rutin klinikai gyakorlatban az ízületi fájdalommal és/vagy duzzanattal járó gyermekbetegség általában a diagnosztikai folyamat kezdetén van. A differenciáldiagnózis széles, a jóindulatú állapotoktól az azonnali beavatkozást igénylő súlyos betegségekig. Táblázatban felsorolt ​​9 alapvető etiológiai szempontból különböző betegségcsoportot foglal magában. 1. Javasoljuk az ARTHRITIS emlékeztetőt a memorizáláshoz (1).

A differenciáldiagnosztikai folyamat az anamnézis és a fizikai eredmények alapos értékelésével kezdődik, amelyen a laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok célzott indikációja alapul.

Történelem

A fontos kórtörténeti adatok a következők:

  • a fájdalom jellemzői, beleértve annak helyét, az érintett ízületek számát, a fájdalom súlyosságát, gyakoriságát, időtartamát, a fájdalmat súlyosbító körülményeket és a megkönnyebbülést okozó körülményeket,
  • a fájdalom napi ritmusa, az éjszakai fájdalom felébreszti a gyermeket az alvásból,
  • kiváltó tényezők jelenléte (trauma, egyoldalú mechanikus túlterhelés, fertőzés az elülső betegségben),
  • szisztémás tünetek (láz, bőrvetés, fogyás, hasi fájdalom, szemproblémák) jelenléte,
  • a gyermek elsődleges diagnózisa, amely mozgásszervi problémákat is okozhat (celiakia, gyulladásos bélbetegség, pikkelysömör, uveitis, cisztás fibrózis, hipoxiával járó krónikus tüdő- vagy szívbetegség),
  • pozitív családtörténet.

A fájdalmas és/vagy duzzadt ízületű gyermek anamnézisének legfontosabb elemeit a 3. sz. 2. cikk (1) bekezdés.

Törekszünk a fájdalom súlyosságának, az érintett ízületek helyének és számának legátfogóbb jellemzésére. Hangsúlyozni kell, hogy a fájdalom és a merevség egyaránt szubjektív érzés, objektíven nehezen értékelhető. Ezenkívül a kisgyermekek nem tudják verbálisan jellemezni nehézségeiket, és a duzzanat objektív jelenléte és a korlátozott mozgékonyság ellenére a fájdalom hiányozhat. A gyermek nem használja a beteg ízületet, és a végtagot kényszerű, kevésbé fájdalmas helyzetben tartja. Kerüli azokat a fizikai tevékenységeket, amelyeket korábban korlátozás nélkül irányított. Az ízületi gyulladás legjellemzőbb megnyilvánulása ezekben a korcsoportokban a beteg ízület duzzanata és korlátozott mobilitása.

A differenciáldiagnosztikai folyamat helyes iránya elengedhetetlen az érintett ízületek számának és a nehézségek időtartamának értékelése. A mono- és poliartikuláris érintettség okai részben átfedhetik egymást (3. táblázat). Ugyanakkor igaz, hogy az egyik ízület hirtelen fájdalmát először bakteriális fertőzés (szeptikus ízületi gyulladás, osteomyelitis) vagy jelentős trauma (törés, hemarthrosis) okozza. A krónikus mono/oligoartikuláris fájdalom több osteonecrosisra utal, a juvenilis idiopathiás arthritis vagy a Lyme arthritis és más reaktív arthritis oligoartikuláris formájára.

Másrészt a polyarticularis érintettséget ritkán okozza fertőzés (súlyos immunhiány) vagy trauma (súlyos politrauma). Általában a szisztémás gyulladásos betegségek (szisztémás lupus erythematosus, juvenilis idiopátiás ízületi gyulladás) megnyilvánulása, vagy a gyulladásos bélbetegség társított tünete.

Ugyanilyen fontos annak felmérése, hogy a fájdalom tartós, szakaszos (fizikai aktivitás által kiváltott) vagy vándorló-e. Míg a tartós fájdalom gyulladásos (autoimmunitás, fertőzés) vagy rosszindulatú etiológiára mutat, az időszakos fájdalom jellemző az ún. mechanikai okok (a meniscusok vagy szalagos készülékek sérülései). A Lyme-ízületi gyulladás, amelyet a nagy ízületek, leggyakrabban a térdek visszatérő, spontán regresszív szinovitise jellemez, szintén időszakosan jellemzi a nehézségeket. A vándorló fájdalom, egy vagy több ízületben több napig tartó fájdalom, amely csillapodik, de a korábban nem érintett helyeken jelentkezik, jellemzőek a poszt-streptococcus reaktív ízületi gyulladásra, reumás lázra, Henoch-Schönlein vasculitisre, de leukémiákra és lymphomákra is. Különös figyelmet kell fordítani az éjszakai fájdalom anamnesztikus adataira, amelyek felébresztik a gyermeket az alvástól, nem reagálnak a hagyományos fájdalomcsillapító gyógyszerekre és egész nap fennállnak. A rosszindulatú betegségek (leukémia, limfómák, csontdaganatok) nem specifikus klinikai megnyilvánulása.

A szisztémás tünetek - hőmérséklet, bőrvetés, fogyás, hasi fájdalom - fertőző, autoimmun, autoinflammatorikus vagy rosszindulatú etiológiát jeleznek (3. táblázat).

Fizikális vizsgálat

A fizikális vizsgálat során értékeljük a gyermek általános megjelenését, az alapvető antropometriai mutatókat (súly, magasság, BMI), vitális jeleket, vérnyomást, testhőmérsékletet), az egyes rendszereket, különös tekintettel a szívre, a tüdőre, a bőrre és a szemre. Következik a mozgásszervi rendszer szűrővizsgálata. Az iskoláskorú gyermekek mozgásszervi rendszerének alapvető szűrővizsgálata a járás, a felső és az alsó végtagok és a gerinc szabványosított vizsgálata, amelyet pGALS-nak neveznek (Pgyermekorvos Gsziget-Arms-Lpl-VAL VELfenyő) (2). Pozitív eredmény esetén célzott artrológiai vizsgálat és az izomerő értékelése következik.

Laboratóriumi vizsgálat

Az anamnéziás adatok és a fizikai leletek részletes értékelése a laboratóriumi vizsgálatok célzott feltüntetésének előfeltétele.

Az alapvizsgacsomag a következő vizsgákat tartalmazza:

  • vérkép és differenciális leukocita szám,
  • nem specifikus gyulladásos markerek (eritrocita ülepedési sebesség és C-reaktív fehérje),
  • biokémiai paraméterek, amelyek a máj és a vese működésének értékelésére irányulnak (szisztémás betegségek - SLE, vasculitis),
  • laktát-dehidrogenáz (rosszindulatú betegségek) és kreatin-kináz (myositis) koncentrációja,
  • vizeletvizsgálat (SLE, szisztémás vasculitis, Henoch-Shönlein purpura).

A további vizsgálatok javallata a probléma időtartamától függ (akut versus krónikus fájdalom). Az akut ízületi fájdalom (például magányos megnyilvánulás) általában közvetlenül vagy közvetetten kapcsolódik a fertőzéshez. Ezért jelezzük:

  • a vér tenyésztésének vizsgálata, a szinoviális folyadékgyülem, a torkon lévő tampon, a széklet és a vizelet,
  • szerológiai vizsgálatok a Lyme-ízületi gyulladás kizárására,
  • a streptolysin O (ASLO) elleni antitest-titráció vizsgálata a múltbeli streptococcus fertőzés bizonyítékaira.

Ezzel szemben a krónikus ízületi fájdalmakat valószínűleg nem fertőző etiológia okozza (a Lyme-kór és a mikobakteriális fertőzés kivételével).

A laboratóriumi vizsgálatot kiterjesztjük egy vizsgálattal:

  • immunglobulin koncentrációk (az immunhiány kizárása),
  • antinukleáris antitestek (ANA),
  • reumatoid faktor (RF),
  • HLA-B27 antigén.

Hangsúlyozni kell, hogy az utóbbi vizsgálatoknak - különösen az ANA és RF vizsgálatoknak - nincs közvetlen diagnosztikai értéke. Gyakran hamis pozitívak, és fordítva, a gyermekben tapasztalható negativitásuk nem zárja ki a reumatológiai betegséget - a juvenilis idiopátiás ízületi gyulladásban szenvedő betegek többségében ANA és RF negatív is van (3).

Képalkotó vizsgálatok

Következtetés

Az ízületi fájdalom és/vagy duzzanat gyakori gyermekeknél és serdülőknél, az egyének 30-40% -át érinti. Okuk helyes és gyors meghatározása elsősorban az anamnézis és a fizikális vizsgálat értékelésén alapul, amelynek figyelembe kell vennie a gyermekkor egyes időszakainak fejlődési és növekedési sajátosságait. Az ilyen eljárás a gyors és helyes diagnózis előfeltétele, megakadályozza a kezelés késését, a hosszú távú következményeket, valamint a túlzott, feleslegesen megterhelő és gyakran helytelenül jelzett diagnosztikai teljesítményt.