A PRINTO (Pediatric Rheumatology International Trials Organization) egy nonprofit nemzetközi szervezet, amelynek célja olyan tanulmányok kezdeményezése, amelyek elemzik a gyógyszerek hatékonyságát és biztonságosságát, az életminőséget és a reumatikus betegségekben szenvedő gyermekek kezelésének eredményeit. Segítséget és koordinációt biztosít azok végrehajtásában, értékelésében és közzétételében. A PRINTO tevékenysége továbbá a gyermekek reumatológiai betegségeinek bemutatása a szakemberek és a laikus közönség számára, valamint az aktuális információk és tanácsok közzététele a weboldalán. A következő cikkben felsorolok néhány említett betegséget, másokkal kapcsolatos információk a hivatalos PRINTO weboldalon is olvashatók. (1.2)
Behçet-kór (szindróma)
A Behcet-kór vagy a Behcet-szindróma (BCH) ismeretlen etiológiájú szisztémás vasculitis. Nevét török orvosról, Hulus Behçet professzorról kapta, aki 1937-ben leírta. A betegség földrajzi elterjedése a történelmi Selyemúthoz kapcsolódik. Leggyakrabban a Távol-Keleten (Japán, Korea, Kína), a Közel-Keleten (Irán) és a Földközi-tengeren (Törökország, Tunézia, Marokkó) található. A betegség előfordulása a felnőtt lakosság körében 100-300 eset/100 000 lakos Törökországban, 0,1/100 000 lakos Japánban és 0,3/100 000 lakos Észak-Európában. Számos esetet jelentettek az Egyesült Államokban és Ausztráliában is.
A gyermekeknél a BCH ritka betegség, még a magas kockázatú populációkban is. Az összes esetnek csak körülbelül 3–8% -a felel meg a diagnosztikai kritériumoknak 18 éves kor előtt. A betegség kialakulásának életkora többnyire 20-35 év. A nemek között egyenletesen oszlik el, de a férfiaknál a megnyilvánulások általában súlyosabbak.
Az etiológia ismeretlen, várható a genetikai hajlam (összefüggés a HLA B51-gyel) hatása, főként korai megjelenés esetén, valamint a Földközi-tengerről vagy a Távol-Keletről érkező betegeknél. Családi eseményt már rögzítettek. (1, 3, 4)
Klinikai kép
Fekélyek a szájüregben: ezek az elváltozások szinte mindig jelen vannak, és a betegek kb. 2/3-án jelentik a kezdeti tünetet. A legtöbb gyermeknél számos apró fekély alakul ki, amelyek nem különböztethetők meg a normális aftos elváltozásoktól. A nagy fekélyek ritkábban fordulnak elő, és nehezebben kezelhetők. Jelen lehetnek:
- kis aphthae - 10 mm-nél kisebb átmérővel, csoportosan a nyelv és a száj alapja laterális és ventrális része mentén,
- nagy afták - 10 mm-nél nagyobb átmérővel, amelyek mélyebbek, mint a kis afták és hajlamosak meggyógyulni,
- herpetiform fekélyek - számos előfordulással csoportokban, és hajlamosak egyesülni szabálytalan szélű, nagyobb fekélyekké.
Nemi szervi fekélyek: fiúknál a fekélyek főleg a herezacskón és ritkábban a péniszen, a lányoknál a szeméremajkakon fordulnak elő. Felnőtt betegeknél szinte mindig heggel gyógyul. Ezek a fekélyek hasonlóak a szájüreg fekélyeihez. A pubertás előtt ritkábbak. A fiúknál általában ismétlődő orchideák is vannak. A fekélyek viszonylag mélyek, és fisztulákat képezhetnek a húgycsőbe vagy a hólyagba. Megjelenésük több nemi úton terjedő betegség fekélyét utánozza. A gyermekek körülbelül 3% -ában fekélyek az alsó végtagokon, a nyakon és az interdigitalis terekben is lokalizálódnak - hetekig fennállnak és nagyon fájdalmasak.
Bőrbetegségek: beszámoltak a HLA B12-gyel való összefüggésről, leírják a pattanásszerű elváltozásokat, amelyek csak pubertás után jelentkeznek. A nodosum erythema megnyilvánulása gyakoribb a pubertás előtti gyermekeknél. Ugyancsak jellemző a bőr gyulladásos reakciója kis szúrásokra, sebekre steril papulák pustulákká (Behçet's pustules) képződésével. Lányoknál erythema nodosum-szerű elváltozások (ENL) lehetnek az arcon és a nyakon. Ritka leletek között szerepel a multiform erythema utánzó elváltozások, ún Sweet-szindróma és nekrotizáló folliculitis.
Szemkárosodás: hypopyoniritis lehetséges panoftalmiával a vakságig a betegség legsúlyosabb megnyilvánulása. A prevalencia körülbelül 50%, de a fiúknál akár 70% is. A legtöbb betegben mindkét szem sérült, általában a betegség megjelenésének első három évében. Jellemző leletek az elülső és a hátsó uveitis, a retina vasculitis.
Károsodott ízületek: a HLA B27-gyel való összefüggésről számoltak be, az ízületeket a BCH-ban szenvedő gyermekek körülbelül 30-50% -ában érinti. Általában boka, térd, csukló és könyök, általában kevesebb, mint 4 ízület. A gyulladás az ízületek duzzadását, merevségét és korlátozott mozgékonyságot okoz. Szerencsére ezek a nehézségek csak néhány hétig tartanak, és spontán alábbhagynak. Az ilyen jellegű gyulladásos megbetegedésekben nagyon ritka az állandó ízületi károsodás.
Neurológiai károsodás: ritkán fordulhatnak elő neurológiai problémák. A görcsök és az intrakraniális hipertónia megnyilvánulásai jellemzőek. Súlyosabb formák vannak jelen a férfiaknál. Néhány betegnek pszichiátriai problémái lehetnek.
A hajók érintettsége: A vaszkuláris érintettség a juvenilis BCH körülbelül 12-30% -ánál tapasztalható, és rossz prognózist jelezhet. Főleg a vénák érintettek, kevesebb, különböző méretű artéria, ezért a besorolásnál a különböző méretű erek vasculitis nevét is használják. (1, 3, 4) A BCH főleg szubkután és felszíni thrombophlebitisként nyilvánul meg.
Diagnosztika
A diagnózis klinikai. 1-5 évre is szükség van ahhoz, hogy a gyermek megfeleljen a BCH diagnózisának kritériumainak. Jelenleg egy pontrendszert fogadnak el, 3 vagy több pont összege BCH-t jelöl.
A kritériumok a következők:
12 hónap alatt legalább háromszor előforduló visszatérő orális fekélyek (1 pont), amelyek általában a betegség kezdeti megnyilvánulása + 2 a következő jellemzők közül:
visszatérő mély fekélyek a nemi szerveken (2 pont),
tipikus bőrelváltozások (1 pont),
szemkárosodás (2 pont),
pozitív apaság (1 pont),
érkárosodás (1 pont).
Nincsenek speciális laboratóriumi eredmények. Az úgynevezett. patergie teszt (a betegek 60-70% -ában pozitív). Három szúrást hajtunk végre az alkar belső felületén steril tűvel, és a reakciót (papula-pustula képződés) 24-48 óra elteltével értékeljük. A fokozott bőr hiperaktivitás a vérvétel és a műtéti beavatkozások után is látható lehet. Ezért a BCH-ban szenvedő betegek nem végezhetnek nem szükséges eljárásokat. (4)
Kezelés
Nincs specifikus terápia, a tünetek az egyes klinikai megnyilvánulásoktól függenek. Egyrészt a BCH-ban szenvedő betegek spektruma azok, akiknek nincs szükségük semmilyen kezelésre, másrészt vannak olyan szem-, idegrendszeri és vasculitis-károsodások, amelyek kombinált terápiát igényelhetnek. A BCH kezelésére vonatkozó összes rendelkezésre álló adat felnőtt betegeknél végzett vizsgálatokból származik.
Kolchicin olyan gyógyszer, amelyet szinte minden klinikai megnyilvánulásra felírnak. A rendelkezésre álló vizsgálatok azt mutatják, hogy hatékonyabb az ízületi megnyilvánulások és a nodosum erythema kezelésében, mint a szájüregben fekélyek kialakulásában.
Kortikoszteroidok nagyon hatékony gyulladáscsökkentő gyógyszerek. Elsősorban szem-, központi idegrendszeri és vasculitisben szenvedő gyermekeknek adják nagy dózisban (1-2 mg/kg/nap). Szükség esetén intravénásan bolust is adhatnak nagy dózisokban - 30 mg/kg/nap (három nap egymás után). A kortikoszteroidokat helyileg is alkalmazhatjuk a szájüregi fekélyekre és a szemre.
Immunszuppresszánsok a betegség súlyos formájú gyermekekre alkalmazzák, főleg akkor, ha a szem, az erek és a fontos belső szervek károsodnak. Ide tartoznak az azatioprin, a ciklosporin A és a ciklofoszfamid. (1)
Blau-kór (szindróma) - fiatalkori szarkoidózis
A Blau-kór vagy a Blau-szindróma örökletes betegség. A beteg dermatitis, arthritis és uveitis kombinációjában szenved. Más szervek károsodhatnak, és alkalmanként előfordulhatnak lázesetek. A Blau-szindróma a betegség családi formáiban használt kifejezés, de előfordulhatnak korai kezdetű szarkoidózis (EOS) néven ismert szórványos formák is.
A gyakoriság ismeretlen. Ez egy nagyon ritka betegség, amely korai gyermekkorban (többnyire 5 éves kor előtt) érinti a betegeket, rossz prognózissal, kezelés nélkül. Mivel a betegségért felelős gén ismert, sokkal gyakrabban diagnosztizálják.
A felelős gén a NOD2 gén (a CARD15 szinonimája), amely egy olyan fehérjét kódol, amely szerepet játszik a gyulladásos válaszban. A mutáció krónikus gyulladásban nyilvánul meg, a granulomák képződésével a test különböző szöveteiben és szerveiben, ami megzavarhatja normális szerkezetüket és működésüket.
Öröklődő autoszomális domináns. A betegség szórványos formájában - EOS - a génmutáció csak a gyermeknél fordul elő, a szülők egészségesek.
Klinikai kép
A betegség fő tünete egy klinikai triász - ízületi gyulladás, dermatitis és uveitis. Az első tünet egy tipikus kiütés, kis kerek elváltozásokkal, amelyek világos rózsaszínűek, barnás vagy intenzíven vörös színűek. Az ízületi gyulladás a leggyakoribb megnyilvánulás, amely az élet első évtizedében kezdődik. A nehézségek kezdetén az ízület megduzzad, miközben fenntartja a lendületet. Idővel deformációk és eróziók alakulhatnak ki lendületkorlátozásként. Az uveitis a legsúlyosabb megnyilvánulás, amely gyakran szövődményekkel jár (szürkehályog, megnövekedett intraokuláris nyomás). (5)
Diagnosztika
Klinikai gyanú: tipikus triádban - ízület, bőr, szem. Részletes családi kórtörténetre is szükség van, mert a betegség nagyon ritka, és túlnyomórészt autoszomális domináns öröklődik.
A granulomák bizonyítékai: A tipikus granulomák jelenléte az érintett szövetben elengedhetetlen a Blau-szindróma/EOS diagnosztizálásához. A granulomák a bőr biopsziájából vagy a gyulladásos ízületből származó mintában láthatók. Ki kell zárni a granulomatosus gyulladás egyéb okait, például a tuberkulózist, az immunhiányt és más autoinflammatorikus betegségeket, például bizonyos vasculitiseket.
Genetikai tesztelés: az elmúlt években lehetőség nyílt genetikai elemzés elvégzésére, amely a Blau-szindróma/EOS kialakulásáért felelős mutáció jelenlétére összpontosított. (5)
Kezelés
Az ízületi megnyilvánulásokat gyakran nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel és metotrexáttal kezelik, bár hatékonysága kevésbé kifejezett a Blau-szindrómában, mint a JIA-ban. Az uveitist nagyon nehéz ellenőrizni, a helyi terápia (szteroid szemcseppek vagy helyi kortikoszteroid injekciók) sok beteg számára nem lehet elegendő. A metotrexát hatása az uveitis hatására nem mindig elegendő, és a betegeknek orális kortikoszteroidokat is kell szedniük a súlyos szemgyulladás elkerülése érdekében. A citokininhibitorok, például a TNF-α inhibitorok (infliximab, adalimumab) hatékonyak lehetnek a szem és/vagy az ízületek nehezen kezelhető gyulladásában, valamint a belső szervek érintettségében szenvedő betegeknél. (1, 5)
IL-1 receptor antagonista hiány (DIRA)
Ez egy ritka genetikai betegség. Először 2009-ben írták le, jelenleg körülbelül 10 beteget azonosítanak világszerte. A felelős gén az IL1RN. Fehérjét, IL-1 receptor antagonistát (IL1-RA) termel, amely szerepet játszik a gyulladásos válaszban. Az IL-1RA semlegesíti a fehérjét - az interleukin 1-et, amely az emberi test erős gyulladásos mediátora. A betegség autoszomális recesszív módon öröklődik.
A DIRA-t csak gyermekeknél ismerjük. Korábban, amíg a kezelés nem állt rendelkezésre, a gyermekek felnőttkoruk előtt meghaltak. Ezért a DIRA felnőttkori megnyilvánulásai még mindig nem ismertek. (5)
Klinikai kép
A betegség fő tünete a bőr és a csontok gyulladása. A bőrgyulladást a dermis vörössége, a pustulák kialakulása és a hámlás jellemzi. A változások a test minden részén láthatók. A megbetegedett bőrelváltozások spontán előfordulhatnak, de súlyosbodhatnak sérülések által is. Csak a kialakult intravénás kanül vezet helyi gyulladásos változásokhoz. Sok csont érintett, kivéve a végtagokat és a bordákat. A gyulladásos változások többnyire abban az időszakban vannak, amely nagyon érzékeny a fájdalomra. Az ízületek területén fellépő gyulladás nem tipikus DIRA kép, de a deformált körmök jellemzőek.
Kezelés
A DIRA nem kezelhető gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel. A kortikoszteroidok nagy dózisa részben csillapíthatja a betegség tüneteit, de általában mellékhatások árán. Fájdalomcsillapító kezelésre lehet szükség a csontfájdalom befolyásolásához, legalábbis addig, amíg az anakinra-kezelés eredményes nem lesz. Az Anakinra az IL-1RA ipari változata, egy olyan fehérje, amelyből hiányzik a DIRA-ban szenvedő betegek. A napi injekció az egyetlen hatékony DIRA terápia. Ez kompenzálja a natív IL-1RA hiányát, és a betegség kontrollálhatóvá válik. (1, 5)
Következtetés
A gyermekreumatológiában előforduló ritka betegségek azon betegségek csoportjába tartoznak, amelyek oka ismeretlen, vagy a genetika vagy az immunológia fejlődése miatt viszonylag nemrégiben fedezték fel (1. táblázat). Számos ilyen betegség létezik, de jelenleg valószínűleg alul diagnosztizálják őket éppen a klinikai megnyilvánulások változékonysága miatt, ami arra készteti az orvosokat, hogy más, gyakoribb betegségekre gondoljanak.