absztrakt
Értékelje a szaruhártya-transzplantáció klinikai eredményeit súlyos száraz szem szövődmények esetén a csontvelő-átültetett betegeknél.
mód
2000 és 2005 között kilenc, tizenegy szemet kezeltek krónikus graft-versus-host betegség súlyos szaruhártya-szövődményeiben. = 2 szem) mély gyulladás utáni stromalis hegesedés esetén endothelialis rendellenességek nélkül. A betegeket a graft túlélése, a látásélesség és a posztoperatív szövődmények szempontjából figyelték meg.
az eredmény
A vizsgálati időszak alatt (átlag = 21, 6 hónap) kilenc oltvány (82%) tiszta vagy szinte teljesen tiszta maradt, és több mint két logaritmikus egységet ért el a legjobban korrigált látásélességgel. Két újrafelvételre volt szükség, mert az elsődleges oltványok 9 és 11 hónap elteltével zavarossá váltak. Hét szemnél (64%), hatnál szürkehályognál (55%), ötnél okuláris magas vérnyomásnál (45%), kettőnél szaruhártya-degenerációnál (18%), kettőnél tisztább elvesztésnél (18%) és steril hámnál jelentkeztek tartós hámhibák. fekély egyben (9%).
következtetés
A szaruhártya oltása hatékony volt a szaruhártya tisztaságának helyreállításában és a vizuális funkció javításában ebben a betegsorozatban. Noha a szövődmények aránya magas volt, és néhány betegnél átültetésre volt szükség, a legtöbb beteg klinikai javulást mutatott.
Anyagok és metódusok
résztvevők
Minden esetben mind a felső, mind az alsó könnyfoltokat elzárta kollagén defektek vagy cauterizáció (négy, reflex szakadás nélküli betegnél Schirmer I 1-2 pontot ért el). A kezelést a Helsinki Nyilatkozat elvének megfelelően hajtották végre. A műtét előtt minden alanytól írásos tájékozott beleegyezést kaptak. Megszerezték az Intézményi Felülvizsgálati Testület jóváhagyását a betegadatok ezen utólagos felülvizsgálatához és elemzéséhez.
Transzplantátum utáni immunszuppresszió
A cGVHD standard első vonalbeli kezelése minden betegnél napi ciklosporin volt, minden második nap prednizon. A ciklosporint 2-4 mg/kg/nap dózisban adták be a BMT előtti naptól az 50. napig, majd lassan 6-12 hónapig a BMT után. A prednizont (0,5 mg/kg) minden második napon beadták a 8. naptól kezdve, majd válaszként lassan csökkent. Az első vonalbeli kezelés sikertelenségét a cGVHD javulásának a 3 hónapos korábbi kezelés után vagy a cGVHD előrehaladásának 6 hét után definiálták. Három beteg első vonalbeli kezelésének sikertelensége után a ciklosporint abbahagyták, és a takrolimuszt orális 0,12 mg/kg/nap dózissal kezdték. Ezenkívül négy beteg kapott alacsony dózisú metotrexátot intravénásán, 15 mg/m2 dózisban az 1. napon, majd 10 mg/m2 dózisban a 3., 6. és 11. napon a BMT után.
A követési periódus alatt (átlag = 21, 6 hónap) a második vonalon kezelt három beteg egyike abbahagyta a takrolimuszt és teljes remisszióban volt, a másikat klinikailag stabilnak tekintették, de nem tudta abbahagyni a takrolimuszt. A második beteg 15 hónappal a BMT után halt meg.
Sebészeti technika
A műtét általános érzéstelenítésben történt. A műtéti technika mindkét csoportban hasonló volt, és az összes eljárást egy sebész (EW) végezte.
Behatolási keratoplasztika
A befogadó szemben a szaruhártyát, beleértve az egész kórosan megváltozott területet, 7,5-8 mm átmérőjű Hessburg-Barron trezinnel ütöttük meg. Perforáció esetén elülső és/vagy hátsó szinechiolízist végeztünk. Az adományozó gombját egy 0,5 mm-es, túlméretezett kézi ütéssel ütötték meg, és 10/0-os nejlon megszakított öltéssel (kilenc öltés), kombinált futtatással és megszakított öltéssel (egy szem) vagy kettős öltéssel (egy szem) varrták. Hagyományos varratokat használtak két szemben, viszonylag jó vizuális prognózissal, hogy megakadályozzák a kiváló minőségű asztigmatizmust. Két szemben a PK-t szürkehályog-extrakcióval és IOL-beültetéssel kombinálták. Ezen szemek egyikében, a keratoplasztikai eljárás befejezése után, a limbális őssejtek hiánya miatt a magzatmembrán transzplantációval ellátott keratolimboallograftot végeztük el.
Mély elülső lamelláris keratoplasztika
A befogadó szemben a szaruhártyát 70% -os mélységig érte a Hessburg-Barron 7,5 mm átmérőjű trefin. A sztrómát Tsubot és mtsai., 8 szerint 15 ° -os késsel négy kvadránsra osztottuk, majd sarló késsel rétegenként felvágtuk egy körülbelül 5 mm átmérőjű középső területen, beleértve a pupilla területét is, a Descemet-féle szintig. membrán. Ezután az alagutat egy spatulával fúrták. A legmélyebb stromalamellák boncolását egy viszkoelasztikus anyagnak egy alagúton keresztül történő injektálásával végeztük a stromális szálakban.
A donor szaruhártyáját a referencia blokkhoz varrtuk, és a Descemet membránt, valamint az endotheliumot csipesszel eltávolítottuk. Ezután a gombot egy 0,5 mm-es, túlméretezett kézi ütéssel ütötték meg a címzett ágyára, és 10/0 nylon öltéssel varrták. 9.
Műtét utáni eljárás
A betegeket 1 hét, 2 hét, 1 hónap, majd 2 hónapos időközönként értékelték a klinikán. Az összes lokálisan kapott fluorokinolon szemcsepp (a hét folyamán naponta ötször, és a gyakoriság ezután csökkent), valamint a helyi prednizolon-acetát (0,5%) szemcsepp naponta négyszer, legfeljebb egy évig, fokozatosan csökkenő dózisokkal. Minden betegnek gyakori kenést igényelt tartósítószer-mentes mesterséges könnyekkel és/vagy autológ szérumcseppekkel 15-30 percenként. 10., 11. A műtét során minden esetben kollagén dugókkal végzett pontszerű elzáródást vagy cauterizációt hajtottak végre. A kollagén dugó behelyezését 3-4 hónapos időközönként megismételtük a beteg klinikai állapota alapján. Azok a betegek, akik tüneti tünetek maradtak, ezt követően mindkét szem könnycseppjén cauterizáción estek át.
A posztoperatív szisztémás cGVHD terápiát a hematológus ajánlása szerint folytatták, és immunszuppresszánsokat tartalmazott: prednizont (napi 5-30 mg) minden betegben és a ciklosporint 100-250 ng/ml szérumszintben vagy takrolimuszt 0,3-0,6 mg/kg. olyan betegeknél, akik nem reagálnak a ciklosporin kezelésre. Két beteget prednizonnal, takrolimusszal és mikofenolát-mofetillel, egy beteget prednizonnal, takrolimusszal és metotrexáttal kezeltek. Az adagokat a következő 4–12 hónapban lassan csökkentették. A korai posztoperatív időszakban szisztémás antibiotikumokat adtak minden betegnek, hogy ellenőrizzék azokat a fertőzéseket, amelyeket valószínűleg súlyos immunműködési zavarok okoznak.
Rutin vérvizsgálatokat, vizeletvizsgálatokat, valamint vese- és májfunkciós vizsgálatokat végeztek havonta. Minden gyógyszeres döntést szoros együttműködésben hoztak a hematológussal.
Adatgyűjtés
A műtét előtti adatokat, a klinikai eredményeket és a szövődményeket egy szerző értékelte (DT). Feljegyeztük a látásélességet, a refrakciót, a Schirmer I és II pontszámokat, valamint az intraokuláris nyomást. A fő eredménymérő a graft túlélése, a látásélesség és a posztoperatív szövődmények kialakulása volt. A szaruhártya-érzékenységi tesztet a kiindulási helyzetben végeztük el, egy pamut törlő hegyével megérintve a beteg szaruhártyájának központi zónáját. A szaruhártya érzékenységét akkor tekintettük normálisnak, ha a szaruhártya megérintésekor villogási reflex lépett fel. Ha a beteg érintkezésben érezte magát, de nem volt reflex hatása, diagnosztizálták a szaruhártya hipoesztéziáját, és ha nem volt reakció, akkor szaruhártya érzéstelenítést diagnosztizáltak. A könnyfüggvény Schirmer I és II pontszámként van bemutatva (1. táblázat). A tiszta szaruhártya sikeres haladást mutat. A szaruhártya felszínének regenerálódását a szaruhártya epithelializációjának definiáltuk fenotípusos szaruhártya hám segítségével. A visszafordíthatatlan graftelégtelenséget a graft átlátszóságának a központi 3 mm-ben bekövetkező veszteségeként definiálták ödéma vagy felszíni rendellenességek miatt, vaszkularizációval vagy anélkül.
Asztal teljes méretben
az eredmény
A műtét előtti könnyműködés és a szaruhártya érzékenysége
A leukoma és a szaruhártyaödéma (négy szem, 36%) szeme jelentősen csökkentette a Schirmer I és II pontszámokat a könnymirigyet érintő GVHD eredményeként. 13 A szaruhártya-perforációval rendelkező szemekben Schirmer tesztjei nem megbízhatóak, de a kísérő szemben a pontszám mindig csökkent. Egy nagy bilaterális perforációjú betegben (1. ábra) a Schirmer-teszt bilaterálisan lehetetlen volt. Valamennyi betegnél szubnormális preoperatív szaruhártya-érzékenységet (hipoesztézia) figyeltek meg.
Nagy szaruhártya-perforáció, amely a BMT után 4 hónappal következett be egy 18 éves férfiban (10. eset). A szaruhártyát kontaktlencsékkel rögzítik.
Teljes méretű kép
Sebészeti eredmények
A követés során (átlag: 21, 6 hónap, 8–58 hónap) kilenc elsődleges graft (82%) tiszta vagy részben tiszta volt (tiszta központi zónával) (2. ábra), és ezek a betegek több mint két logaritmikus egységet kaptak a legjobb vizuális korrekcióval: élesség (BCVA) (3. ábra). A járóbeteg látásélességét, amelyet Salamon és munkatársai 14 BCVA -20/200 néven definiálták, kilenc szemen érték el. Nyolc szem hasznos látásközelséget is kapott (0, 5/0, 5–3, 0/0, 5 a közeli látás Snellen térképén).
A graft túlélésének Kaplan-Meier elemzése. A szaruhártya egyik gombja átlátszatlan 9, a másik 11 hónappal a műtét után.
Teljes méretű kép
Vizuális eredmény. Preoperatív és posztoperatív BCVA. Kilenc szem kapott két logaritmikus BCVA egységet, egy szem pedig egy egységet. Az egyik szem látása nem javult.
Teljes méretű kép
A keratoplasztika két szemben (18%) kudarcot vallott 9 és 11 hónap elteltével (3. és 6. eset). Az egyik sikertelen oltvány (3. eset) kilenc hónapig tiszta maradt; ezután az oltvány és a lencse gyorsan elhomályosodott, valószínűleg a gyógyszer toxicitása miatt (tüdőtályoggal történő kezelés során). Az e szemben végzett regraft szürkehályog-extrakcióval és IOL-beültetéssel kombinálva átlátszó maradt a 8 hónapos követés során. Háromszoros eljárás (szürkehályog-extrakcióval és IOL-beültetéssel végzett) ugyanazon páciens kollégájának szemében végzett kalcium-degenerációra volt eredményes (9. eset; 4a. És b. Ábra). 12 hónapos követéskor a graft tiszta maradt a BCVA 0,4 (20/50) alkalmazásával, bár ez a szem paracentrális visszatérő hámbetegséget fejlesztett ki, amely még nem oldódott meg.
a) Preoperatív fénykép, amely a kalcium degenerációját mutatja (9. eset). (b) PK utáni műtét utáni megjelenés, extracapsularis szürkehályog-extrakció és IOL-implantáció.
Teljes méretű kép
A műtét után 11 hónappal bekövetkezett steril fekély miatt a graft meghibásodása után egy második regraftot hajtottak végre (6. eset), majd a szaruhártya kalcium degenerációjának teljes vastagsága következett be. Ez a második graft egyértelmű maradt a 6 hónapos követés során. Az újrarajzolt szaruhártyát nem vették fel az adatelemzésbe.
Egy súlyos súlyosan károsodott limbális hatékonyságú betegnél (5. eset) egy sikeres PK-eljárást kombináltak keratolimboallografttal, amniotikus membrántranszplantációval, és a szaruhártya 18 hónapos követés után tiszta maradt.
szövődmények
A leggyakoribb posztoperatív szövődmények a következők voltak: PED hét szemben (64%), szürkehályog hatban (55%), okuláris hipertónia ötben (45%), a szaruhártya kalcium degenerációja egyben (9%) és steril fekély egyben (9%) ). %).
Hat perforált szemnél szürkehályog alakult ki, amelyet a későbbi műtét utáni időszakban négy szemnél műtéti úton eltávolítottak. A szem hipertóniáját öt szemnél figyelték meg, és négy szem gyógyszerrel sikeresen kezelték. Az egyik szemnek, amelynek trabekulectomiára volt szüksége az intraokuláris nyomás csökkentése érdekében, stabil átlátszó szaruhártyája 58 hónapos követés során 0,3 (20/60) látásélességet eredményezett (5. ábra).
(1. eset) A jobb szemben, 11 hónappal a PK után, megfigyeltük a gyógyszerrezisztens IOP növekedését. A trabeculectomia hatékony volt, de vizuális rehabilitációra volt szükség 6 hónapos szürkehályog-kivonás után, IOL beültetéssel. 58 hónapos követés után a szaruhártya stabil és átlátszó maradt, ami a legjobban korrigált látásélességet 0,3 (20/60) eredményezte.
Teljes méretű kép
vita
Beszámoltunk a keratoplasztika hatékonyságáról a BMT után a cGVHD során fellépő szaruhártya-szövődmények kezelésében. Legjobb tudomásunk szerint ez az első vizsgálat, amely a keratoplasztika klinikai eredményeit értékeli ezeknél a betegeknél.
A szem tünetei a GVHD bármely szakaszában előfordulhatnak, gyakran vakságot okozva. Az ilyen látásromlás jelentősen befolyásolhatja a beteg aktivitását, és megnehezítheti az alapbetegség kontrollálását, mivel a betegek a BMT utáni első évben gyakori utólagos látogatásokat igényelnek a transzplantációs klinikán. A legsúlyosabb probléma a cGVHD szembetegségében szenvedő betegeknél a súlyos szemszárazság. A száraz szem a BMT után csak az allograft befogadóknál fordul elő, és nem nyilvánvaló az autograft befogadóknál. A súlyos szemszárazság gyorsan fejlődik. A súlyosabb szemészeti szövődmények súlyos szisztémás cGVHD-vel és rosszabb túléléssel járnak. 2, 3 A vizsgálatba bevont összes betegnek a felvételkor szisztémás tünetei voltak a cGVHD-nek. Két 18 és 51 éves beteg meghalt 8 és 46 hónapos követés után (szívroham és artériás embólia miatt).
Néhány kisebb szubklinikai kötőhártya-változás valószínűleg az elsődleges betegség vagy a transzplantációs kondicionáló kezelés 16 következménye, míg a kifejezettebb rendellenességeket a gyógyszer-toxicitás és a GVHD együttes eredményének tekintik. A cGVHD részeként a száraz szem könnymirigyének hisztopatológiai jellemzői közé tartozik az intersticiális rendszer fibrózisa, a különböző gyulladásos sejtekhez kötött CD34 (+) sztromális fibroblaszt fibroblasztok számának növekedése és az extracelluláris mátrix komponensek túltermelése. 17.
Minden allogén BMT-recipiens, különösen súlyos cGVHD-kezelés esetén, gondos szemfigyelést igényel a korai szövődmények, például a keratoconjunctivitis sicca, kordában tartása érdekében, mivel a késői szövődmények gyakran súlyosak és refrakterek az orvosi kezelés szempontjából. Bár a foltelzáródás hatékonysága a száraz szem kezelésében jól ismert, alkalmazása nem elterjedt. Ebben a vizsgálatban a szemészeti osztályra történő felvétel előtt egyetlen betegnél sem végeztek pontszerű elzáródást a gyakori kenés ellenére. Minden esetben csak a művelet során zártuk el a szakadási pontot.
Lavid és mtsai. 22 a ritka patológia, a kalcium szaruhártya-degeneráció (kalcium-lerakódások, beleértve a teljes szaruhártya-vastagságot is) két esetéről számol be súlyos száraz szem esetén: az egyik a GVHD másodlagos, a másik a rheumatoid arthritis másodlagos. Schlotzer-Schrehardt és mtsai. Stevens-Johnson-szindróma utáni krónikus keratoconjunctivitis helyi szteroid-foszfát terápiája után a szaruhártya-stroma kalcium-degenerációjának hasonló esetéről számoltak be. Sorozatunkban az eltávolított szövet szövettani vizsgálata megerősítette a kalcium degeneráció preoperatív diagnózisát a két szaruhártyában. Egy átültetett szaruhártya 2 hónappal a PK után is ilyen degenerációra utal. Ebben az esetben a preoperatív és posztoperatív kalcium degeneráció ugyanabban a szemben a Schirmer I és II pontszámok rendkívül alacsonyak voltak (2 és 0).
A GVHD-ben szenvedő BMT-betegek a szaruhártya-graft kilökődésének minimális kockázata miatt a betegek egy nagyon speciális csoportját képezik, mivel valamennyien szisztémás immunszuppresszív terápiában részesülnek. Másrészt, összehasonlítva az immunszuppresszióval nem rendelkező betegekkel, a GVHD-ben szenvedő BMV-betegeknél sokkal nagyobb a fertőzés (beleértve a szemfertőzést is) kockázata a súlyos immunműködési zavarok miatt. A szisztémás antibiotikumok hozzáadása a korai posztoperatív periódusban hatékonyan megakadályozta a nagy valószínűséggel járó posztoperatív szembetegségeket.
Ambuláns látásélességet Salamon és mtsai 14 szerint kilenc betegnél érték el. Jóllehet a legjobb posztoperatív látásélesség nem haladta meg a 20/50 értéket, a legtöbb beteg hasznos látásközelséget kapott. Alternatív megoldásként a rosszabb távolsági látást gyakran együttes szürkehályog és asztigmatizmus okozta, amely a donorágy finomításának nehézségéből adódott sürgős keratoplasztikában (perforáció). A szaruhártya felületének szabálytalansága és aszimmetriája száraz szemű betegeknél, amelyek a könnyfólia vastagságának és simaságának rendellenességei miatt következnek be, az agresszív könnypótló kenés ellenére, egy másik tényező, amely megzavarja az optikai rendszert, és ezáltal csökkenti a műtét utáni látásélességet. 24.
Az átlátszó vagy szinte teljesen átlátszó szaruhártya a szemek 82% -ában jobb eredményt ért el, mint a száraz szemmel végzett sürgős keratoplasztika vagy keratoplasztika jelentett eredményei. A romlás várhatóan idővel bekövetkezik, de súlyos szemszárazság esetén a graft túlélésének prognózisa a maximális könnykezelés ellenére sem jó. A rossz prognózis a normál könnyekben található táplálkozási és növekedési faktorok hiányából is fakad, amelyek elengedhetetlenek a limbális őssejtek megfelelő működéséhez. Az átlátszó szaruhártya egészséges epitheliummal való fenntartásának valószínűsége hosszú ideig nem jó, de ezeknek a betegeknek a több hónapos hasznos látás (több esetben 2-5 év volt) pszichológiai okokból felbecsülhetetlen.
Egy beteg, egy 18 éves férfi, akit két héten át két héten át keratoplasztizáltak a BMT után 6 hónappal gyorsan bekövetkező kétoldalú szaruhártya-perforációk miatt, 9 hónappal a műtét után artériás embólia miatt halt meg. Egy hónappal korábban, egy 8 hónapos követés után, graftja mindkét oldalon átlátszó volt, és a látásélesség mindkét szemben 0,002-ről 0,1, 1-re javult. Ez az eset nagyon súlyos volt, és a gyorsan fejlődő szaruhártya-perforációk megerősítették a korábbi megfigyeléseket, amelyek súlyosabbak a szem szövődményei a betegek gyengébb túlélésével járnak. 2, 3, 27
következtetések
A szaruhártya oltása hatékony kezelés volt a szaruhártya érthetőségének helyreállításában és a vizuális funkció javításában ebben a betegsorozatban. Számos tényező járul hozzá a csökkent sikerességi arányhoz, mint például a szisztémás és a szemfertőzés előszeretete, a gyógyszer szisztémás toxicitása, de mindenekelőtt a könnyfilm hiánya. Noha a szövődmények aránya magas volt, és egyes betegeknél szükség lehet átültetésre, a további kezelés klinikai javulást eredményezett a betegek többségében.