Az akut légúti tüdőgyulladás kérdése jelenleg is világszerte aktuális. Halandóságát tekintve a légzőszervi megbetegedések a 3. - 4. helyen állnak, a széles körben elérhető antibiotikum-kezelés ellenére. Más légúti fertőzésekkel együtt a tüdőgyulladás a munkaképtelenség leggyakoribb oka, nemcsak Szlovákiában. A korai diagnózis, a kockázatértékelés és a kezelés megkezdése kulcsfontosságú tényezők, amelyek segítenek megelőzni a súlyos szövődményeket.
Meghatározás
A tüdőgyulladás egy akut gyulladás, amely a légúti bronchiolákat, az alveoláris struktúrákat és a pulmonalis interstitiumot érinti. Fertőző etiológiájú tüdőgyulladás esetén alkalmazható egy olyan klinikai meghatározás is, amely friss beszivárgást igényel a mellkas skiagramján és az alsó légúti fertőzés legalább két tünetének (köhögés, nehézlégzés, mellkasi fájdalom, láz, a tüdőben történő auszkultáció) jelenlétét is alkalmazhatja (1). ). A tüdőgyulladás a légutak nagyon gyakori betegsége, amely a magas morbiditás, de a hőmérséklet-változás időszakában bekövetkező halálozás oka is. A megbetegedések a jelenlegi világpopulációban 1-10/1 000 lakosra becsülhetők az elhanyagolható halálozású (kb. 25/100 000) populációban, de az úgynevezett terminális tüdőgyulladások (tüdőgyulladás, amely a végső halálos szövődmény) polimorbid betegben) (1, 2). A 2001 és 2007 közötti időszakban Szlovákiában a tüdőgyulladás miatti kórházi ápolás száma 38% -kal nőtt. A tüdőgyulladás előfordulása a legmagasabb időskorban. A teljes populációban a tüdőgyulladás a lakosság 0,2-1% -ában fordul elő évente, a 65-69 éves korosztályban évente 1,82% -ban, a 90 éves korban pedig a népesség legfeljebb 5,99% -ában fordul elő (3).
A tüdőgyulladások több szempontból is osztályozhatók, mivel több osztályozási séma létezik párhuzamosan vagy túlélve (1). Az etiológiai szer szempontjából a tüdőgyulladásokat fel lehet osztani vírusos, bakteriális, gombás, protozoális és nem fertőző, azaz tüdőgyulladásra (aspiráció, belégzés, sugárzás utáni, intersticiális, granulomatózus, túlérzékenység és gyógyszer). Klinikai-epidemiológiai szempontból megkülönböztetjük ezeket a fertőző tüdőgyulladásokat (2).
1. Közösségi tüdőgyulladás (CAP - közösségben szerzett tüdőgyulladás)
Ez a csoport a leggyakoribb, az összes eset akár 90% -át is képviseli. Ezek egy normál, nem kórházi környezetben szerzett tüdőgyulladások. A CAP előfordulása 5 és 11 eset között mozog 1000 lakosra világszerte. A betegség szezonális gyakorisága változó, a téli hónapokban több eset fordul elő. A KAP-ban kórházba szállítottak száma az esetek 20% -a körül mozog. A körülményeink között a leggyakoribb CAP ügynököket a 3. sz. 1. sz. Grafikon Az 1. áttekintést nyújt a közösségben szerzett tüdőgyulladás észlelt kórokozóinak százalékos arányáról Európában (4).
2. kórházi tüdőgyulladások (HAP - kórházi szerzett tüdőgyulladás)
Ez egy kórházi környezetben megszerzett fertőzés. A betegség a kórházi kezelés kezdetétől 48 óráig, a kórházból történő kivonást követő 14 napig nyilvánul meg. A kiváltó okok spektrumát egy adott osztály epidemiológiai helyzete befolyásolja (2). Az anaerob baktériumok társulnak a CAP-t okozó kórokozókkal is. A meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus növekvő tendenciája különösen súlyos (5).
3. Tüdőgyulladás immunhiányos betegeknél (PAH - tüdőgyulladás immunhiányos gazdaszervezetben)
Immunhiányos, onkológiai betegségben szenvedő betegeknél fordul elő kemoterápiával, sugárkezeléssel, csontvelő- és tüdőátültetés utáni állapotokkal rendelkező betegeknél. A kórokozók a Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa, citomegalovírus, RS vírus, Aspergillus fumigatus, Pneumocystis jirovecii, mycobacteria (leggyakrabban nem tuberkulózis), Candida spp. (1, 2).
4. Ventilátorral társult tüdőgyulladás (VAP - ventillátorral összefüggő tüdőgyulladás)
A leggyakoribb az oropharynxben és a gyomorban gyarmatosító kórházi kórokozók, köztük az anaerobok - Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. (1, 2).
5. Tüdőgyulladás a szociális gondozó intézményekben (SHP - szociális házak tüdőgyulladása)
A tüdőgyulladás összefügg a polimorbid betegek koncentrációjával az idősek otthonában. Ezt a csoportot veszélyeztetik a súlyosabb fertőzések. Gram-negatív baktériumok, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, gyakran rezisztens törzsek (2, 4).
Valamennyi tüdőgyulladásban hajlamos a súlyosság értékelésének egységesítése a mögöttes klinikai megnyilvánulások szerint, a halálozással és a szövődmények előfordulásával kapcsolatban. A tüdőgyulladások enyhe, közepes és súlyos. Enyhe tüdőgyulladásban olyan betegekről van szó, akiknél nincsenek súlyosabb tünetek, társuló betegségek, nincsenek kockázati tényezők vagy időskor, a kezelés járóbeteg alapon is elvégezhető. Mérsékelt vagy súlyos tüdőgyulladás kórházi kezelést igényel, különösen olyan rizikófaktorok esetében, mint 60 év feletti életkor, polimorbiditás, nehézlégzés, az alapvető életfunkciók megváltozása.
Számos súlyossági skálát (betegkockázat) dolgoznak ki számos klinikai mutató, például a CURB-65 skála felhasználásával, bonyolultabb a kockázati csoportokba sorolás a PSI (tüdőgyulladás súlyossági indexe) szerint, amely több mutatót is értékel, majd a betegeket kockázati kategóriába sorolja. csoportok (1, 2). A német CRB-65 rendszer teljesen kiküszöböli a laboratóriumi vizsgálatok szükségességét, és alkalmas az alapellátás ambuláns döntéseinek meghozatalára. Ezen értékelés szerint a kórházi ápolás ajánlott, ha egy vagy több pont van - táblázat. 2. cikk (6) bekezdés.
Klinikai kép
A klinikai tünetek lehetnek általánosak, tüdő- és extrapulmonárisak. Általános tünetek: hidegrázás, hidegrázás, hidegrázás, láz vagy hipotermia, izzadás, tachycardia és hipotenzió. A tüdő megnyilvánulásai közé tartozik a köhögés, amely lehet produktív vagy száraz; ezek közé tartozik a légszomj, a mellhártya fájdalma, a hemoptysis, a tachypnoea is. Az extrapulmonáris megnyilvánulások változatosak. A gyomor-bél traktusból hányás, hányinger, hasmenés és hasi fájdalom szerepel. A neurológiai megnyilvánulásoktól kezdve zavartság, nyugtalanság, apátia, fejfájás. A nem specifikus tünetek közé tartozik az ízületi, izom- és kiütésfájdalom (4).
Diagnosztika
A diagnosztikai minimum továbbra is az anamnézis, a fizikális vizsgálat és a mellkas skiagram marad (lehetőleg két vetületben) (4). A fizikai lelet során lokalizált rövidített ütőhangokat, tubuláris légzést vagy ékezetes nedves csörgőkkel, néha krepitussal észlelhetünk. A mellkason található hallási megállapítás hiánya azonban nem zárja ki a tüdőgyulladást. Az effúzió során a légzés hallhatatlanná válik, az effúzió felett összenyomó, a csapolás jelentősen lerövidül, az effúzió felett dob. A nagy röntgensugár-lelet és a diszkrét hallgatási lelet közötti eltérés egy atipikus szerben leggyakrabban krepitáció jellegű. A tachypnoe lehet az egyetlen tüdő tünete az időseknél. A légzésszám 30 percenkénti légzésszám-növekedése komoly negatív prognosztikai tényező, akárcsak a vérnyomás 90/60 Hgmm alatti csökkenése, ami sokkká váló dehidrációt jelezhet (7). Az emfizéma, a fibrózis területén a röntgen eredmények átfedhetnek. Ekkor a CT vagy a HRCT alkalmas. A tipikus szerek által kiváltott tüdőgyulladások és az atipikus szerek által kiváltott tüdőgyulladások közötti különbségeket a 3. sz. 3. cikk (2) bekezdés.
Laboratóriumi vizsgálatok alapján a vérkép és a differenciális leukocita szám, mineralogram, vérgázok, májvizsgálatok, karbamid, kreatinin, CRP és egyéb gyulladásos markerek érdekelnek minket (7).
CRP (C-reaktív fehérje) - a magas szint bakteriális fertőzést jelez, de egy viszonylag nagy gyulladásos infiltrátummal rendelkező anergiás páciensnél csak enyhén emelkedett CRP-szint lehet jelen. Ha 4 napos kezdeti kezelés után nem észleljük a szint fél csökkenését, akkor komplikációkat kell keresni, amelyek helyi és általános jellegűek lehetnek. A korai szövődmények közé tartozik a tüdő tályog, gangréna, mellhártyagyulladás, empyema, pneumothorax, mediastinitis, paravertebrális tályog, akut légzési distressz szindróma. Általános szövődmények endocarditis, agyhártyagyulladás, ízületi gyulladás, peritonitis, szeptikus embólia és szepszis, beleértve a szeptikus sokkot és a multiorganikus elégtelenséget (2, 4, 7).
A procalcitonin egy másik marker, amely különösen a szepszist jelzi. A 15 x 109/l feletti vérkép és differenciális leukocita szám megfelel a bakteriális tüdőgyulladásnak. A 20 vagy 4 x 109/l alatti leukocitaszám súlyos fertőzést és szeptikus állapotot jelez. A megnövekedett karbamid és kreatinin kedvezőtlen prognosztikai tényező, csakúgy, mint az albumin 35 g/l alatt. A máj transzaminázok szintjének emelkedése súlyos lefolyású nagy tüdőgyulladásban, szepszisben és klamidiális vagy mikoplazmás etiológiában is megtalálható. A laktát az anaerob anyagcserét tükrözi, a vizsgálat szeptikus betegeknél megfelelő (7). Alvadásvizsgálatra (D-dimer, fibrinogén) is szükség van (2).
Mikrobiológiai diagnosztika
A bizonyíték nagyon fontos vizsgálat. Az antibiotikum-terápia megkezdése előtt a köpetet el kell távolítani. A jelenlegi vizsgálatok szerint azonban az esetek csak 40% -a azonosítható (2). Speciális festés (Ziehl-Neelsen szerint) és tenyésztés szükséges a mikobaktériumok kimutatásához. Immunfluoreszcens technikákat alkalmaznak a vírusok vagy a legionella kimutatására. Vérkultúrát gyűjtenek, ha bakterémia merül fel. Két mintát kell venni a kezelés megkezdése előtt. A szerológiai tesztek segítenek kimutatni az antitesteket az IgM, IgA és IgG osztályban (légzőszervi vírusok, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae és Legionella spp.). Az IgM antitestek a második hét végén igazolhatók, az IgG növekedése körülbelül 4-6 hét után következik be. A legionella elleni IgM antitestek vizsgálata fontos az akut fázisban. A PCR-módszereket főként mikobaktériumok, gombák, vírusos szerek (A, B, C influenza), citomegalovírus és Pneumocystis jirovecii diagnosztizálásában alkalmazzák. Pneumococcus és legionella antigének kimutathatók a vizeletben. Az anyaggyűjtés egyéb lehetőségei közé tartozik a bronchoszkópos mosás vagy a pleurális folyadékgyülem (7.
Differenciáldiagnosztika
A bronchoszkópia javallt tartós tüdőgyulladás, visszatérő tüdőgyulladás, dohányosok tüdőgyulladása gyanús bronchogén karcinóma vagy karcinomatózis esetén. Gondolni kell a tuberkulózisra is, és diagnosztikát kell végezni, különös tekintettel annak okaira. Tüdőembólia gyanúja esetén a D-dimerek, a fibrinogén és a CT pulmoangiográfia meghatározása segít. Akut szívelégtelenség gyanúja esetén EKG-ra, echokardiográfiára, kardiospecifikus enzimekre és a natriuretikus peptid (NT-proBNP) meghatározására támaszkodunk. A tüdő CT vagy HRCT-je segít a nem fertőző tüdőgyulladás, a szervezett tüdőgyulladás vagy a bronchiolitis differenciáldiagnózisában (7).
Kezelés
A kezelés célja a teljes gyógyulás. Ez magában foglalja a kórokozó felszámolását, az újrafertőzés megelőzését, a nehézségek elengedését, a radiológiai lelet visszafejlődését, a gyulladásos paraméterek normalizálását és a szellőztetési paraméterek normalizálását. A diagnózis után megfontoljuk a beteg további kezelését. Döntjük, hogy a járóbeteg-kezelés vagy a kórházi kezelés megfelelő-e a beteg számára (lásd fent).
Ambuláns alapon történő kezelés megkezdésekor az aminopenicillineket, a β-laktamáz gátlóval rendelkező aminopenicillineket (amoxicillin/klavulanát, ampicillin/szulbaktám) vagy a cefalosporin II-t választjuk. generáció (cefuroxim, cefaklór, cefprozil). Cefalosporinok III. a generációk széles spektrumúak, a Proteus vulgaris, a Providentia, a Serratia, a Citrobacter, az Enterobacter cloacae és a Pseudomonas aeruginosa baktériumokon jól hatnak. Az orális kezelésre szánt cefixime a III. Cefalosporinok közül a leghatékonyabb. generáció. Makrolid antibiotikumok (azitromicin, klaritromicin, roxitromicin), tetraciklinek vagy légzőszervi fluorokinolonok (moxifloxacin, gatifloxacin) javallt, ha atipikus fejlesztő gyanúja merül fel (8, 9).
A járóbeteg-kezelésben az antibiotikumokat legkésőbb 8 órán belül el kell kezdeni. Megfelelő kúrával 7-10 napig hagyjuk az antibiotikum-kezelést, ha atipikus szerek gyanúja merül fel, 14-21 napig, legionella tüdőgyulladás esetén pedig 21 napig. 3 nap elteltével ellenőrizni kell a beteget a kezelés hatékonyságának felmérése érdekében. Stagnálás esetén lehetőségünk van az antibiotikum cseréjére vagy a páciens kórházi ápolására. Ha az állapot kedvezően alakul, akkor 10-14 nap alatt ellenőrizni kell a klinikai állapot, a laboratóriumi vizsgálatok és a mellkas röntgen értékelésével. 6 hét múlva újabb kontroll röntgenfelvételt hajtunk végre (7).
Következtetés
Az akut légúti tüdőgyulladás kérdése jelenleg is világszerte aktuális. Halandóságát tekintve a légúti megbetegedések a 3. - 4. helyen állnak, a széles körben elérhető antibiotikum-kezelés ellenére. Az antibiotikumok minősített alkalmazása a kezelésben megakadályozhatja a rezisztencia növekedését. Helyénvaló konzultálni egy antibiotikum-központtal, amely segít kezelni a megfelelő antibiotikum-kezelés megkezdését, és hatékonyan megakadályozza a bakteriális kórokozók rezisztenciájának növekedését.