A gyomor-bél traktus neuroendokrin daganatai műtéti úton kezelhetők. Az ilyen daganatokban szenvedő betegeket a műtéti osztályokra helyezik, miután a neuroendokrin daganat laboratóriumi, klinikai elhelyezkedésű és képalkotással pontosan lokalizálható. Ezek a daganatok gyakran hajlamosak a metasztázisra - főleg a nyirokcsomókra és a májra. Ezért ezeket a lehetséges áttétképződéseket preoperatív módon is meg kell vizsgálni. Az inzulinómák kivételével az összes daganat hajlamos lassan növekedni rosszindulatú daganatok 60–100% -ában. Közvetlen összefüggés van a tumor mérete és annak rosszindulatú potenciálja között. (2) (1. táblázat) Az inzulinómák többnyire kicsiek és jóindulatúak, más daganatok (gasztrinóma, szomatosztatinóma, glukagonóma) általában nagyobbak és rosszindulatúak. A daganatok többnyire szórványos formában fordulnak elő, amelyeknél a műtéti kezelés viszonylag egyszerű. 5-25% -ban fordulhat elő több endokrin neoplazia esetén (MEN-1), több műtéttel rendelkező műtéti kezelési komplex van.

neuroendokrin

Insulinoma

Az inzulinóma egy kisméretű daganat (2-súlyú állapot. Abban az irányban, ahol az inzulinoma a hasnyálmirigyben helyezkedik el, a sebésznek manapság a CT-angiográfia segíti a 3D-s kép rekonstrukcióját. Angiográfiai képen az inzulinoma "ragyog" a gazdag vaszkularizáció miatt. nem képes lokalizálni az inzulinómát, lehetséges a hasnyálmirigy műtéti vizsgálata a hasnyálmirigy perioperatív ultrahangvizsgálatával (11, 12).

A metasztatikus inzulinóma kezelése kemoterápiával kombinált sebészeti kezelésből áll. Az elsődleges elváltozást (a hasnyálmirigy egy részének reszekciója) és a májáttétek maximumát (májreszekció, az áttétek rádiófrekvenciás ablációja) el kell távolítani. A tömeges műtét után a hipoglikémia tünetei alábbhagynak. Az artériás májembólia szintén alkalmazható metasztatikus insulinoma kezelésében. (1)

Gastrinoma

A gasztrinómák olyan hipergastrinémiát okozó daganatok és az ebből eredő visszatérő gasztroduodenális fekélyek, ún Zollinger-Ellison szindróma. (20) A gasztrinómák mérete változó, 1 cm-nél kisebb és 3 cm-nél nagyobb. Magányosak vagy többszörösek (a MEN-1-ben). A gasztrinómák körülbelül 80% -a az ún gastrinoma háromszög, amely magában foglalja a duodenum első, második és harmadik részét, valamint a hasnyálmirigy fejét. (16) A hasnyálmirigy-gasztrinómák nagyobb mértékben hajlamosak metasztázisra a májban, mint a nyombélbe nagyobb áttétet képező duodenális gasztrinómák. Így a hasnyálmirigy-gasztrinómák rosszabb prognózissal rendelkeznek.

A gasztrinóma lokalizációját nem invazív módszerekkel hajtják végre, a sebészt leginkább kontrasztos CT és endoszkópos ultrahangvizsgálat segíti. Az EUS érzékenysége 65% a duodenális gastrinomáknál, 75% a hasnyálmirigy-gasztrointesztinálisoknál és 63% a csomópontos gastrinomáknál (a csomópontok esetében nehéz megkülönböztetni az egészséges csomópontot az érintetttől egy nagyon hasonló amerikai kép esetén). Abban az esetben, ha a gasztrinóma lokalizációjának minden preoperatív módszere kudarcot vall, a hasnyálmirigy perioperatív szonográfiájával végzett műtéti vizsgálat és a nyombél falának endoszkóppal történő transzluminációja lehetséges (az IOUS hatástalan a nyombél falának kis daganataiban). (17)

Kép 6. Gastrinoma háromszög, amelyben a sebész CT nonlokalizálható kis gasztrinómát keres (Norton, J. A.: Gastrinoma, lokalizáció és kezelés előrehaladása, 7, 1998, 845)

A MEN-1-n belüli gastrinomában szenvedő betegeknél a kezelés komplex (9, 10) (2. ábra). Mivel a hyperparathyreosis miatt domináns tüneteket mutatnak, a kezelés első lépése a parathormoidectia részösszege (3 és fél test eltávolítása), és csak a második lépés a gastrinoma eltávolítása. A MEN-1 szindrómában szenvedő betegek gastrinoma-clearance-e ritkán teljesen megszünteti a Zollinger-Ellison-szindrómát. Az elsődleges hely eltávolítása azonban megakadályozza az áttéteket. Ez mind a sporadikus, mind a multiplex gastrinoma műtéti kezelésének másik célja. A gasztrinómában szenvedő betegek műtéti kezelését a MEN-1-ben bonyolítja az a tény, hogy a daganat többszörös, kicsi (4-6 mm) lehet, és általában a duodenumot érinti (gyakrabban, mint a hasnyálmirigy). A 2 cm-nél nagyobb daganatok egyértelműen ajánlottak eltávolításra, mivel hajlamosak a metasztázisra. Az 1 cm-nél kisebb daganatok a betegek 4% -ában, a 1-3 cm-es daganatok a betegek 28% -ában, a 3 cm-nél nagyobb daganatok pedig a betegek 61% -ában képeznek metasztázisokat. A műtéttel kezelt gasztrinómák hosszú távú túlélése 34% - 81% volt a különböző sorozatokban.

Az áttétes gasztrinóma kezelése bonyolult, mert a hipergastrinémia szabályozásában is az áttétek határozzák meg a beteg túlélését. Korábban a műtét idején áttéteket találtak a betegek legfeljebb 60% -ánál, ma a korai diagnózisnak köszönhetően a betegek 30% -ában fordul elő. A műtét célja a daganat tömegének csökkentése az elsődleges elváltozás és a májáttétek eltávolításával reszekcióval vagy rádiófrekvenciás ablációval. Resekált lokalizált áttétekkel rendelkező betegeknél az átlagos 5 éves túlélés 85%. Ezért indokolt a gasztrinóma radikális sebészeti megközelítése. Ha a daganat tömegének eltávolítása nem lehetséges, kemoterápiát alkalmazunk a daganat lebontása után.

Glucagonoma

A glukagonoma egy glükagon termelő tumor, amely a Langerhans-szigetek alfa-sejtjeiből származik. Felelős a migrációs, nekrotizáló dermatitisben, jelentős súlycsökkenésben, diabetes mellitusban és mélyvénás trombózisban megnyilvánuló szindróma kialakulásáért. A diagnózis idején a glükagonomák általában nagyobbak, mint az inzulinómák és a gasztrinómák. 5 - 10 cm átmérőjűek. 80% -ban fordulnak elő a hasnyálmirigy farkában, 20% -ban a hasnyálmirigy fejében. A legtöbb glükagonoma magányos. A műtét során a sebészt segítő lokalizációs diagnosztika főként a kontrasztos CT-vizsgálatból áll.

A glükagonoma egyetlen gyógyító kezelése a műtéti eltávolítás. A diagnózis idején azonban a legtöbb glükagonoma nagy, lokálisan előrehaladott és visszafejthetetlen. Legtöbbjük áttét. Ezen okok miatt a műtéti kezelés ritkán gyógyító. Distalis hasnyálmirigy-eltávolítást végeznek (a daganat leggyakrabban a hasnyálmirigy testében és farkában helyezkedik el), vagy legalábbis a daganatot eltávolítja, ami segít csökkenteni a glükagon szindrómát és lehetővé teszi a későbbi kemoterápia hatását. A glükagonoma jelenlétét kísérő gyakori mély flebotrombózis esetén az egyik ajánlott módszer egy szűrő bevezetése a vena cava-ba a tüdőembólia megelőzése érdekében.

Vipom

A Vipoma egy neuroendokrin daganat, amely vazointesztinális polipeptidet (VIP) termel. Súlyos hasmenés (innen ered a „hasnyálmirigy-kolera” elnevezés), amelyet hypokalaemia, hypochloraemia és dehidráció követ. A szindrómát ezért WDHA szindrómának is nevezik (vizes hasmenés, hypokalemia és achlorhydria szindróma). A vipomák körülbelül 90% -a a hasnyálmirigyben található. A lokalizáció diagnózisa hasonló a többi neuroendokrin tumorhoz. A daganat ritkán éri el a 2 cm-t.

A vipoma egyetlen hatékony kezelése a műtéti eltávolítás. A súlyos kiszáradás és az elektrolit-egyensúlyhiány miatt a beteget fel kell készíteni a műtét előtt. Az oktreotid előtti korszakban ez intenzíven helyettesítette a vizet, a káliumot és a kloridokat. Jelenleg oktreotidot használnak, amely drámai módon csökkenti a vér VIP szintjét és a hasmenés számát a betegek akár 80% -ában is. Ez megkönnyíti a műtét előtti víz- és elektrolit-helyettesítést. A daganat eltávolítása után a hasnyálmirigy egy részének enukleálásával vagy reszekciójával a hasmenés azonnal eltűnik, és a hypokalemia gyorsan megszűnik.

Szomatosztatinoma

A szomatosztatinoma egy ritka neuroendokrin daganat, amely szomatosztatint termel. A hasnyálmirigyben (50%) és a duodenumban (50%) fordul elő. A nyombél szomatosztatinómákat Recklinghausen-kórhoz társították. A szomatosztatin-szindróma magában foglalja a steatorrhoea, a kolelithiasis, a 2-es típusú diabetes mellitus és a hipoklorhidria. Klinikailag a daganat a kolelithiasis okozta kólika-szerű hasi fájdalmakban nyilvánul meg, véletlenül kolecystectomia vagy a has CT-vizsgálata is diagnosztizálható. A legtöbb páciensnél a diagnózis felállításakor visszafordíthatatlan és áttétes daganat van. (5)

A szomatosztatin elsődleges kezelése oktreotiddal történő tüneti kezelés és inzulin-szabályozás inzulinnal, és a műtéti eltávolítás hatékonyabb. A hasnyálmirigy azon részének reszekcióját végzik, amelyben a szomatosztatinoma található, leggyakrabban disztális subtotalis pancreatectomiát. A kolelithiasis kolikystectomiája a somatostatinoma műtéti kezelésének része. Az elsődleges daganat azonban csak kivételesen távolítható el, mert a diagnózis idején a betegek 80% -ának már áttétes terjedése van.

A MEN-1 multiplex endokrin neoplazia szindróma (Wermer-szindróma) hiperparatireoidizmust okozó mellékpajzsmirigy hiperpláziából, hypopituitarizmust okozó hipofízis adenómából áll, valamint a hasnyálmirigy és a nyombél különböző neuroendokrin tumorainak jelenlétében (a MEN-1-ben) daganatok vannak.

Klinikailag dominánsak a hyperparathyreosis tünetei (hypercacemia, hypophosphatemia, nephrolithiasis, osteoporosis), a hypopituitarismus és az agyalapi mirigy daganatnyomásának tünetei (diplopia, agyi idegbénulás) és végül a hasnyálmirigy neuroendokrin tumorának tünetei, a legtöbbször inzulin és gasztrin hormon mennyiségétől függően ).

A diagnózis a fent említett tünetek klinikai megállapításain, a hormon túltermelés laboratóriumi bizonyítékain (RIA módszer) és a hasnyálmirigy daganatok lokalizációs diagnózisán alapul (USG, EUSG, CT). A kezelés bonyolult, mert a MEN-1 daganatai többszörösek és multicentrikusak (különböző szervekben).

A MEN-1 szindróma kezelése elsősorban a hyperparathyreosis (subtotal parathyroidectomia), majd az endokrin hasnyálmirigy-daganat (a gastrinoma vagy az insulinoma extirpációja) kezelése. Ha a daganatok nem működnek, nincs szükség műtéti kezelésre, csak a tünetek kezelésére van szükség. A nem funkcionális hasnyálmirigy-daganatok közül csak a 3 cm-nél nagyobb vagy az elzáródást okozó daganatokat távolítják el a MEN-1-ben. A hasnyálmirigy daganatok MEN-1-vel végzett sebészeti kezelésének eredményei kevésbé sikeresek, mint szórványos daganatoknál. (18)

Karcinoid

A karcinoidok a diffúz neuroendokrin rendszer speciális kromaffinsejtjeiből (Kulčický sejtekből) származó daganatok. A legtöbb karcinoid a vakbélben és a vakbélben található.

Klinikailag csak a karcinoidok mintegy 50% -ában van jelen. A fennmaradó 50% véletlenül az appendectomiában található. A felső GIT karcinoidok általában tünetmentesek vagy felső légúti tünetekkel járnak. A gyomor karcinoidjai kivételesen vérszegénységben vagy kólikában nyilvánulnak meg. A középső GIT leggyakoribb karcinoidjai karcinoid szindrómában, hasi fájdalomban, bélelzáródásban vagy vénás infarktusban nyilvánulnak meg. Az alsó GIT karcinoidok nem okoznak karcinoid szindrómát, és csak nagy daganatokban jelentkeznek bélelzáródás vagy tapintható daganat által. (3)

A tumor lokalizációs diagnosztikája ezután az összes rendelkezésre álló radiológiai módszert felhasználja. Mellkas röntgensugarat (tüdőkarcinoid által detektált) és hasi CT-t (nagyobb hasi daganatot észleltek) alkalmaznak. Tünetmentes gyomor karcinoidok találhatók a gasztrofibroszkópiában. A karcinoid metasztázisokat a májban ultrahangvizsgálattal detektálják. A kolonoszkópia mélyebb kolorektális karcinoidokat tárhat fel, akár 90% -os hatékonyságról is beszámoltak. A középső GIT karcinoidok lokalizációja továbbra is a legnagyobb probléma, mivel gyakran kicsik és kezdetben tünetmentesek. A szokásos vékonybél vizsgálati módszerek (enteroclysis, enteroszkópia) mellett a szomatin-receptor szcintigráfia (SRS) is segíthet.

A karcinoidok rosszindulatú daganatok, és a betegek túlélését metasztázisuk befolyásolja. A gyomor karcinoidjainak, amelyek általában magányosak és nagyok, a betegek 60% -ában áttét van. A diagnózis időpontjában 1 cm-nél kisebb nyombél karcinoidok általában nem rendelkeznek áttétekkel, a 2 cm-nél nagyobb daganatok a betegek 33% -ában áttétet mutatnak. Az 1 cm-nél kisebb jejunoileális carcinoidoknál metasztázisok találhatók 15% -nál, 1-2 cm-es daganatoknál 60% -nál és 2 cm-nél nagyobb daganatoknál az esetek 100% -ánál. Az appendikuláris karcinoidok általában 1 cm-nél kisebbek és az esetek 2% -ában áttétek vannak, ha 1-2 cm-esek, az esetek 50% -ában áttétek vannak. Ha a vastagbél karcinoidjai 2 cm-nél nagyobbak, az esetek 100% -ában áttétek vannak. Az áttétek jelenléte általában a karcinoid szindróma jelenlétéből nyilvánvaló.

A betegek túlélése a daganat méretétől és helyétől, valamint az áttétek jelenlététől függ. Általában a lokalizált betegségben szenvedő betegek 5 éves túlélése 94%, áttétes betegségben 18%. A gyomor karcinoidok 5 éves túlélése általában 52%. Az appendikuláris karcinoidok 5 éves túlélése még nodális áttétekben is csaknem 100%, távoli áttétekben pedig 27%. A jejunoileealis karcinoidok 5 éves túlélése általában 54%. A vastagbél karcinoidok 5 éves túlélése általában 50%, a végbél 80%. (15)

A metasztatikus karcinoidokat a lehető legnagyobb mértékben ki kell bontani. Az elsődleges daganat eltávolítása mellett radikálisan kell eljárni májáttétek jelenlétében, a máj radikális teljesítményének árán. Ezzel az eljárással a betegek 60% -a tapasztal tüneti javulást, az átlagos túlélés 6 év. A kemoterápiát posztoperatív módon alkalmazzák. (14)

1. Berwaerts, J., Verhelst, J., Hubens, H. és mtsai: A máj artériás embolizációjának szerepe a metasztatikus insulinoma kezelésében. Két eset jelentése és az irodalom áttekintése. Acta Clin Belg, 52, 1997, 5, 263-274

2. Černý, J. és mtsai: Speciális sebészet. Hasi és retroperitoneum műtét. Osveta, Martin 1996, 325-341

3. Feldman, J. M.: Carcinoid tumorok és a carcinoid szindróma. Curr Probl Surg, 1989. 12., 835–885

4. Gagner, M., Pomp, A., Herrera, M. F.: Korai tapasztalatok a szigeti sejtdaganatok laparoszkópos reszekcióival. Sebészet (St. Louis), 120, 1996, 6, 1051 - 1054

5. Ganda, O. P., Weir, G. C., Schoeldner, J. S. és munkatársai: "Somatostatinoma": sztomatosztatin - amely az endokrin hasnyálmirigy daganatát tartalmazza. N Engl J Med., 296, 1977, 17, 963-967

6. Kent, R. B., van Heerden, J. A., Weiland, L. H.: Nem működő szigetcsoport daganatai. Ann Surg, 193, 1981, 2, 185-190

7. Kisker, O., Bartsch, D., Weinel, R. J. és mtsai: A szomatosztatin-receptor szcintigráfia értéke újonnan diagnosztizált endokrin gasztroenteropancreatikus daganatokban. J Am Coll Surg, 184, 1997, 5, 487 - 492

8. Lo, C. Y., Lam, K. Y., Kung, A. W., Lam, K. S., Tung, P. H., Fan, S. T.: Hasnyálmirigy-inzulinómák. 15 éves tapasztalat. Arch Surg, 132, 1997, 8, 926-930

9. Norton, J. A.: Hasnyálmirigy-szigetsejt-daganatok, kivéve a gasztrinómákat. Mosby, St. Luis 1998

10. Norton, J. A., Doherty, G. M., Fraker, D. L.: A hasnyálmirigy endokrin tumorainak műtéte, 2. kiadás. Raven Press, New York, 1993

11. Norton, J. A., Shawker, T. H., Doppman, J. L. et al.: Okkult inzulinómák lokalizációja és sebészi kezelése. Ann Surg, 212, 1990, 5, 615-620

12. Norton, J. A.: Szigetsejtes daganatok sebészeti kezelése, különös tekintettel az operatív ultrahangra. In: Mignon, M., Jensen, R. T. szerk.: A hasnyálmirigy endokrin tumorai: A kutatás és a kezelés legújabb fejleményei. Karger, Bázel, 1995, 309-332

13. Norton, J. A.: Gastrinoma, a lokalizáció és a kezelés előrehaladása. Surg Oncol Clin North Am., 1998, 7, 8, 845 - 861

14. Norton, J. A.: Carcinoid tumorok sebészeti kezelése: a debulking és a műtét szerepe előrehaladott betegségben szenvedő betegeknél. Emésztés, 1995. 55. évfolyam, 3. melléklet, 98–103

15. Rothmund, M., Kister, O.: A vékonybél, a függelék, a vastagbél és a végbél carcinoid tumorainak sebészeti kezelése. Emésztés, 55, 1995, 86

16. Stabile, B. E., Morrow, D. J., Passaro, E., ifj.: A gasztrinóma háromszög: operatív következmények. Am J Surg, 147., 1984, 1, 25–31

17. Thompson, N. W., Czako, P. F., Fritts, L. L. et al.: Az endoszkópos ultrahangvizsgálat szerepe az inzulinómák és a gasztrinómák lokalizációjában. Sebészet (St. Louis), 116, 1994, 6, 1131 - 1138

18. Veldhuis, JD, Norton, JA, Wels, SA, ifj., Vinik, AI, Perry, RR: Többféle endokrin neoplazia MEN típusú sebészeti és orvosi kezelése. I. típusú J. Clin Clin Endocrinol Metab, 82, 1997, 2, 357 - 364

19. Whiple, A. O.: Hyperinsulininsm műtéti terápiája. J Int Chir, 1938. 3., 237. o

20. Zollinger, R. M., Ellison, E. H.: A hasnyálmirigy szigeti sejtdaganataival társult jejunum primer peptikus fekélyesedése. Ann Surg, 142, 1955, 709-728