MUDr. Pavol PRAЋENICA, orvos Dušan BROПБNI, NsP Ћilina
Fej- és nyakrákban szenvedő betegeknél a fájdalom gyakori mellékhatás, és az előrehaladott betegségben szinte szabály. A szerzők a munka elején a fájdalom előfordulásával és patofiziológiájával foglalkoznak. A rákos fájdalom kezelése az egyéb okokból származó fájdalom kezelésének általános elvén alapszik, azaz oksági kezelés, de a tünetek kezelése a kezdetektől fogva. Ehhez pontos kórtörténetre és a beteg alapos vizsgálatára van szükség. A szerzők hangsúlyozzák kezelési algoritmus a WHO ajánlása szerint, azaz 3. szerinti eljárás, ill. 4 lépéses fájdalomcsillapító létra. A rosszindulatú fájdalom kezelésében az összes posztulátum betartásával szinte minden betegnél megszüntethető a fájdalom.
Kulcsszavak: rosszindulatú fájdalom, fej- és nyakrák, WHO fájdalomcsillapító létra, opiátok.
Minden orvos, aki daganatos betegeket lát el, szembesül a fájdalom kezelésének problémájával is. A daganatos fájdalom károsítja az életminőséget, és erkölcsi, etikai és orvosi okokból megfelelő kezelést igényel. A WHO meghatározása szerint a fájdalom kellemetlen érzékszervi és érzelmi élmény, amely tényleges vagy közvetlen szövetkárosodással jár. Bár ez szomatikus jelenség, a fájdalom mindig szubjektív.
A fájdalom a fej és a nyak rosszindulatú daganatai egyik leggyakoribb tünete, és a diagnózis idején a betegek 20-50% -ában, és az előrehaladott malignus daganatokban szenvedők 75% -ában jelentkezik.
A fej- és nyakrák a daganatok változó csoportja, beleértve az orrot és a PND-t, az ajkakat, a szájüreget, a garatot, a gégét, a fül-, a pajzsmirigy- és a nyálmirigyeket. A fájdalom kialakulását maga a betegség, a műtét, a kemoterápia és a sugárterápia befolyásolja. A jelenlegi ismeretek és a rendelkezésre álló fájdalomcsillapítók szerint a rosszindulatú fájdalom a betegek 80-90% -ában teljesen megszüntethető, másokban a fájdalom legalább elfogadható lehet.
A fej- és nyaki rák fájdalmának okai:
A legtöbb fájdalmat daganat okozza. A környező szövetbe való behatolás után a nem specifikus nociceptorok többek között irritálódnak. Ezt gyakran helyi ödéma éri el a szöveti nyomás növekedésével és a mediátor anyagok kimosódásával járó gyulladásos reakcióval. Ezek a mediátorok közvetlenül gerjesztik a nociceptorokat, de szenzibilizálhatják is őket és csökkenthetik a fájdalomküszöböt. A kísérő erek összenyomódása csökkentheti az iszkémiás fájdalommal járó perfúziót. A daganat növekedése mély infiltrációval, csontinvázióval, regionális áttétekkel, fertőzéssel, gyulladással és ödémával, az ideggyökerek és a plexusok összenyomódásával és beszűrésével járnak. A fej és a nyak fájdalmát a V, VII, IX, X idegek, a gerinc hátsó nyaki gyökerei vezérlik . A fájdalom helye az elsődleges tumor helyétől függ.
Az orr és a PND karcinóma tompa fájdalmat okoz, amely hasonló a PND gyulladásának fájdalmához. A betegség előrehaladtával orrdugulás lép fel, időszakos orrvérzés, a szemgolyó elmozdulása, az arc duzzanata, az 1. és 2. ág neuralgiája n. BAN BEN.
Nasopharyngealis carcinoma esetén otalgia, fülzúgás, halláskárosodás jellemzi. A betegség előrehaladtával az agyidegek elülső csoportjának elváltozása, később foramen jugulare szindróma alakul ki. A diffúz fejfájás nem ritka.
A garat és a gége orális és gége részének karcinómájában fájdalom a torokban lenyeléskor. A mandulák és a nyelv kéregének beszivárgó daganatait gyakran otalgia kíséri. A szerencsétlen kontraktúra, a rossz lehelet, a köhögés és a vérzés, a gennyes köptetés késői tünetek.
Magukat az idegi impulzusokat az A-delta és a C afferens rostok vezérlik. Ezek belépnek a gerincvelőbe, és aktiválják az emelkedő nociceptív rendszert, amely impulzusokat vezet az agyba. Ez nociceptív fájdalmat okoz. Gyakran felmerül azonban a fájdalomcsillapítókkal szemben nagyon ellenálló neuropátiás fájdalom, amelyet az idegrostok vezetőképességének megsértése okoz.
A fej- és nyakrák sajátos jellemzői:
A fájdalomérzékelést befolyásoló pszichológiai tényezők különösen relevánsak a fej és a nyak (HK) rák esetében. Ide tartozik a szorongás és a testi torzulástól való félelem, a méltóság elvesztése és az önellátás. A HK területe az ember testének domináns helye, vonzza a figyelmet, ezért a beteg számára rendkívül nehéz elfogadni saját deformációjának valóságát, amelyet más emberek is érzékelnek. Ezek a tényezők a társadalmi és társadalmi státusz elvesztéséhez, a munkahelyek elvesztéséhez és a jövő aggályaihoz vezetnek.
A radikális és a palliatív kezelés következményei nyomasztóak a beteg számára. Ez magában foglalja az emésztőszervek fiziológiás áthaladásának képtelensége, az állandó oesophagostomia, az állandó tracheotomia vagy a tracheostomia következtében fennálló tartós gastrostomia szükségességét.
A HK területén előforduló leggyakoribb rosszindulatú daganat műtéti kezelésének műtét utáni következményeinek példáján - a gégekarcinóma kapcsán - szeretnék rámutatni az adott lokalitás sajátosságára. A gége reszekciójának típusától függően/vízszintes, függőleges, teljes/károsodik a gége specifikus funkciói - légzőszervi, fonetikus és deglutinos. Az elváltozás mértéke a tumor folyamatának mértékétől, a műtéti eljárás mértékétől, a műtéti eljárás technikájától és a gége beidegződésének megőrzésétől függ. Ugyanakkor a funkció hiányának kijavításának lehetőségei gyakran korlátozottak és elégtelenek.
A szájüregben és a garatban végzett kiterjedt műtéti beavatkozások utáni rekonstrukciók kérdése rendkívül aktuális. Jelenleg a Bakamjian-féle deltoidopectoralis lebeny és a musculus pectoralis major felületi részének alkalmazásának technikája tűnik a legelőnyösebbnek.
Külön fejezet a blokk nyaki boncolások, amelyek súlyos következményekkel járhatnak a beteg számára. Ezek elsősorban a VII, X, XII idegek, a nyaki szimpatikus idegrendszer és a brachialis plexus károsodása. A gyermekbénulás nagyon komoly. XI. fejlődésével az ún І dropp váll szindróma І. Ide tartoznak még a posztoperatív lymphorea, a varratok kiszáradása, a poszt-sugárzásos nekrózis kockázata a posztoperatív sugárkezelés során, arcödéma a nyirok stasis alatt.
A fájdalom története:
A pontos diagnózis és a részletes fájdalomelemzés elengedhetetlen a kezelés megkezdése előtt. Konkrétan a fájdalom helyéről kérdezzük. A fájdalom intenzitása objektíven nem határozható meg. A kezelés során a beteg szubjektív adataira támaszkodunk, nem pedig az adott rosszindulatú daganat esetén jelentkező fájdalommal kapcsolatos elképzeléseinkre.
Verbális skálákat alkalmazunk, ahol a betegek a fájdalom intenzitását több kategóriában értékelik, a 0 = nincs fájdalomtól az 5-ig = elviselhetetlen fájdalomig. A vizuális analóg mérlegek 10 cm-es vonalon rögzítik a fájdalom intenzitását, a 0 nem fájdalom és 10 az elviselhetetlen fájdalom. A beteg egyenes vonalban kereszttel vagy ponttal jelzi, hogy milyen súlyos a fájdalma. A részletesebb skálákat kérdőívek segítségével értékelik. A kezelés hatékonyságát körülbelül a gyógyszer csúcshatásának időszakában, de a gyógyszer két beadása között is figyelemmel kísérjük.
A fájdalom minőségének pontos elemzése hasznos a fájdalom okának megkülönböztetésében. A neurális formájú fájdalmat égőnek, rágónak írják le, gyakran megnövekedett bőrérzékenységgel. A lágy részek beszivárgása rágáshoz, tompa fájdalomhoz vezet, amely mozgással és nyomással fokozódik. A csontfájdalmakról azt állítják, hogy azok világosak, kiállóak, állatiasak és jól lokalizálódnak. Kifejezetten kiváltókat kérünk, korábbi kezelést keresünk. Első érintkezéskor részletes fül-orr-gégészeti vizsgálat szükséges, odafigyelünk a koponyaidegek állapotára is.
A kezelés általános elvei:
Az élen, ha lehetséges, az oksági kezelés áll . Ugyanakkor a kezelést tüneti tünetként kell megkezdeni, mert ha a kezelés ok-okozati kudarcot vall, a betegnek csak tüneti kezelése marad. .
A rosszindulatú fájdalom kezelésében a betegek a súlyos fájdalom ellenére észrevehetően megbízhatatlanok gyógyszeres kezelésükben. A függőség, a tolerancia megjelenése, a mellékhatások. Az aggályokat részletesen meg kell vitatni, és a betegnek megnyugodnia kell. A rosszindulatú daganatokban jelentkező fájdalom krónikus, korlátozza a beteg fizikai és társadalmi aktivitását, veszélyt jelent maga az élet. Ezért az ilyen típusú fájdalom kezelése eltér az akut fájdalom kezelésétől. A gyógyszereket rendszeresen, "óra szerint" módszerrel használják. Az adagot olyan magasra kell választani, hogy a következő tabletta beadása előtt ne jelentkezzen új fájdalom. A szájon át történő gyógyszeres kezelést részesítik előnyben a parenterális gyógyszerek helyett. A kezelés alatt folyamatos hatékonyság-ellenőrzés szükséges.
A beteg pontos írásos használati utasítást kap. A hosszú távú gyógyszeres kezelés mellett a betegnek gyorsan felszívódó fájdalomcsillapítót is kell kapnia egy "sürgősség" céljából.
Gyógymódok kiegészítésképpen a beteg számára biztosítottak. A feltételezett mellékhatásokat megfelelő megelőzéssel kell megszüntetni.
A kezelés célja a fájdalom teljes enyhítése, adott esetben a fájdalom bizonyos szintje. A rákos fájdalom gyógyszeres kezelésének irányelve a fájdalomcsillapító létra, ill. piramis a WHO ajánlásai szerint. Szükség esetén adjuváns kezelés hozzáadható minden szakaszban. A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek emellett jelezhetik gyenge vagy erős opiátok beadását is. Különösen csontos vagy gyulladásos fájdalmak esetén érhető el egyértelmű javulás. Ha nagyon nagy dózisú opiátok esetén a fájdalom nem enyhül kellőképpen, akkor a IV-re kell váltani. fokú kezelési séma. Ebben az esetben a fájdalomcsillapítókat parenterálisan vagy epidurálisan adják be.
Gyenge, ill. a nem opiát fájdalomcsillapítók hatékonyak enyhe vagy közepes fájdalom ellen. Az NSAID-ok fájdalomcsillapító hatása a ciklooxigenáz-szintézis szuppressziójában rejlik csökkent prosztaglandin E2-termelés mellett.
Az NSAID-k hatása valószínűleg perifériás, bár bizonyos anyagok, pl. az acetilszalicilsav szintén központi fájdalomcsillapító hatást fejthet ki.
A 4 órás hatástartamú gyógyszereknél az adagnak naponta 6-szor kell lennie. Egyes gyógyszerek retardált készítményekként kaphatók, hosszabb adagolási intervallummal. Ha nagy dózisú gyenge fájdalomcsillapítókat kell használni, akkor az adagolási séma magasabb fokára kell lépnünk, és el kell kezdenünk az opiátokkal történő kezelést.
2. és 3. fokozat - opiátkezelés:
Az opioidok az agyban és a gerincvelőben specifikus opiát receptorokhoz kötődnek, amelyeken keresztül a fájdalomcsillapító hatás közvetítésre kerül. Alkalmasak mérsékelt vagy súlyos fájdalom kezelésére. Hiányzik azonban a gyenge fájdalomcsillapítók lázcsillapító hatása. Az opiátok jól elnyomják a folyamatos elnyomott fájdalmat, míg kevésbé az akut és a neuralgiform fájdalom esetén. A fájdalomcsillapító aktivitás szerint gyenge és erős opiátokra osztjuk őket.
Az opiátok fájdalomcsillapító aktivitása szempontjából a referenciaanyag morfin. A szükséges dózist elsősorban a fájdalom intenzitása határozza meg. Az életkor a szükségletre is hatással van - az életkorral lineárisan csökken. Az opiátok potenciális légzésdepresszív hatása a krónikus fájdalom kezelésében csak csekély szerepet játszik.
A tolerancia kialakulása általában nem figyelhető meg rosszindulatú fájdalommal küzdő betegeknél. A pszichológiai függőség problémája nem játszik fontos szerepet a rákos betegeknél. A retardált készítmények alkalmazása megakadályozza a magas, eufórikus plazmakoncentrációk kialakulását. Ritkán hirtelen megvonási tünetek jelentkezhetnek hányinger, hányás, hallucinációk, hasmenés, remegés, magas vérnyomás, tachycardia után a gyógyszer hirtelen abbahagyása után. Krónikus gyógyszeres kezeléssel a mindig jelentkező székrekedést megelőzően hashajtókkal kell kezelni. Hányinger és hányás főleg a kezelés kezdetén jelentkezik. Profilaktikusan alkalmazunk antiemetikumokat. A betegnek ébren kell lennie a kezelés alatt, és nem kell félálomban aludnia. Ha a miózishoz kapcsolódó jelentős szedáció lép fel, az adagot csökkenteni kell.
A fájdalomcsillapító létra 2. szintjén gyenge opiátok állnak rendelkezésre, amelyek kevésbé hatékonyak, mint a morfin, de nagyobb fájdalomcsillapító potenciállal rendelkeznek, mint az 1. csoport. Hatásuk időtartama általában nagyon rövid, csak a DHC Continus formának van elhúzódó hatása. Az agonisták-antagonisták, például a pentazocin kevésbé alkalmasak rosszindulatú fájdalom kezelésére.
Erős opiátokat alkalmaznak a kezelés során, ha azok hatás nélkül gyengék. A morfin és a buprenorfin hosszú távú gyógyszeres kezelésre kapható a piacunkon. A morfin tiszta mi-agonista, fájdalomcsillapító ereje 1. Kezdjük a kezelést 5–30 mg morfinnal készített fősziruppal 4 óránként. A szükséges napi adag 7–14 napon belüli titrálása után késleltetett készítményekre váltunk. Az orális morfin MST Continus 10, 30, 60, 100 mg tabletta és Slovalgin 30 mg tabletta formájában elérhető hosszú távú terápiára. Fontos, hogy tartson 12 órás intervallumot.
A buprenorfin egy részleges agonista, nagyon magas affinitással a receptor iránt és markáns lipofília. 30-60 ґ erősebb, mint a morfin. A Temgesic 0,2 és 0,4 mg nyelv alatti tabletták jól felszívódnak. Lenyelve hatástalanok. A fájdalomcsillapítók orális alkalmazásával szembeni intolerancia esetén a Durogesic 25, 50, 75, 100 ug/óra fentanilban egy hatékony opiát Fentanyl kapható tapaszok formájában, amikor egy tapasz 72 órán át tart.
Gyógymódok:
Triciklikus antidepresszánsok saját antidepresszáns hatásuktól független, saját fájdalomcsillapító hatásuk van, és felerősítik más fájdalomcsillapítók hatását. Előnyösek neurogén eredetű opiát-rezisztens fájdalom kezelésében.
Görcsoldók kiváló hatással van a deaferentáció vagy a daganat idegszövetbe való beszivárgása során fellépő fájdalomra.
Costacosteroidok perifokális ödémával járó fájdalom, a tumor kompressziójától származó neurogén fájdalom kiegészítő terápiájaként alkalmazzák.
Kalcitonin enyhítheti a csontáttétek fájdalmát.
Neuroleptikumok hasznosak a kezeléssel szemben rezisztens tumoros fájdalmakban.
Benzodiazepinek szorongó betegeknél szorongásos betegeknél javallhat. Óvatosan kell eljárni, ha opiátokkal együtt adják a légzőközpont depressziós hatásának fokozását.
Tartósan fájdalmas betegeknél a magas opiát gyógyszeres kezelés mellett, esetleg tolerancia kialakulásával, a fájdalomkezelés következő szakaszába kell lépnünk az algesiológussal együttműködve, amikor alapvetően 3 alapvető lehetőségünk van: parenterális műtét.
A megfelelő és hatékony fájdalomcsillapítás elveinek elsajátítása magától értetődő kell, hogy legyen minden rákos betegeket kezelő egészségügyi szakember számára. Munkám során csak felvázoltam néhány sajátosságot, amelyek a fej és a nyak rákjának kitett lokalizációjából erednek. Ezeknek a betegeknek a gondozása rendkívül kihívást jelent. Ehhez a jelenlegi orvosi ismeretek tökéletes elsajátítása szükséges, a WHO ajánlásainak betartásával és hatékony pszichológiai támogatással.
Az elégtelen kezelés okai az orvosok és a betegek oldalán állnak, de az adott helyzetben az orvos olyan lehetőségekkel rendelkezik, amelyek lehetővé teszik a fájdalom szinte tökéletes kezelését.
Vesztettünk, ha a beteg meg akart halni, csak hogy végül elveszítse a fájdalmat.