YT Tsukanov, A.Yu. Tsukanov
Az Omski Állami Orvostudományi Akadémia posztgraduális tanulmányok sebészeti betegségeinek tanszéke (tanszékvezető - Prof. YuT Tsukanov). Orvosi Klinika "Angio Center" Oroszország, Omszk.
Összesen 135 beteget vizsgáltak meg, köztük 47 férfit, 88 17 és 88 év közötti nőt (átlagéletkor 43 év), akik angiológushoz fordultak, és ezzel összefüggő alsó végtagi ödéma a meglévő visszerükkel.
Átfogó vizsgálattal az alábbiakban bemutatjuk a végtag térfogatának növekedését okozó elváltozást önmagában vagy kombinálva: másodlagos lymphedema visszerekben, primer lymphedema, lapos láb, boka ízületi gyulladás síkkal kombinálva és anélkül.
Megállapították, hogy az alsó végtag disztális szakaszainak ödémája - szokatlan a komplikáció nélküli görcsös betegségek szindróma szempontjából. A visszér ilyen duzzanata, az elsődleges lymphedema kivételével, a láb és a boka ízületeinek legyőzését kell alkalmazni, még a bőr alatti szövet fityma trofikus változásai esetén is, beleértve a nyitott és meggyógyult fekélyeket. érvként a mélyvénás trombózisban szenvedő betegek előzetes meghatározására.
Hosszú évek óta az alsó végtagok duzzanata hagyományosan a visszerek tipikus megnyilvánulásának számít. Ugyanakkor a vaszkuláris és nem vaszkuláris természet különböző okai megnövelhetik az alsó végtagok térfogatát [1-3].
Ebben a tanulmányban olyan állapotok, amelyek a láb alsó végtagjainak térfogatának növekedéséhez vezetnek olyan betegeknél, akik orvosi területen vagy nélküle angiológushoz fordultak az alsó végtagok duzzanata miatt a meglévő visszerekkel.
A vizsgálat célja: az alsó végtagok térfogatának növekedésének okainak visszérgyulladásos betegeknél történő felderítése.
A vizsgálati csoportba 2008-ban 135 beteget vontak be, köztük 47 férfit és 88 nőt 17 és 88 év között (átlagéletkor 43 év), akik 2009 és 2010 júniusa között az Angio Center angiológusához fordultak.
A betegek bevonásának kritériumai: a disztális alsó végtag kerületének növekedése több mint 1,0 cm-rel a többi végtaghoz képest, vagy a különbség, ha a reggel és az esti mérést összehasonlítjuk a lábakban és a lábakban 1,0 cm-nél nagyobb saphena varikózis jelenlétében.
A vizsgálatba való beiratkozás eldöntése előtt kerületi mérést végeztek a láb közepén és a boka felett. Összehasonlító méréseket végeztek reggel az ágy elhagyása előtt és este az ortosztatikus terhelés után.
1) a kerület hosszának különbsége a láb és az egészséges és fájdalmas végtagok borotválkozásának területén;
2) a végtag kerületének reggel és este mért különbsége a maximális térfogatnövekedés szintjén.
A páciens első vagy második paraméterének legalább 1,0 cm-es eltérő mérésével informált beleegyezéssel bekerült a vizsgálati csoportba.
Kizárási kritériumok: akut mélyvénás trombózis, akut varicothrombophlebitus, amelyet korábban betegek és szklerózison átesett betegek kezeltek, kombinált orális fogamzásgátlás 2. és 3. szakaszának lymphedema, hormonpótló kezelés, terhesség, súlyos egyidejű szívbetegség, tüdő, tüdő, tüdő,.
Az alsó végtagok disztális rekeszeinek térfogatnövekedésének oki-okozati összefüggéseinek magyarázata vaszkuláris és nem vaszkuláris elváltozásokkal, a vénás és nyirokerek, valamint a végtagok osteoartikuláris rendszerének részletes klinikai és instrumentális vizsgálata .
A munka magában foglalja egy átfogó klinikai vizsgálatot, a napi ortosztatikus terhelés előtti és utáni kerület mérését, a vénás rendszer és a rostok ultrahang duplex vizsgálatát, a csont radiográfiát. Figyelmet fordítottak a boka és lábfej deformitások jelenlétére, amelyeket összehasonlítottak a bennük fellépő fájdalomérzéssel és a radiográfia eredményeivel.
A nyiroködéma objektiválását 2005-ben a SonoSite RLU 180 készülék duplex ultrahangvizsgálatával végeztük egy érzékelőn keresztül, amelynek pontjain 05,10 MHz működési frekvencia volt: a hátsó láb fele 3-4 cm-rel a középső boka felett, a sípcsonton legszélesebb részén reggel és este.
Értékelték a rost vastagságát a bőrtől a fasciáig és a benne lévő fibrotikus szklerotikus változások súlyosságát, a cellulóz hidrofilitás mértékét, az ödéma prevalenciáját és lokalizációját [4]. A bőrréteg vastagságának és az érintett végtag mély fasciájának jelentős növekedését 0,1 cm-es vagy annál nagyobb növekedésnek tekintettük az egészséges végtagok szimmetrikus részéhez képest [2].
Az alsó végtagok vénás rendszerének vizsgálata ultrahangos duplex szkenneléssel, a véráramlás színkódolásával a beteg helyzetében, amikor a SonoSite 180 Plus-on áll. Ha a betegben több a betegség, a panaszok és az anamnézis elemzésében megállapított ödéma ok-okozati összefüggése a komplex által kiemelt részletes klinikai adatokkal (a végtagpanaszok típusa és jellemzői) rendelkezésre bocsátott információk alapján kerül meghatározásra.
A statisztikai elemzést a Statistics 6.0 eredmények felhasználásával végeztük. Minden páciensnél nőtt a disztális alsó végtagok térfogata, de az ödéma konfigurációja eltérő volt, és az azt kiváltó betegség határozta meg.
A következő elváltozás-variánsokat regisztrálják, amelyek a végtag térfogatának disztális növekedését okozzák önmagában vagy kombinációban: másodlagos lymphedema a varikózisban, primer lymphedema, lapos lábak, boka arthrosis lapos lábakkal kombinálva és anélkül.
Összesen vaszkuláris okok 95 betegnél fordultak elő (70,4%). Közülük 19-en (14,1%) a duzzanat a láb túlsúlyos elváltozásában nyilvánult meg, hátsó területének párna-deformációjaként. Ebben a csoportban 7 betegnél az ödéma átterjedt a bokára és a sípcsont alsó harmadára. Ugyanakkor a szubkután vénák változásai szegmentálisak voltak, ezért nem befolyásolták jelentősen a vénás hemodinamikát.
Közülük 13-ban a saphena véna mentén a reflux hiányzik a duplex pásztázási adatok szerint, míg a fennmaradó 8 embernél a nagy saphena véna mentén a reflux csak a comb közeli szegmensére korlátozódott. Főleg kétoldali, de aszimmetrikus variáns, egyik végtag domináns elváltozásával.
Ebben a csoportban minden betegnek vannak tünetei a Stemmer-nek, amely patognomonikus a disztális primer lymphedema esetében [5]. Ennek a betegségnek a diagnózisát ultrahanggal igazolták. Valamennyi betegnél megnőtt a cellulóz hidrofilicitása, a szklerotikus változások jelenléte. Meg kell jegyezni, hogy ebben a csoportban minden betegnek kötőszöveti diszpláziája van.
A betegek legnagyobb csoportja a visszér volt, másodlagos lymphedema kíséretében - 76 (56,3%) ember. A szálak ultrahangvizsgálatában a csoport minden betegében kitágult nyirokerek tárultak fel, amelyek abban nyilvánulnak meg, hogy ehoprozrachnymi egyesíti a réseket a rost magasabb hidrofilitása és szklerotikus változásai miatt.
Az alsóbbrendű vénás vénák kétoldalas vizsgálata ebben a csoportban minden betegnél a nagy saphena véna felszíni vénás visszatérő áramlásának súlyos átalakulását mutatta, a láb perforációjának hiányában, 10 beteget refluxoltak egy kis saphena alatt. véna.
Mind a 76 beteg súlyos krónikus vénás elégtelenségben szenvedett, szubkután indurációt (C4 osztály) és trofikus fekélyeket végzett: 5 beteg - nyitott (C 6 osztály) 11 személyből - hegesedési lépésben (C5 osztály). Fontos megállapítás volt, hogy a súlyos, hosszan tartó áramló visszeres saphena vénákban, kétoldalú pásztázással rendelkező, 42 betegből (55,3%) a korábban átvitt tibialis DVT-re jellemző változások mutatkoztak, a legtöbb posterior tibialis és peronealis kidolgozott kórtörténeti adatok a visszerek klinikai megnyilvánulása után [ 6].
64 (47,4%), különböző súlyosságú visszérben szenvedő betegnél lokálisan korlátozott növekedés volt tapasztalható, különösen a bokaízület területének laterális vagy mindkét felületén. A bokaízület artrózisa okozta krónikus bursitis okozta. Ezen 51 egyed közül a perikondyláris zóna laterális felületének túlnyomó növekedése a lapos lábakkal kombinálva.
A második, ami a láb valgus deformációját okozza, a boka tengelyében bekövetkező változások növelik az oldalfelület terhelését. Ebben az esetben a betegek duzzanatot tapasztaltak, főleg a szinoviális membránok vagy az egész ízület egészének sérüléseire korlátozódva. Jellemző jellemző volt, hogy az osteoarthritis duzzanata mellett az ezen a területen tapasztalható érzékenységgel arányos volt a lábterhelés súlyosságával.
Az ilyen ödémát fájdalom kísérte az ízületi tapintás, a támasz és az ütem mentén. 14 (10,4%) betegnél határozott hátsó láb duzzanat és a metatarsophalangealis ízület helyi puhasága kombinálva egybeesik az ödéma helyével, és akkor vált ki, amikor cipőben jár kemény széklet, magas vagy alacsony sarkú.
Egy átfogó felmérés eredményei alapján azt találták, hogy a betegek körében nem vizsgáltak olyan eseteket, amikor a disztális alsó végtagok növekedése egyszerű saphena varikózis jelenlétében alakult ki primer lymphedema, a láb és a boka ízületeinek hiányában.
Megjegyeztük, hogy a megkérdezett betegek többsége (83/61,5%) túlsúlyos volt. Így közülük 80 (59,3%) különböző kombináció volt, ami az alsó végtagok növekedéséhez vezetett. ObsuzhdenieIzvestno, hogy a perifériás vénákban a magas vérnyomás fázisa a kapillárisok magas vérnyomásának fázisához vezethet, ami a Starling erő átmeneti iszkémiás arányait okozhatja [7], a plazma egy részének a sejtek közötti térbe történő továbbterjedésének lehetőségével [8].
Az ilyen átmeneti mikrocirkulációs rendellenességek azonban általában nem vezetnek ödémához [5]. Ugyanakkor meg kell értenünk a folyadék tényleges felhalmozódását az e alatti sejtközi térben [9]. A szövetduzzanat csak akkor fordul elő, ha a kapott intersticiális folyadék nyirokelvezetése károsodik, és csak a nyirokrendszer abszolút vagy relatív elégtelenségével alakulhat ki [9].
Distalis végtagemelkedést okozó primer lymphedema esetén a vénás rendszer működése és a kapilláris ultraszűrés tárolva van. Megfigyeléseink során ebben a betegcsoportban a limfedema praecox korai lymphedemát (limphedema praecox) diagnosztizáltuk limfatikus vaszkuláris hypoplasia miatt, a Kinmonth J osztályozás.
Ez utóbbi a lymphedema három változatát tartalmazza: veleszületett, korai és késői [2]. Ebben az esetben a nyirokrendszer képes megbirkózni a végtagok szokásos folyadékmennyiségével, és a kardiovaszkuláris rendszerben az intersticiális folyadék visszaállítása csökken. Mivel megzavarta a fehérje transzportját, ezeknél a betegeknél az ödéma sűrűbb és kevésbé instabil a nap folyamán, ha az ortosztatikus terheléstől függ.
Ennek eredménye a lymphedema - a szövetek duzzanata a nyirok stagnálása miatt.9 A vénás elégtelenség kialakulásakor a teljes nyirokerek potenciáljukból adódóan képesek kompenzálni a folyadék stagnálását és megakadályozni a duzzanatot. Az ultraszűrő térfogatának növekedésével nő a nyirokcsomók térfogata is.
És csak azokban az esetekben, amikor az ultraszűrő térfogata kezdi meghaladni a nyirokrendszer szállítási kapacitását, nyirokelégtelenség van magas kidobódással (funkcionális), amely distalis ödémában nyilvánul meg [10].
Azok az emberek szakmájukból vagy hosszú élettartamukból adódóan, akik a nap aktív részét elsősorban álló helyzetben vagy ülve vezetik, a hajszálerek vénás szakaszában olyan állapotok alakulhatnak ki, amelyek átmenetileg csökkentik a folyadék visszaszívódását [5]. A tartós distalis ödéma azonban csak vénás betegségek esetén fordul elő, és kizárólag lymphedemaként, relatív nyirokelégtelenség miatt [2,9].
Ez a helyzet durva áttörésekben figyelhető meg, amelyek elsősorban az alsó végtagok mélyvénáinak legyőzésével társulnak, ezt a tanulmány megerősíti. Az egyetlen kivétel a betegek kényszerüléssel történő teljes mozgásképtelenségének esete.
A krónikus vénás elégtelenségben szenvedő betegeknél a jelenlegi vizsgálattal és a funkcionális nyirokelégtelenséggel együtt egyidejűleg károsíthatja a nyirokereket közvetlenül az alsó végtag területén, trofikus rendellenességek kialakulásával.
Meg kell jegyezni, hogy a visszeres betegeknél az alsó végtag térfogatának növekedése oka lehet a vénás ágy térfogatának növekedése is, és a nap végén a végtag vérében tárolódik a visszér által érintett tágulat kóros folyamata miatt. . Ez a térfogatnövekedés túlnyomórészt a végtag izomrészeiben fordul elő [3].
Jellemző, hogy megfigyeléseink szerint egyetlen disztális ödémában szenvedő, komplikáció nélküli betegnél sem volt visszér. Az alsó végtagok duzzanatában meglehetősen gyakran (az esetek több mint 50% -ában) distalisan számoltak be korábban átadott mélyvénás trombózisról, különösen a tibialis vénákról.
Ez megköveteli a mélyvénás trombózis kizárását a distalis duzzanatokban szenvedő betegeknél, annál is inkább, mivel vannak feltételek a mélyvénás trombózis kialakulásához, mivel a tibialis véna kellően nagy gyakoriságú ectasiaja visszeres. Az elméleti és a gyakorlati szempontok iránti érdeklődés olyan állítást mutatott be, amelyben a betegek több okot azonosítottak a végtag növekvő térfogatában.
A legtöbb C4-C6-os beteget a következő tipikus komplex betegségben diagnosztizálták: veno-nyirokelégtelenség, a bokaízületek artrózisa, lapos lábak. Jellemzően ezen betegek 90% -a 2-4 fokos elhízott volt. Ez nagyon fontos tényező, mert e betegségek kialakulását és előrehaladását okozza.
Az egyes okokat meg kell különböztetni a végtagok térfogatának növelésével és prioritásukkal egy adott betegnél, szem előtt tartva, hogy az érrendszeri patológia csak az egyik oka az ödéma és az alsó végtagok térfogatának növekedése.
Érvként a disztális alsó végtagok visszeres visszeres jelenlétét, kivéve az elsődleges lymphedemát, a boka és a sarokízületek vereségét, még akkor is, ha trofikus változások vannak a rost szubkután állában, beleértve a nyitott és meggyógyult fekélyeket is. mélyvénában szenvedők megtalálásához.trombózis, különösen a sípcsont.
Az elhízás elősegíti a komplex betegségek kialakulását, beleértve a bokák és a lábak artrózisát is, amelyek krónikus vénás-nyirok elégtelenséggel együtt az alsó végtagok distalis ödémáját okozzák.