absztrakt

A fő

Az autológ vér- és csontvelő-transzplantáció (autoBMT) potenciálisan gyógyító kemoterápiára érzékeny visszatérő agresszív non-Hodgkin-limfómában (NHL) 123 szenvedő betegeknél, és javítja a túlélést a kizárólag kemoterápiához képest. Az AutoBMT azonban továbbra is mérsékelt relapszus-kockázattal jár. 123456 Az allogén csontvelő-transzplantáció (alloBMT) potenciálisan vonzó kezelési lehetőség az NHL-relapszus számára, mivel az intenzív terápiás kezelés mellett graftot biztosít a kezeléshez képest. - limfóma hatás, amely csökkentheti a visszaesés kockázatát. Meg kell vizsgálni a relapszusos NHL-ben szenvedő betegek kezelésében betöltött szerepét az akut és krónikus graft-versus-host betegséghez társuló magasabb, kezeléssel összefüggő mortalitás és morbiditás miatt.

non-hodgkin-limfóma

Számos tanulmány hasonlította össze az autoBMT-t és az alloBMT-t az NHL relapszusának kezelésére.789. Az európai BMT Registry (EBMT) 938 autografts és 122 allografts recidív agresszív NHL áttekintésében az autoBMT és az alloBMT közötti progresszió nélküli túlélés egyenértékű volt.8 a relapszus előfordulása is hasonló volt. A betegek 23 százaléka visszaesett vagy előrehaladt az alloBMT után, szemben a betegek 38% -ával az autoBMT után. A kezeléssel összefüggő mortalitás az alloBMT után magasabb volt. A vizsgálati időszak alatt a betegek 28% -a halt meg transzplantációval összefüggő szövődményekben, szemben az autoBMT utáni 14% -kal. Ez a tanulmány nem számolt be konkrét teljes túlélésről. Egy intézményben végzett prospektív tanulmány összehasonlította az autoBMT-t és az alloBMT-t a visszatérő vagy refrakter NHL-ben. 9 55 éves vagy annál fiatalabb betegnek, HLA-egyeztetett betegségben szenvedő testvérnek ajánlottak alloBMT-t, míg nem testvér nélküli, egyező HLA-val rendelkező betegek vagy 55-60 éves betegek az autoBMT ajánlotta fel. Hatvanhat beteget (35 autoBMT és 31 alloBMT) vontak be a vizsgálatba. A progresszió nélküli túlélés ekvivalens volt a két csoport között; az alloBMT utáni relapszus alacsonyabb kockázatát ellensúlyozta a kezeléssel összefüggő magasabb mortalitás.

Itt találhatók az NHL számára Ontario tartományban 1986 és 1997 között elvégzett összes alloBMT és autoBMT eredményei. Ontario tartományban a tartományi kormány egyetemes egészségügyi ellátást biztosít minden lakos számára. A lakosok a tartomány öt központjában férhetnek hozzá a BMT-hez. 1986-ban létrehozták az Ontario Vér- és Velőtranszplantációs Hálózatot, és megállapodtak az NHL-ben szenvedő betegek kezelésének stratégiájában. A támogatható betegek autotranszplantáción esnek át, de allotranszplantációra kell őket kijelölni, ha csontvelő vagy nem megfelelő csontvelő/őssejtgyűjtés érinti őket, feltéve, hogy rokon donoruk van. A betegek adatait adatbázisban rögzítettük. Értékeltük ezt az adatbázist, hogy összehasonlítsuk az NHL allogén és autológ BMT-jét a teljes túlélés, a relapszus aránya és a kezeléssel összefüggő mortalitás szempontjából. Ezenkívül összehasonlító összehasonlítást végeztek az auto-transzplantált betegek és az allo-transzplantált betegek között.

Anyagok és metódusok

meghatározás

A teljes túlélést hónapokban mérték, és azt a transzplantációtól a bármilyen okból bekövetkező halálig tartó időtartamként határozták meg. A betegségektől mentes túlélést hónapokban mértük, és azt a transzplantáció napjától a visszaesés vagy bármilyen okból bekövetkezett halál dátumáig tartó időtartamként határoztuk meg. A kezeléssel összefüggő mortalitást a transzplantációs szövődmények miatti halálként határozták meg, amely általában az első 100 napban következett be. A transzplantáció során a betegség állapotát teljes válaszként, részleges válaszként és visszaesésként vagy tartós betegségként rögzítették. A betegségre teljes választ mutató betegeknél a mentő terápia után a transzplantáció során nem volt betegség. A részleges transzplantációs betegségben szenvedő betegeknél a daganatmennyiség rescue 50% -kal csökkent a mentő terápia után, de mérhető transzplantációs betegség. A relapszusban vagy tartós betegségben szenvedő betegeknél a BMT relapszusban volt, anélkül, hogy más mentő terápiát kaptak volna.

A limfómákat agresszív és indolens altípusokra osztották. Az indolens altípusok közé tartoztak az A, B és C kategóriájú munkakészítmények. Az agresszív limfómák között voltak a D - H és J. munkakészítmények. Ezenkívül transzformált limfóma (n = 24), Ki pozitív limfóma (n = 4), köpenysejtes limfóma (n = 4) és a T-sejtekben gazdag B-sejtes limfómát (n = 3) agresszív limfómáknak sorolták. A lymphoblastos lymphomában szenvedő betegeket kizárták az elemzésből.

A központosított képvizsgálati eljárással nem próbálták igazolni a szövettani diagnózisokat.

Betegek és adatbázis

Összehasonlított összehasonlítás

Az autoBMT és az alloBMT utáni eredmények közötti lehetséges különbségek további vizsgálatához összehasonlítást végeztek. A betegeket összehasonlítottuk az autotranszplantáció utáni túlélést befolyásoló prognosztikai változókkal. Többváltozós elemzést végeztünk az autotranszplantáció utáni túlélésre vonatkozó prognosztikai változók meghatározására. A többváltozós elemzés szignifikánsan független prognosztikai változó életkor volt a transzplantáció idején (P 2 .

az eredmény

A beteg jellemzői

1986 januárja és 1997 augusztusa között 429 beteg ment át BMT-n az NHL miatt. Ez 385 autogramot és 44 allograftot tartalmazott. A betegekkel és a betegségekkel kapcsolatos jellemzőket az 1. táblázat sorolja fel. A teljes kohort 60% -ában volt agresszív lymphoma, 32% -ában pedig indolens lymphoma. A visszaesés utáni kemoszenzitivitás kimutatásakor 69 százalékon átültették, 31% -uk pedig a visszaesés idején kapott transzplantációt. 429 beteg átlagéletkora 46 év volt (16-73 tartomány). A túlélő betegek utánkövetésének medián hossza 24 hónap volt (tartomány: 1 nap - 108 hónap). Az életkor, a követés hossza, a visszaeséstől a transzplantációig eltelt idő és a betegség állapota a transzplantáció során nem különbözött az autológ és az allogén BMT között. Az aBMT-n átesett betegek 45% -ának, az autoBMT-n átesett betegek 30% -ának pedig indolens lymphoma volt. Ez a különbség 2-vel végzett elemzéssel szignifikáns (P = 0,04).

Asztal teljes méretben

Ahogy az várható volt, egyetlen autotranszplantáción átesett betegben sem alakult ki graft-versus-host betegség (GVHD). A 2-4. Fokozatú akut GVHD és krónikus GVHD a betegek 51% -ában fordult elő. Az allograftos betegek 54% -a.

Teljes túlélés

A túlélési adatok teljesek voltak az adatbázisban szereplő mind a 429 beteg esetében. Az autológ vagy allogén BMT utáni teljes túlélés Kaplan-Meier becslését az egész kohorszra vonatkozóan az 1. ábra mutatja. Az autoBMT utáni becsült 3 éves túlélés 62% volt (95% CI: 56% –67%). A becsült 3 éves túlélés az alloBMT után 72% volt (95% CI: 58% –85%). Az allo- és autograft befogadók túlélése nem különbözött szignifikánsan a log-rank teszt alapján (P = 0,53).

Aktív túlélés az autoBMT és az alloBMT után az NHL számára.

Teljes méretű kép

Betegség nélküli túlélés

A betegségmentes túlélés nem különbözött szignifikánsan a két kezelés között. A betegség nélküli túlélés Kaplan-Meier-becsléseit a 2. ábra mutatja. Az autoBMT utáni becsült 3 éves betegségmentes túlélés 52% volt (95% CI: 46% - 58%), és a becsült 3 éves betegségmentes periódus . az alloBMT után a túlélés 71% volt (95% CI: 57% -85%). Ez a különbség a logikai teszttel nem volt szignifikáns (P = 0,09).

Túlélés az aktuális progresszió nélkül az autoBMT és az alloBMT után.

Teljes méretű kép

Visszaesési arány

A transzplantáció utáni betegség állapota 429 betegből 427 volt ismert az adatbázisban. 383 betegből 128 (33%) relapszusba került az autoBMT után. A 44 allograft befogadóból három (7%) visszaesett. Az autológ vagy allogén BMT utáni relapszus valószínűségének Kaplan-Meier becslése a teljes kohorszra a 3. ábrán látható. Az autoBMT után a relapszus becsült 3 éves kockázata 41% (95% CI: 35% - 47%). A visszaesés becsült 3 éves kockázata az alloBMT után 6% volt (95% CI: 0% –14%). A relapszus aránya közötti különbség szignifikáns volt a log-rank tesztben (P = 0,006).

Az autoBMT és az alloBMT utáni visszaesés aktuáriusi valószínűsége.

Teljes méretű kép

A kezeléssel összefüggő halálozás

A kezeléssel összefüggő mortalitás előfordulása az auto- és az allo-transzplantáció között változó volt. Az alloBMT után 44 betegből 10 (23%) halt meg a kezelésben. Az alloBMT utáni 13 halálozásból tíz (77%) kezelés következménye, 13-ból kettő (15%) pedig visszatérő betegségben halt meg. 383 (6%) autograft kezelt beteg közül huszonöt halt meg a kezelésben. Az autoBMT utáni 132 halálesetből huszonöt (19%) és 132 betegből 98 (74%) halt meg visszatérő betegségben. A kezeléssel összefüggő mortalitás különbsége szignifikáns volt analysis2 analízissel (P = 0,001).

Összehasonlított összehasonlítás

A kohort heterogén természetének kezelése érdekében az autograftos betegeket véletlenszerűen 2: 1 arányban osztották allograftos betegekhez (1) ± 5 éves korú prioritásoknál; (2) BMT-betegség állapota; (3) betegség szövettana; és (4) BMT év.

Az autotranszplantációval rendelkező betegek az esetek 76% -ában megállapodtak az allograft befogadókkal az összes változó tekintetében, és az esetek 89% -ában a jelentős prognosztikai változókkal. Az összehasonlítás eredményeit a 2. táblázat mutatja. Az összehasonlítás összehasonlításával a túlélés ekvivalens volt az allo- és az autoBMT között. Az allotranszplantáció utáni halál relatív kockázata az autografthoz viszonyítva 0,711 volt (95% CI: 0, 039-1, 637). Alacsonyabb kiújulási arányt figyeltek meg az alloBMT után. Az autoBMT-vel összehasonlítva az allotranszplantáció után a relapszus relatív kockázata 0,190 (95% CI: 0,043-0,834). Ehhez képest a kezeléssel összefüggő mortalitás nem különbözött szignifikánsan a két transzplantációs módszer között. Az allotranszplantáció után a kezeléssel összefüggő okok miatt bekövetkező halálozás relatív kockázata az autotranszplantációval szemben 1425 volt (95% CI: 0,527-3,851).

Asztal teljes méretben

vita

Áttekintettük az NHL transzplantációra vonatkozó tartományi stratégiát, hogy megállapítsuk, lehetséges-e az alloBMT olyan betegek számára, akik csontvelő érintettség vagy elégtelen őssejt/csontvelő betakarítás miatt alkalmatlanok az autoBMT-re. Vizsgálatunkban az általános túlélés és a betegségmentes túlélés egyenértékű volt. Ahogy az várható volt, az alloBMT utáni alacsonyabb kiújulási arányt ellensúlyozta a kezeléssel összefüggő magasabb mortalitás. E két transzplantációs mód Kaplan-Meier túlélési görbéinek alakja hasonlónak tűnt az autotranszplantált betegek korai relapszusainak eredményéhez. Az események többségére az első két évben került sor, majd a kanyarok fennsíkot értek el.

Az egyenértékű betegségtől mentes túlélés következetes megállapítás volt számos olyan vizsgálat között, amely összehasonlította az alloBMT-t és az autoBMT-t az NHL-nél.89 Ezek a vizsgálatok azonban nem nyújtottak teljes túlélési adatokat.

Az autoBMT-hez képest alacsonyabb relapszus-arányt figyeltünk meg az alloBMT után. Mások89 hasonló megállapításokkal rendelkeznek, de az alloBMT és az autoBMT utáni relapszus kockázata magasabb volt, mint a miénk. Ezek a különbségek annak köszönhetőek, hogy nagyszámú kemoterápiában rezisztens betegségben szenvedő beteget más vizsgálatokba is bevontak. Például egy Ratanatharathorn és munkatársai által végzett tanulmányban 9 a betegek 50% -ának volt rezisztens betegsége a transzplantáció idején. A kemoterápiával szemben rezisztens betegség a rossz prognózis ismert mutatója mind a visszaesés kockázatának, mind a teljes túlélésnek

Az alloBMT utáni alacsonyabb relapszus arány az autoBMT-hez képest a maradék betegség jobb kontrollját jelentheti, amelyet a graft-versus-host betegség okozhat. Az alloBMT csoportban a kis számú kiújulás miatt nem tudtuk meghatározni a graft versus host betegség és a relapszus közötti összefüggést. Jones és mtsai. 14 ilyen összefüggést állapított meg a krónikus GVHD és a relapszus aránya között. Ratanatharathorn és mtsai 9 arról számolnak be, hogy javul a progresszió nélküli túlélés azoknál a betegeknél, akiknél krónikus GVHD alakult ki.

Összehasonlító összehasonlítást végeztünk azon aggályok kezelésére, hogy az egyenértékű túlélés a csoport heterogenitásának volt köszönhető. Ehhez képest a teljes túlélés nem különbözött. A relapszus aránya az allotranszplantáció után még mindig alacsonyabb volt. Összehasonlításképpen, a kezeléssel összefüggő mortalitás magasabb volt az alloBMT csoportban, de nem érte el a szignifikanciát. Ez a megállapítás ellentétben áll a teljes kohorsz megfigyelésével, amely azt mutatja, hogy az allograftos betegeknél szignifikánsan magasabb volt a kezeléssel összefüggő halálozás. Úgy tűnik, hogy ez a különbség a kezeléssel összefüggő alacsonyabb mortalitásnak tulajdonítható az összehasonlításba bevont teljes követési adatokkal rendelkező allograftos betegeknél. Alternatív megoldásként az összehasonlításhoz képest kisebb számú beteg nem biztosíthat elégséges erőt a kezeléssel összefüggő mortalitás valódi különbségének kimutatásához.

Arra a következtetésre jutunk, hogy az NHL allogén vagy autológ transzplantációja után a túlélés nem különbözik egymástól. Még a korai halálozási arányok is hasonlónak tűnnek, mivel a kezeléssel összefüggő alloBMT mortalitást az autoBMT utáni korai visszaesések egyensúlyozzák. Ezért a transzplantáció utáni életminőség fontos e transzplantációs módok közötti döntésben. Jelenleg az alloBMT-t javasoljuk azoknak a betegeknek, akik a csontvelő érintettsége vagy az elégtelen őssejt- vagy csontvelő-gyűjtés miatt nem képesek autotranszplantációra. Ez a tanulmány támogatja a jelenlegi tartományi politika folytatását.