- absztrakt
- a cél:
- Dizájnt tanulni:
- az eredmény:
- következtetés:
- bevezetés
- mód
- A SOD klinikai vizsgálatok áttekintése
- Gazdasági tanulmányjavaslat
- Az erőforrások felhasználásának mérése és a költségek értékelése
- A hatás meghatározása
- Statisztikai szempontok
- az eredmény
- Költség-összehasonlítás
- Teljes kohorsz
absztrakt
A rekombináns humán szuperoxid-diszmutáz (rhSOD) költséghatékonyságának meghatározása a koraszülötteknél a krónikus légzőszervi megbetegedések megelőzésében, amelyet légúti gyógyszerek alkalmazásaként határoznak meg.
Dizájnt tanulni:
Ezt a retrospektív gazdasági értékelést egy korábban közzétett, randomizált, kontrollált vizsgálat adatainak felhasználásával végezték el az rhSOD használatáról 600–1200 g születési súlyú újszülötteknél. Ebben a kiegészítő vizsgálatban a születéstől a korrektív életkorral járó 1 éves korig az összes releváns közvetlen egészségügyi költséget a klinikai vizsgálat csecsemők számára gyűjtött források adatainak felhasználásával mértük. Az egységköltségeket a hasonló populációk másodlagos adatkészleteiből származtatták, az ellátás szintje vagy a diagnózis szerint rétegezve. Az összes költséget 2003-ban amerikai dollárban fejezték ki.
az eredmény:
Az rhSOD a krónikus légzőszervi megbetegedések miatt csak kedvező, csak 378 dolláros növekményes költséggel járt, amelyet átlagoltunk egy év korrigált életkorban. Annak valószínűsége, hogy a terápiát költséghatékonynak tekintik, 95% lesz, ha a döntéshozó hajlandó 7000 dollárt fizetni egy tartósan súlyos légzőszervi betegségben szenvedő gyermek elhárításáért, és az 52% valószínűsége valóban csökkenti a költségeket, miközben javítja az eredményeket. Ezek az eredmények kifejezettebbek voltak: 27 hétnél fiatalabb újszülötteknél.
következtetés:
Egy randomizált vizsgálat forrásadatai alapján ez a retrospektív elemzés alátámasztja az rhSOD kezelés potenciális költséghatékonyságát ebben a populációban.
Annak ellenére, hogy a prenatális és újszülöttek ellátása klinikai fejlődésen ment keresztül javult a mortalitás, az alacsony születési súlyú gyermekeknél továbbra is fennáll a bronchopulmonalis dysplasia (BPD) kialakulásának kockázata, amely állapot a szellőztetett újszülöttek körülbelül 20% -át és a koraszülöttek 85% -át érinti. 1 A BPD a krónikus légúti morbiditás (pl. Asztma, visszatérő tüdőfertőzések) kialakulásával és az idegsejtek fejlődésének jelentős késéseivel jár.
Tekintettel krónikus állapotára és a sérülékeny betegpopulációra, amelyben kialakul, a BPD fontos forrásokkal rendelkezik. Az Egyesült Államokban jelenleg körülbelül 26 milliárd dollárra becsülik a korai ellátás teljes éves kiadását. 2 A koraszülöttek kórházi költségei nagyon változóak és ferdeek, a legmagasabb költségek a legkisebb csecsemőkre hárulnak, akik szintén valószínűleg a legsúlyosabb légúti betegségben szenvednek. 3 Ezenkívül a krónikus légzőszervi betegségek fontos meghatározó tényezők a poszthospitális erőforrások felhasználásában, ideértve a kórházi visszafogadást is. 4 Az újszülöttkori légzőszervi megbetegedések gyakoriságát vagy élességét csökkentő terápiák jelentősen befolyásolhatják e populáció gondozásának költségeit.
Egy multicentrikus kontrollos vizsgálat korábban egy adott terápia, a rekombináns humán réz- és cink-szuperoxid-diszmutáz (rhSOD) hatásáról számolt be a BPD kialakulására és a tüdő kimenetelére 1 éves korrigált újszülött korban, 600–1200 g-on. Bár a tanulmány nem mutatott ki szignifikáns hatást az összetett mortalitásra vagy a BPD-re, az oxigénigény hagyományos meghatározásait használva a terhesség 28. vagy 36. hetében, a másodlagos kimenetel mérései 1 év múlva szignifikánsan javult klinikai állapotot mutattak. Ebben a kohorszban az asztma kezelésének 36% -os csökkenését figyelték meg az rhSOD-val kezelt gyermekeknél (P = 0,05). A megállapítások a legjelentősebbek voltak a ~ 27 hetes terhesség alatt született csecsemőknél, akiknél az asztmás gyógyszerek 55% -kal csökkentek (P = 0,01), valamint 55% -kal csökkentek a sürgősségi osztályok látogatásai és 44% -kal a nyomon követési kórházi kezelés . (P 5
Annak ellenére, hogy az antioxidáns terápia befolyásolni fogja a BPD erőforrás-intenzív állapotát, a beavatkozás költségelemzése nem készült el. Elemzésünk ezért arra törekedett, hogy meghatározza az rhSOD alkalmazásának gazdasági következményeit ebben a populációban, a randomizált vizsgálat során gyűjtött forrásadatok felhasználásával.
mód
A SOD klinikai vizsgálatok áttekintése
Gazdasági tanulmányjavaslat
A gazdasági értékelést a korábban elkészült rhSOD RCT mellett elvégeztük, és az rhSOD vizsgálati adatbázis betegszintű adatait használtuk fel. Az elemzéseket a harmadik fél fizető fél szemszögéből végezték, beleértve az összes releváns egészségügyi költséget, mind kórházi, mind ambuláns. Mivel a nem orvosi és termelékenységi költségek, például a szülők utazási és bérveszteségeinek közvetlen beszedése nem szerepelt a tesztadatok gyűjtésében, tágabb társadalmi perspektíva nem valósult meg. A költségeket és hatásokat az MDG-kkel összhangban 1 éves korban nyomon követési intézkedések révén vették figyelembe. Az eredeti MDG-khez és a gazdasági eredmények elemzéséhez jóváhagyást kaptak a megfelelő intézményi ellenőrző testületek.
Az erőforrások felhasználásának mérése és a költségek értékelése
A tanulmány a klinikai vizsgálatból származó csecsemők számára gyűjtött erőforrások adatainak felhasználásával mérte meg az orvosi források minden releváns közvetlen felhasználását a születéstől a kórházi kivezetésig. A gyermekgyógyászati ellátás közvetlen közvetlen orvosi költségeit a lemondástól az 1 évig szintén megmértük a vizsgálat következő szakaszában összegyűjtött adatok felhasználásával. Az első a légzési támogatás fajtáit és időtartamát, a kórházi napokat és a kórházi támogatási források felhasználását tartalmazta, míg a második a mentesítés utáni gyógyszerek alkalmazását, az orvoslátogatások számát és típusát, valamint a kórházi visszafogadásokat tartalmazta.
A betegenkénti teljes költség ezen erőforrások és egységköltségek eredménye. A próbadatbázis minden egyes betegének meghatározott számú napja volt az erőforrás-kihasználtság négy szintjén: hagyományos lélegeztetés, tartós pozitív légúti nyomás (CPAP), kiegészítő oxigén mechanikus lélegeztetés vagy CPAP nélkül, és nem volt légzési támogatás. Ezen erőforrásszintek közvetlen egészségügyi költségeit a hasonló csecsemőpopulációra vonatkozó külön számlázási adatbázisban szereplő díjakból származtatták, és a Medicare költségközpont-specifikus arányos költségeinek felhasználásával újraszámolták a költségekre. Ezeket az egységköltségeket a próba mért erőforrásainak számára alkalmazták, hogy megkapják a gyermekenkénti teljes kórházi költséget.
Az rhSOD jelenleg nem elérhető kereskedelemben, ezért nincs piaci ára. Gazdasági szempontból a gyártóval folytatott előzetes megbeszélések alapján tételenként 500 dollárt állapítottak meg, és az érzékenységi elemzés segítségével értékelték az ár változásával kapcsolatos következtetések megbízhatóságát. Az rhSOD költségeket beleszámították a kórház teljes költségébe. A járóbeteg-gyógyszerek árait piaci árakon határozták meg 7, és tartalmazzák a diuretikumokat, az orális elektrolit-kiegészítőket, a hörgőtágítókat, valamint az orális és inhalációs kortikoszteroidokat.
Az összes kórházi visszafogadás esetében a betegséggel összefüggő csoport minden diagnózisának átlagos országos napi díját az Egészségügyi Kutatások és Minőség Gyermekkórházi Adatbázis 2003-ból kapta meg. és megszorozzuk a visszafogadási napokkal.a betegnek az RCT-ből. 6 Az alapellátás és a szakorvosi látogatások költségeit, valamint a sürgősségi osztály költségeit az erőforrás-alapú relatív értékegységekből származtatták az 1998-as AAP alapellátási költségtérítéses felmérésében, és a Medicare-visszatérítési arányok felhasználásával újraszámolták a költségekre. 9 Az otthoni ventilátorok, az oxigén, a monitorok és a porlasztók otthoni ápolásának költségeit a piaci árakból számolták ki.
Az összes költséget 2003-ban USA-dollárban fejezték ki. Szükség esetén a többi év költségbevételeit 2003-ra konvertálták a fogyasztói árindex orvosi komponensének felhasználásával. 10.
A hatás meghatározása
A gazdasági értékelésről az rhSOD RCT-hez hasonló eredményeket használunk. Az elemzés kimutatja az átlagos halálozási vagy BPD-költségeket, valamint az átlagos krónikus légzőszervi betegségben szenvedő gyermekek költségeit. Ez utóbbit a tüdőbetegségek asztma gyógyszerekkel történő kezelésének szükségességeként határozták meg, beleértve a hörgőtágítókat, a vizelethajtókat vagy a szteroidokat.
Statisztikai szempontok
Az átlagos költségeket összehasonlítottuk a vizsgálati ágak között a Student-féle t-próbával, míg a mediánokat a Wilcoxon-féle összeg teszt segítségével. Felülvizsgált költségelemzést is végeztek, amelynek során a költségeket általános becslési egyenletek felhasználásával, független változó tanulmányi kar, tanulmányi központ és terhességi kor felhasználásával visszafejlesztették. A paraméteres elemzést megelőzően a torz költségértékek logaritmikus transzformációját hajtották végre.
Teljes tanulmányi adatok álltak rendelkezésre az összes elsődleges kimenetre, az összes kiadás előtti erőforrás-felhasználási mezőre és a legtöbb kiadás utáni erőforrás-felhasználási mezőre. Amikor az erőforrás-felhasználási adatok, például a kezelés kezdő és befejező dátumai hiányosak voltak, hozzáadtuk az erőforrás-felhasználás időtartamát a fennmaradó gyermekek átlagos értékének felhasználásával, amely megfelelt a terhességi és a szülés utáni életkornak. Ennek az imputációnak a hatását egy regressziós elemzésben értékelték, az imputációt független kovariátorként alkalmazva, mind önmagában, mind pedig a vizsgálati hely interakciós koncepciójaként. Mint fent említettük, 209 gyermekből 2-nél nem volt elegendő erőforrás-felhasználási adat az imputáláshoz; ezeket a gyerekeket kizárták.
A költségek és hatások egyetlen mutatóban történő kifejezéséhez kiszámítottunk egy inkrementális költség-hatékonysági arányt, amelyben az rhSOD és a kontroll karok átlagos költségeinek különbségét elosztottuk az átlagos hatások különbségével.
A költséghatékonysági becslések bizonytalanságát két megközelítéssel értékelték. A mintaválasztás bizonytalanságát nem paraméteres rendszer bevezetésével értékeltük. 11., 12. Ezt a technikát 209 pár költségen és eredményen hajtották végre a klinikai vizsgálatok eredeti csoportjában. Ebből a mintából 209 beteget választottunk ki, mindegyiket a beteg kiválasztása után választottuk ki, így a "replikációban" lévő gyermekek többször is megjeleníthetők voltak. Ezután kiszámoltuk az átlagos költséget és az átlagos hatást, valamint a költség-hatékonysági arányt. Ezt a kísérletet ezután 1000-szer megismételtük, és a kapott költség-hatékonysági arányokat összehangoltuk a költségek, a hatások és az arányok lebontása érdekében. Ezeket az arányokat költség-elfogadási görbékben ábrázoltuk, amelyek annak valószínűségét képviselik, hogy az rhSOD-kezelést gazdaságilag kívánatosnak tartják azoknak a döntéshozóknak, akik hajlandók voltak 0 és 150 000 dollár közötti összeget fizetni egy olyan eredményért (krónikus légúti morbiditás, BPD, halál), amelyet átlagoltak . 13.
Szintén elvégeztünk érzékenységi elemzést bizonyos változók alternatív értékeinek felhasználásával, hogy meghatározzuk a végső költség-hatékonysági arányra gyakorolt hatást. Szenzitivitás-elemzést végeztünk a kórházi költségek, a fekvőbeteg-költségek és az összes változó járóbeteg-költség 50–150% -ának felhasználásával, valamint az rhSOD-árak 200 és 1000 dollár/adag között.
az eredmény
Költség-összehasonlítás
Teljes kohorsz
Amint azt a klinikai vizsgálatokról szóló jelentés részletezi és az 1. táblázat összefoglalja az 1 éves kohorszra vonatkozóan, a vizsgálati populáció jellemzői hasonlóak voltak az intervenciós és a kontroll csoportokban a terhességi életkor, a születési súly, a nem és a faj tekintetében. Nem volt szignifikáns különbség a két csoport között a vizsgált gyógyszeradagok száma (rhSOD vagy placebo), a lélegeztetőgép-napok, a CPAP-napok és a kórházi napok teljes száma tekintetében. Az újszülöttek csoportjában nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az rhSOD és a placebo csoport között az átlagos intézményi költségek tekintetében, de a sürgősségi ellátogatások és az új kórházi ellátás alacsonyabb költségei felé irányultak az irányzatok (2. táblázat). A terhességi életkor, születési súly, tanulmányi központ és imputáció alapján korrigált logaritmikusan transzformált költségek regressziós elemzésében ismét nem találtunk statisztikailag szignifikáns különbséget a vizsgálati karok között (P = 0,9). Az imputáció koordinációja, valamint az imputáció és a vizsgálati kar interakciója jelentéktelen volt, ami arra utal, hogy az imputáció nem befolyásolta jelentősen a költség-összehasonlítás eredményeit, és hogy ez a hatás következetes volt a vizsgálati ágban.
Asztal teljes méretben
Asztal teljes méretben
A szuperoxid-diszmutáz (SOD) - és a placebóval kezelt csoportok átlagos költségeinek és hatásainak különbségei a kimenetelre megelőzték a krónikus légúti morbiditást. Minden pont egy bootstrap replikációt jelent, a szövegben leírtak szerint.
Teljes méretű kép
A szuperoxid-diszmutáz (SOD) költség-haszon görbéje a placebóhoz képest. A görbe megmutatja a bootstrap-replikációk azon arányát, amelyben az SOD költséghatékonysága a vízszintes tengelyen a fizetési küszöbérték alatt vagy alatt volt, ami annak a valószínűségnek felel meg, hogy a terápia gazdaságilag kívánatos lenne az ilyen küszöbértékű döntéshozók számára.
Teljes méretű kép
A szuperoxid-diszmutáz költséghatékonysága (SOD; pontbecslés) a gyógyszeradag/költség függvényében.
Teljes méretű kép
vita
Az asztma éves szinten legfeljebb 2 milliárd dollár költséggel jár az iskoláskorú gyermekek számára (1996 dollár) 18, és az 5,8 milliárd dolláros költséggel jár az Egyesült Államok teljes lakossága számára (1994 dollár). 19 Bár az rhSOD által csökkentett hosszú távú krónikus légúti morbiditás jellege nincs teljesen meghatározva, valószínű, hogy az asztmához való hasonlósága a vizsgálat időhorizontján kívül a járóbeteg-erőforrások felhasználásának folyamatos csökkenését eredményezné. Ebben az esetben az rhSOD gazdaságilag előnyösebb lehet, mint amennyit ebben az elemzésben megbecsülhetünk. Ezenkívül ugyanazon kísérleti adatok másodlagos elemzése azt sugallja, hogy az rhSOD-kezelés csökkentheti a koraszülöttek retinopátia előfordulását. 20 Bármely ilyen hatás valószínűleg jelentős és jótékony hatással lesz a gyógyszer költséghatékonyságára.
Az újszülöttek gondozásának egyes aspektusaiban bekövetkezett változások az eredeti vizsgálat 10 évvel ezelőtti befejezése óta, például a CPAP fokozott használata, csökkenthetik a BPD hátterének előfordulását, ezáltal befolyásolva az rhSOD költséghatékonyságát. Ebben a tekintetben Smith és mtsai. megállapította, hogy bár a súlyos BPD csökkenő tendenciát mutat 1994 és 2002 között, a BPD valószínűsége állandó maradt. Bár az rhSOD további klinikai értékelése kívánatos lenne jelenleg, óvatosan optimistaak vagyunk abban, hogy eredményeink továbbra is relevánsak maradjanak.
Egy másik korlátozás az elemzés befejezésére és egy randomizált vizsgálatra vonatkozik. Bizonyos körülmények között az ilyen bírósági eljárásokban nyújtott ellátás nem általánosítható nem bírósági eljárásokra. A tanulmány egy kissé rövid egyéves időhorizontot is használt, amely után a krónikus betegségek esetében eltérések lehetnek az erőforrások felhasználásában. Ezen megfontolások ellenére úgy döntöttünk, hogy az eredményeket a próbaidőszakon kívül nem modellezzük, mivel jelentős feltételezések szükségesek egy ilyen döntéselemzéshez. 24 Tekintettel arra, hogy a vizsgálati protokoll nem ír elő más kezelést, mint az rhSOD terápiát, és hogy a kísérletet többféle környezetben hajtották végre, meggyőződésünk, hogy az eredmények elfogadható külső érvényességgel bírnak; ennek a feltételezésnek a forgalomba hozatal utáni ellenőrzését azonban további klinikai vizsgálatok és az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal esetleges jóváhagyása után kell elvégezni.
Mivel az rhSOD nem kereskedelmi forgalomban kapható, a dózisenkénti árat csak kezdeti becslésnek kell tekinteni. Szenzitivitási elemzésünk kimutatta, hogy az rhSOD kezelés költséghatékonysága a hosszabb távú pulmonalis hatások megelőzése érdekében még jelentősen magasabb gyógyszerköltség mellett is elfogadható.
Röviden, ez a retrospektív elemzés alátámasztja az rhSOD kezelés potenciális gazdasági életképességét. A jövőbeni klinikai vizsgálatokat valószínűleg a klinikai felhasználásra vonatkozó hatósági jóváhagyás előtt kell elvégezni. Ezeknek a tanulmányoknak tartalmazniuk kell a jövőben tervezett gazdasági értékeléseket annak érdekében, hogy hosszabb távon fel lehessen venni a társadalmi perspektíva szempontjából releváns költségek szélesebb körét, és figyelembe vegyék a neuroszenzoros eredmények erőforrásokra gyakorolt hatását.