Az angina pectoris az átmeneti myocardialis ischaemia tüneti megnyilvánulása. Az angina akkor fordul elő, amikor a szívizom oxigénigénye meghaladja a koszorúér keringésének képességét. Az összes szív- és érrendszeri betegség kezelésének alapja az életmód megváltozása. A farmakológiai beavatkozások magukban foglalják a pulzus modulálását, a simaizom ellazulását, a revaszkularizációt és mások. Ezen beavatkozások némelyike közvetlenül vagy közvetve megelőzheti vagy legalábbis késleltetheti a szívizom elégtelenségének káros következményeit. A bemutatott cikk összefoglalja az angina pectoris jelenlegi kezelési lehetőségeit.
Ischaemiás szívbetegség
Az iszkémiás szívbetegség (CHD) olyan betegségek gyűjtőfogalma, amelyeknél a szívkoszorúér kóros folyamata (a kínálat és a szívizom vérellátásának szükségessége közötti különbség) következtében közös a szívizom ischaemia. A "miokardiális ischaemia" kifejezés tágabb kifejezés, ideértve azokat az állapotokat is, amelyekben az elégtelen oxigénellátás nem koszorúér alapú (csökkent oxigén vérszállító képesség, csökkent perfúziós nyomás vagy kórosan megnövekedett anyagcsere szükséglet). A szívkoszorúér-betegség okai a következők:
a) koszorúér-érelmeszesedés,
b) koszorúér-károsodás (veleszületett rendellenesség, arteritis, trauma, görcsök, embólia),
c) extrakoronáris okok (egy másik betegség megnyilvánulása: LV hipertrófia, vérszegénység, pajzsmirigy túlműködés).
A CHD a következő kategóriákba sorolható:
A.) akut (instabil) forma, amely magában foglalja:
- instabil angina pectoris (AP)
- Új kezdetű AP-ként definiálják (az újonnan megjelenő AP-t a megjelenéstől számított 4 héten belül instabilnak tekintik) vagy egy meglévő AP romlásának (megnövekedett rohamok gyakorisága, megnövekedett rohamok intenzitása vagy változása, valamint hosszan tartó roham-epizódok) . Ennek a formának nagy jelentősége van a miokardiális infarktusba (MI) való korai átmenet és a hirtelen halál nagy kockázata miatt. - akut miokardiális infarktus
- A szívizom egy részének koszorúér-perfúziós rendellenesség okozta nekrózisa jellemzi. A koszorúerek egyik fő epikardiális törzsének lezárása: ramus interventricularis anterior (RIA), ramus circumflexus (RC), arteria coronaria dextra (ACD), ritkább arteria coronaria sinistra törzsek (ACS) vagy kisebb ágak ramus diagonalis (RD) és a ramus marinal (RMS). - hirtelen koszorúér-halál
- A halál az első nehézségek kezdetétől számított egy órán belül meghatározza.
- Ennek oka akut MI vagy koszorúér-betegség, előrehaladott koszorúér-érelmeszesedéssel, de kardiomiopátia, tumor.
B.) krónikus (stabilizált) forma, amely magában foglalja:
Az angina pectoris kezelése
Életmódváltás
A szívritmus csökkentése
Ma már jól dokumentálták, hogy a szívritmus a miokardiális ischaemia legfontosabb meghatározója. Így az angina pectoris kezelésének tartalmaznia kell a pulzus csökkentését és/vagy korlátozását is (6). A magasabb gyakoriság a nagyobb kardiovaszkuláris kockázat markere (7). A farmakológiailag aktív anyagok közé tartoznak a β-adrenerg blokkolók és a kalcium blokkolók.
A kalciumcsatorna-blokkolók olyan anyagok, amelyek lassú Ca 2+ csatornákon keresztül gátolják a kalcium bejutását az extracelluláris térből a sejtbe. Ez a csoport kémiai eredete szerint nagyon heterogén. Széles körű alkalmazásuk a terápiában 1983-ban és 1984-ben kezdődött, miután a sejtmembránban felfedezték az ioncsatornákat. A kalcium sejtbe jutásának korlátozása elsősorban csökkenti a szív aktivitását és az érrendszeri tónust. Áttekintésüket a 2. sz. 1.
Az olyan anyagok, mint a verapamil és a diltiazem, kötődnek a csatorna intracelluláris végéhez, de hidrofilitásuk miatt nem tudnak átjutni a biológiai membránon. Attól függenek, hogy átlépik-e a nyitott csatornát. Egy csatorna blokkolásának képessége tehát attól függ, hogy milyen frekvencián nyílik meg a csatorna, így hozzáférhetnek kötési helyükhöz. Ezért szelektívebben befolyásolják az SA és AV csomópontok gyakran nyíló csatornáit.
A nifedipin típusú anyagok lipofilek, és receptoruk a csatorna külső, extracelluláris oldalán található. Inkább az erek simaizmaira hatnak. A szív ereken és a periférián jelentősebben hatnak az artériás részre, hatásuk a vénákra elhanyagolható. Ezek hatással vannak az összes erek simaizomzatára, bár a regionális értágulat a gyógyszer választásától függően változik. Mindezek az anyagok azonban kitágítják a koszorúereket és eltávolítják görcsüket. A szív vezető rendszerére ható blokkolók negatív kronotrop és dromotrop hatással bírnak, negatív inotrop hatásuk is van. Az utóterhelés csökkentése a szív munkájának következményes csökkenésével jobb vérkeringést jelent, csökkenti az oxigénfogyasztást és az anyagcsere szükségletét. Nagyon fontos megjegyezni, hogy a verapamilt nem szabad kombinálni a β-adrenerg blokkolókkal, mivel negatív kronotrop hatás fokozódhat. Bradycardia és hipotenzió indukálódna (7).
A β-adrenerg blokkolók közvetlenül az idegrendszer β-adrenerg receptorai ellen irányulnak. Gátlásuk a pulzus és a kontraktilitás csökkenését okozza, ami szintén csökkenti a szívizom oxigénfogyasztását. Ezek a hatások minimálisak nyugalmi állapotban, de maximálisak stressz és fizikai aktivitás esetén. A β-adrenerg blokkolók szintén fokozzák a szívizom ischaemiás részeinek perfúzióját. A β-blokkolók az angina pectoris kezelésének első sora, mivel használatukról kimutatták, hogy csökkenti az anginás betegek mortalitását (1, 2). A β-blokkolók hátrányai a mellékhatásaik, például fáradtság, depresszió, bradycardia, szexuális diszfunkció és anyagcsere-változások. Sajnos ezek a mellékhatások bosszantóbbak lehetnek az anginás betegek számára, mint önmagában az angina pectoris (2).
Sima izomlazítás
A simaizom ellazulása szabályozott folyamat. Magában foglalja a nitrogén-monoxidot, az S-nitrozotiolt és a guanilát-ciklázt. A farmakológiai kezelés a kaszkád ezen komponenseinek manipulálásán alapul (2).
A szerves nitrátok az angina pectoris minden formájának kezelésének pillérei. A nitrátok jótékony hatása az angina támadásában a múlt század közepe óta ismert. Az amil-nitrit képességét az angio fájdalom enyhítésére 1867-ben fedezte fel L. Brunton angol orvos. A Nobel által felfedezett, a dinamit termelésével kapcsolatos megfigyelések azt mutatták, hogy a robbanóanyag fő alkotóeleme, a gliceril-trinitrát (nitroglicerin) elősegíti az angina pectoris megtámadását. A nitroglicerint 1867-es terápiás bevezetése óta használják. A szerves nitrátok kötődnek a szövet -SH csoportokhoz, felszabadítva a nitrit ion NO 2 -et, amely a sejtben NO-vá változik. A nitrogén-monoxid intracellulárisan reaktív köztitermék-nitrozotiol termékeket (R-SNO) képez, amelyek aktiválják a cGMP szubdukcióját a GTP-ből oldható citoszolos guanil-cikláz révén. A cGMP aktiválja a protein-kináz G-t, és ez a simaizomsejtekben olyan hatások kaszkádjához vezet, amelyek a miozinlánc defoszforilációjába és az intracelluláris Ca 2+ szeksztrálásba torkollnak, ami relaxációt eredményez (2.
A legfontosabb hatások a következők:
- jelentős venodilatáció a vénás nyomás csökkenésével és a vér szívbe történő vénás visszatérésének csökkentésével (az előterhelés csökkentése),
- az artériák kitágulása és a perifériás ellenállás csökkenése, ami a vérnyomás csökkenéséhez és az utóterhelés csökkenéséhez vezet,
- a koszorúérben főleg a nagy koszorúereket terjesztik ki és nyitják a kollaterálisokat, ezáltal a vért a normálisból az iszkémiás lerakódásba osztják,
- a fej területén lévő erek értágulata, kevesebb vese- és bőrér (az arc kivételével).
- javított kamraürítés kisebb térfogattal a vénás dilatációban,
- a szív az artériás dilatációval szembeni kisebb ellenállás és a vérnyomás csökkenése miatt működik,
- a szív töltőnyomásainak csökkentésével javul a szívizom subendocardialis rétegeinek vérellátása, különösen érzékeny az oxigénhiányra.,
- az általános oxigénegyensúly javítása és a vér újraosztása az iszkémiás elváltozáshoz,
- koszorúérgörcsök felszabadulása instabil AP-ban.
Az értágulat gyakran fejfájást és az arc kipirosodását eredményezi. Nagy adagok után fennáll a túlzott vérnyomás és a reflexes tachycardia veszélye, ami anginás rohamot válthat ki. A nitrátkezelés egyik fő problémája a tolerancia kialakulása. Ez egy többtényezős probléma, de a legfontosabb tényező a szulfhidrilcsoportok kimerülése a nitritionok előállításakor.
A foszfodiészteráz inhibitorok szintén antianginális gyógyszerek. Hatásuk csökkenti a ciklikus guanil-monofoszfátot. Az első klinikailag tesztelt foszfodiészteráz inhibitor a szildenafil volt (2, 7).
Az anyagcsere modulálása
A trimetazidin gátolja a zsírsav oxidációját, ezáltal növeli a szívizom glükózfelvételét. A trimetazidint az ischaemiás kaszkád metabolikus modulátorának nevezik (3). Stabil angina pectorisban szenvedő betegeknél a trimetazidin késlelteti az ischaemia kialakulását és csökkenti az anginás rohamok számát. Az antiiszkémiás hatások nem járnak a pulzus csökkenésével. Cukorbetegeknél a trimetazidin csökkentette a glikált hemoglobint. Kevés a bizonyíték arra, hogy a trimetazidin hatással lenne az angina pectorisban szenvedő betegek mortalitására és életminőségére (8, 9).
Az Egyesült Államokban az arginint táplálék-kiegészítőként és nem gyógyszerként osztályozzák. Ezért rá nem vonatkoznak szabályozási korlátozások. Ezenkívül hiányoznak a nagy randomizált vizsgálatokból származó adatok. Az L-arginin gyártók azonban arról számolnak be, hogy antianginális hatásai vannak. Úgy gondolják, hogy elősegíti az angiogenezist és csökkenti a nitrogén-oxid termelést (10, 11).
Az allopurinol gátolja a xantin-oxidázt. A közelmúltban randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatok kimutatták, hogy az allopurinol alkalmas gyógyszer lehet az angina pectoris kezelésében, mert lerövidíti a rohamok időtartamát. Ennek az állításnak azonban kevés bizonyítéka van. Ezenkívül a hosszú távú alkalmazás összefüggésbe hozható citopéniával és toxikus epidermális nekrolízissel (12).
Fizikai beavatkozás
A revaszkularizációs eljárások részletes leírása nagyon kiterjedt lenne. Túllépi a cikk kereteit. Ugyanakkor számos európai és amerikai ajánlás létezik ebben a kérdésben. Röviden, a szívkoszorúér áramlásának fizikai helyreállítása, akár bypass útján, akár perkután koszorúér-beavatkozással (PCI), az angina pectoris kezelésére általánosan alkalmazott stratégia. Az elmúlt tíz évben jelentős előrelépés történt a revaszkularizációs technikák terén - javítva azok hatékonyságát és csökkentve a szövődmények előfordulását. (2)
Következtetés
Jelenleg számos farmakológiai és intervenciós stratégiánk van az angina pectorisban szenvedő betegek számára. Azonban csak a béta-blokkolók és a revaszkularizációs stratégiák alkalmazása csökkenti az angina pectoris előfordulását és egyúttal csökkenti a súlyos koszorúér-események (MACE) előfordulását. Számos kezelési stratégia vagy egyáltalán nem csökkenti a MACE előfordulását, vagy egyáltalán nem tanulmányozták őket. Egyes kezelési stratégiák azonban közvetve csökkentik a MACE előfordulását, pl. kalciumcsatorna-blokkolók, ha hipertónia jelzi. Nyilvánvaló, hogy ezen a területen még mindig sok a kétértelműség, és emellett hiányoznak az új, innovatív kezelési stratégiák.