A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek mielőbbi felismerése kritikus fontosságú a jó kezelési eredmény eléréséhez. Nagy hangsúlyt fektetnek az alapos kórtörténetre és a fizikális vizsgálatra, mivel az egyik diagnosztikai kritérium a hasi fájdalom, amely az akut hasnyálmirigy-gyulladás egyik kardinális tünete.
A világ minden tájáról származó feljegyzések az akut hasnyálmirigy-gyulladás gyakoribb előfordulására utalnak, annak ellenére, hogy javult az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés, a képalkotás és az intervenciós technikák. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás klinikai kezelését értékelő legújabb tanulmányok a klinikai gyakorlatra és a kezelésre vonatkozó iránymutatások rendelkezésre állása ellenére meghatározták a bizonyítékokon alapuló gyógyászati ajánlások be nem tartásának fontos területeit. Ez hangsúlyozza az egyértelmű és működőképes ajánlások fontosságát az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásához és kezeléséhez, amely továbbra is jelentős morbiditással és mortalitással jár.
Az amerikai statisztikák szerint évente körülbelül 40-50 eset fordul elő 100 000 felnőttre. A nemzetközi statisztikák azt mutatják, hogy az akut hasnyálmirigy-gyulladás előfordulása világszerte 5 és 80 között van 100 000 emberre, a legmagasabb az Egyesült Államokban és Finnországban. A németországi Luneburgban az előfordulás 17,5 eset/100 000 ember. Finnországban az előfordulás 73,4 eset/100 000 ember. Hasonló előfordulást regisztráltak Ausztráliában. A betegség előfordulása Észak-Amerikán, Európán és Ausztrálián kívül kevésbé ismert. Európában és a világ más fejlett részein, például Hongkongban, több beteg szenved epeúti hasnyálmirigy-gyulladásban, míg az alkoholos hasnyálmirigy-gyulladás a leggyakoribb az Egyesült Államokban.
Általában az akut hasnyálmirigy-gyulladás gyakrabban érinti a férfiakat, mint a nőket. A férfiaknál az etiológia gyakrabban kapcsolódik az alkoholhoz, míg az epeutak betegségében szenvedő nőknél. Az idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladásnak nincs egyértelmű érzékenysége bármilyen nemre.
Etiológia
A hosszú távú alkoholfogyasztás és az epeúti megbetegedések okozzák az akut hasnyálmirigy-gyulladás legtöbb esetét, de számos más ok is ismert. Az esetek 10–30% -ában az ok ismeretlen, bár a tanulmányok azt sugallják, hogy az idiopátiás pancreatitis eseteinek akár 70% -a az epeúti mikrolithiasis következtében jelentkezik.
Az epeutak betegségei
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás egyik leggyakoribb oka a legtöbb fejlett országban (az esetek kb. 40% -a) az epekövek, amelyek átjutnak az epevezetékbe és ideiglenesen letelepednek Oddi állatában. Az epekő hasnyálmirigy-gyulladást okozó kockázata fordítottan arányos a méretével.
Alkohol
Az alkoholfogyasztás az akut hasnyálmirigy-gyulladás egyik fő oka, az esetek legalább 35% -át teszi ki. Leggyakrabban olyan betegeknél - köztudottan alkoholistáknál - alakul ki, amelyek 5-15 éven belül jelentkeznek. Az alkoholistákat általában a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás akut súlyosbodásával hospitalizálják. Időnként azonban hasnyálmirigy-gyulladás is előfordulhat hétvégi alkoholfüggőségben szenvedő betegnél. Több esetben egyetlen jelentős alkoholfelesleget írtak le az első roham felgyorsulásának okaként. Jelenleg nincs általánosan elfogadott magyarázat arra, hogy egyes alkoholisták miért hajlamosabbak az akut hasnyálmirigy-gyulladás kialakulására, mint mások, akik hasonló mennyiséget fogyasztanak.
Endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia
Az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia (ERCP) után előforduló hasnyálmirigy-gyulladás valószínűleg a harmadik leggyakoribb típus (az esetek körülbelül 4% -át képviseli). Míg a retrospektív jelentések szerint a kockázat csak 1%, a prospektív tanulmányok legalább 5% -os kockázatot mutattak.
Sérülés
A hasi trauma (kb. 1,5%) az esetek 17% -ában növeli az amiláz és a lipáz aktivitását, az esetek 5% -ában pedig a klinikai hasnyálmirigy-gyulladást. A hasnyálmirigy sérülése gyakrabban fordul elő behatoló sérüléseknél (kés, töltés), mint tompa hasi sérüléseknél (kormánykerék, kerékpár).
Gyógyszerek
A hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek kis száma miatt, a potenciálisan toxikus gyógyszereket kapó betegek viszonylag nagy számához képest, a gyógyszer által kiváltott hasnyálmirigy-gyulladás viszonylag ritka jelenség, az esetek körülbelül 2% -át teszi ki. Valószínűleg ismeretlen hajlamhoz kapcsolódik.
Nem gyakori okok
A következő okok mindegyike a pancreatitis esetek kevesebb mint 1% -át képviseli. Ide tartoznak például a fertőzések (vírusos, bakteriális, paraziták), genetikai (a tripszinogén idő előtti aktiválása), hiperkalcémia, hipertriacil-glicerin, vaszkuláris és autoimmun okok.
Klinikai kép
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás a következő tüneteket tartalmazza:
- hasfájás,
- hányinger és hányás, néha étvágytalansággal,
- hasmenés.
A betegeknél az alábbiak bármelyike előfordulhat:
- legutóbbi műveletek vagy más invazív eljárások,
- a hipertriacil-glicerinaemia családtörténete,
- korábbi epeúti kólika és túlzott alkoholfogyasztás (az akut pancreatitis fő oka).
A betegség súlyosságától függően a következő fizikai leletekről számolhatunk be:
láz (76%) és tachycardia (65%), hipotenzió, hasi érzékenység, hasi feszültség (68%) és feszültség (65%), gyengített vagy hiányzó perisztaltika, sárgaság (28%), dyspnoe (10%), tachypnoe. Súlyos esetekben ezek haemodinamikai instabilitás (10%) és haematemesis vagy melena (5%), sápadtság. Ritkán a végtagok izomgörcsei fordulnak elő a hypocalcaemia következtében.
A súlyos nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladással járó fizikai leletek a következők:
- Cullen-jel (a köldökzsinór körüli kékes elszíneződés a hemoperitoneum következtében),
- Gray-Turner jel (vörösesbarna elszíneződés a csípő mentén a retroperitonealis haematoma következtében),
- Eritemás bőrcsomók, általában nem nagyobbak, mint 1 cm, és tipikusan az extenzorok bőrfelületén helyezkednek el,
- polyarthritis.
Diagnosztika
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisát a következő három kritérium közül legalább kettő jelenlétében állapítják meg:
- a hasi fájdalom kardinális tünet - jellemzően tompa, tompa és stabil, általában hirtelen jelentkezik és fokozatosan súlyosabbá válik, amíg az állandó fájdalmat el nem éri, leggyakrabban a has felső részén helyezkedik el, és közvetlenül a hátába sugározhat,
- a referenciaértéknél legalább háromszor nagyobb szérum lipáz vagy amiláz aktivitás,
- az akut hasnyálmirigy-gyulladás jellegzetes megállapítása számítógépes tomográfia vagy mágneses rezonancia képalkotás útján.
Amint az akut hasnyálmirigy-gyulladás működő diagnózisát felállítják, laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni a klinikai benyomás támogatása érdekében.
Amiláz és lipáz
A szérum amiláz és a lipáz aktivitás emelkedése tipikus megállapítás akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő egyéneknél, de ez az emelkedés csak a pancreatitis diagnózisát jelezheti. Kutatási tanulmányokban az amiláz- vagy lipázaktivitásokat, amelyek legalább a referenciaérték háromszorosát teszik ki, diagnosztikusnak tekintik az akut hasnyálmirigy-gyulladásban.
A teljes szérum amiláz aktivitás meghatározása általában elérhető teszt, de nem specifikus a hasnyálmirigy-gyulladásra. Az előnyben részesített tesztnek a hasnyálmirigy-amiláz izoenzim (P-AMS) meghatározását kell meghatároznia, amely valamivel specifikusabb a hasnyálmirigy patológiájára. Emelkedés fordulhat elő vékonybélelzáródásban, mesenterialis ischaemiában, tubo-petefészek-betegségben, veseelégtelenségben, makroamilázémiában szenvedő betegeknél, ritkán parotiditis esetén. Az amiláz szérum felezési ideje rövid, és az emelkedés általában néhány napon belül visszatér az alapszintre.
A lipáz felezési ideje kissé hosszabb, és tevékenységében fellépő rendellenességek támogathatják a diagnózist, ha késés van a fájdalom megjelenése és az idő között, amikor a beteg orvoshoz fordul. A megnövekedett lipáz aktivitás specifikusabb a hasnyálmirigyre, mint a megnövekedett amiláz aktivitás. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél (általában a túlzott alkoholfogyasztás miatt) a lipázszint normális szérum amilázaktivitás jelenlétében is megemelkedhet.
A szérum amiláz vagy a lipáz aktivitása nem jelzi, hogy a betegség enyhe, közepes vagy súlyos, és a kórházi kezelés során végzett időszakos ellenőrzésük nem ad képet a prognózisról.
A májhoz kapcsolódó enzimek
Az alkalikus foszfatáz, az összes bilirubin, az aszpartát-aminotranszferáz (AST) és az alanin-aminotranszferáz (ALT) meghatározását az epeúti hasnyálmirigy-gyulladás kimutatására végzik. 150 U/L-nél magasabb ALT-érték a hasnyálmirigy-gyulladás biliáris okát és a betegség fulminánsabb lefolyását jelzi.
Szérum elektrolitok, szérum karbamid, kreatinin, glükóz, koleszterin és triacil-glicerin
A szérum karbamid, kreatinin és elektrolitok meghatározása - általában az elektrolit egyensúlyának jelentős zavara a folyadéktranszfer miatt. A vércukorszint emelkedhet a hasnyálmirigy B-sejtjeinek károsodása miatt. A hasnyálmirigy-gyulladás etiológiájának (pl. Hiperkalcémia vagy hiperlipidémia) vagy a hasnyálmirigy-gyulladás szövődményeinek (pl. A retroperitoneális zsírszappanosítás következtében kialakuló hypocalcaemia) vizsgálatához kalcium-, koleszterin- és triacil-glicerin-szintet kell meghatározni. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az alapszintű szérum triacil-glicerin szint szintén hamisan csökkenhet az akut hasnyálmirigy-gyulladás során.
Teljes vérkép és hematokrit
A teljes vérképnek 12 000/µl-nél nagyobb leukocitózist kell kimutatnia. A felvételkor a hemokoncentrációt (a kiindulási hematokrit meghaladja a 47% -ot) a súlyosabb betegség érzékeny mutatójaként javasolták. Ezt követően azonban ez csak negatív prediktorként bizonyult fontosnak - vagyis a hemokoncentráció hiánya hatékonyan kiküszöböli a súlyos betegségeket.
C-reaktív protein
A tünetek megjelenése után 24–48 órával kapott C-reaktív fehérje (CRP) értéke némi jelzést ad a prognózisról. Kimutatták, hogy a magasabb szint korrelál a szervelégtelenség tendenciájával. A 100 mg/l feletti CRP értékek súlyos hasnyálmirigy-gyulladást jeleznek, szem előtt kell tartani, hogy a CRP olyan akut fázisú reagens, amely nem specifikus a hasnyálmirigy-gyulladásra.
Egyéb vizsgálatok
Artériás vérgázok elsősorban a beteg dyspnoe esetén vizsgálják. Meg kell határozni, hogy a tachypnoét akut légzési distressz szindróma (ARDS) vagy rekeszizom-irritáció okozza-e.
Szintek laktát-dehidrogenáz (LDH), a szérum karbamid- és hidrogén-karbonát-koncentrációk a befogadáskor és még 48 óra elteltével is meg kell mérni a Ranson túlélési kritérium megállapítása érdekében.
Szintek immunglobulin G4 (IgG4) autoimmun pancreatitis gyanúja esetén vizsgálható, különösen visszatérő akut pancreatitis esetén, amelyet nem magyaráz a nyilvánvaló etiológia. Ez a teszt azonban nem specifikus, mivel az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek akár 10% -ában is megemelkedhet az IgG4 szint, akiknek nincs autoimmun hasnyálmirigy-gyulladásuk.
Tripszin és annak elődje tripszinogén-2 a vizeletben és a peritonealis folyadékban az akut pancreatitis lehetséges markereit értékelték, különösen az ERCP utáni pancreatitis esetén, de ezeket rutinszerűen nem használják. Tripszinogén-aktiváló peptid (TAP) akkor keletkezik, amikor a tripszinogént hasítják tripszinné, kereskedelmi forgalomban mérhető a vizelettel, amely segíti a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságának meghatározását.
Jelenleg klinikailag nem használják monocita kemotaktikus fehérje 1 (MCP-1) az első olyan fehérje, amely kizárólag a betegség súlyosságának előrejelzésében játszik szerepet.
Diagnosztikai képalkotó módszerek a legtöbb esetben szükségtelenek. Főleg nem egyértelmű diagnózis esetén, súlyos hasnyálmirigy-gyulladás esetén, vagy konkrét információk megszerzésére szolgálnak. Az alkalmazott módszerek a következők:
- A mellkas és a has röntgenvizsgálata: a hasnyálmirigy-gyulladással járó rendellenességek kimutatása.
- Hasi ultrahangvizsgálat - az etiológia meghatározásában a leghasznosabb vizsgálat, amelyet a következő okokból végeznek:
- az epeutak elzáródásának kizárása,
- vaszkuláris szövődmények diagnosztizálása, pl. trombózis,
- a hipotechogénnek tűnő nekrotikus területek azonosítása,
- az akut has klinikailag hasonló okainak értékelése.
- Endoszkópos ultrahangvizsgálat (EUS) - elsősorban mikrolithiasis és periampularis elváltozások kimutatására használják, amelyek más módszerekkel nem könnyen detektálhatók.
Differenciáldiagnosztika
Hasi üreg: akut mesenterialis ischaemia, cholangitis, cholecystitis, kolelithiasis, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, vastagbél-/gyomor-/hasnyálmirigyrák, gastroenteritis, irritábilis bél szindróma, vastagbélelzáródás, hasnyálmirigy-álciszták, peptikus fekélybetegség
Mellkas: akut respirációs distressz szindróma, bakteriális tüdőgyulladás, közösség által szerzett tüdőgyulladás, szívizominfarktus
Nőgyógyászati diagnózis: méhen kívüli terhesség, szalpingitis
Szisztémás betegség: cukorbetegség során jelentkező acetonsav felszaporodás a szervezetben
Következtetés
Az akut hasnyálmirigy-gyulladást gyakran az epekövek vagy a túlzott alkoholfogyasztás okozza. Az egészséges életmód csökkentheti ennek az életveszélyes diagnózisnak a kialakulásának kockázatát.