Agyalapi mirigy és hipotalamusz betegségei V. Belgyógyászati Klinika LFUK Prof. MUDr. Juraj Payer, CSc.
Agyalapi mirigy A koponya tövén egy török nyeregben tárolt endokrin szerv 2 részből áll: Adenohypophysis (elülső rész) - hormonokat termel Neurohypophysis (hátsó rész) - eltávolítja a hipotalamuszban képződő vazopresszin és oxitocin hormonokat Az adenohypophysis hormonjainak termelődése hipotireoid hormonokból származó hipofízis hormonok vezérlik
Hipofízis hormonok Növekedési hormon (GH) Prolactin Adrenokortikotrop hormon (ACTH) Tirotrop hormon (TSH) Luteinizáló hormon (LH) follikulus stimuláló hormon (FSH)
Az agyalapi mirigy megbetegedései a következők: Egy vagy több hipofízis hormon elégtelen működése hipopituitarizmus Az agyalapi mirigy hormonjainak túltermelése elnyomó tünetekkel - periméterzavarok, fejfájások
Hypopituitarismus Egy, több vagy az összes hormon elégtelen szekréciója (panhypopituitarism) Megkülönböztetjük a hypopituitarismust: Hipofízis (rendellenesség az agyalapi mirigyben) Hypothalamicus (a hypothalamus szintjén fellépő rendellenesség) Funkcióvesztés sorrendben: szomatotrop, gonadotrop, tirotrop, kortikotrop
A hipopituitarizmus okai Invazív hipofízis adenómák, craniopharyngeoma, primer központi idegrendszeri daganatok, mts elváltozások, anatómiai rendellenességek Infarktus - Sheehan-szindróma, hipofízis apoplexia Infiltratív sarcoidosis, hemochromatosis, Langerhans histiocytosis
A hipopituitarizmus diagnózisa A szérum hormonszintjének meghatározása Dinamikus stimulációs tesztek ACTH szintetikus ACTH, ITT, metyrapone teszt, CRH stimulációs teszt GH ITT, GHRH-arginin teszt TSH TRH teszt FSH és LH - GnRH teszt A hipotalamusz-agyalapi mirigy tengelyének értékelési problémái DM, urémia, éhezés és anorexia nervosa, depresszió, gyógyszerek és exogén hormonok, alkohol MRI képalkotó módszerek, kevesebb CT
Növekedési hormon A növekedési hormon (RH) a leggyakoribb hipofízis-hormon-RH-termelő sejt máj, kevesebb a csontokban) vázizom) a GH növekedést elősegítő hatásainak nagy része az IGF-I révén közvetül. Az IGF-I a vérben kering IGF BP-vel (inzulinszerű növekedési faktort kötő fehérje) és ALS-sel (savas labil alegység) ) Az IGF BP-3 az IGF-I fő hordozója Még a keringő vérben is alacsony vérszintje az RH-hiányhoz kapcsolódik. Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson és Joseph Loscalzo, Eds. Harrison belgyógyászati alapelvei, 17. kiadás, 2008.
A növekedési hormon-hatások indukálják a fehérjeszintézist, csökkentik a glükóz toleranciát és stimulálják a lipolízist, ami a keringő MK szintjének növekedéséhez vezet, csökkenti az omentális zsírt és növeli a zsírmentes testtömeget. Támogatja a Na, K és H2O visszatartását és növeli a szervetlen foszfátok szintjét. az IGF-I fő tározója, amely a hormonral komplexben serkenti a lineáris csontnövekedést Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson és Joseph Loscalzo, Eds. Harrison belgyógyászati alapelvei, 17. kiadás, 2008
A növekedési hormon hatása
Növekedési hormonhiány felnőttkorban - meghatározás A növekedési hormonhiány (GH) olyan állapot, amelyben különböző okok miatt nem termelődik elegendő növekedési hormon a szervezetben, ami felnőtteknél rendellenes testszerkezetet, változásokat eredményez a lipid spektrumban, csökken a csont sűrűség, kardiovaszkuláris diszfunkció, rendszer és csökkent életminőség.
Növekedési hormonhiány - besorolás Gyermekkorban jelentkező Veleszületett (leggyakrabban izolált növekedési hormon hiányról van szó, amelyet felnőttkorban spontán kijavíthatunk a hipotalamusz hipofízis tengelyének érésével) Strukturális elváltozások következtében (caniopharyngeoma, germinoma) ill. besugárzás idiopátiás megjelenés felnőttkorban Másodlagos adenoma, posttraumás, posztoperatív, poszt RAT, fertőzés Többtengelyes hiány idiopátiás
A lipidspektrum szintjének GH-hiányváltozásának klinikai megnyilvánulásai korai érelmeszesedés visceralis elhízás inzulinrezisztencia rendellenes szívszerkezet és funkciócsökkenés az izomtömeg csökkent csontsűrűség, törések előfordulási gyakorisága csökkent vesefunkció romlott életminőség (QOL)
Hatás a testösszetételre A legtöbb tanulmány egy 2 rekeszes modellel foglalkozik, amely magában foglalja a FAT MASS és a LEAN BODY MASS tömegét. A zsírmentes hús csökkentett zsírmentes hús fontos jellemzője a felnőttek RH-hiányának (7-8%). Zsíros tömeg A zsíros tömeg nagyobb RH-hiányos betegeknél (derék/csípő arány, bőralga-vastagság, CT, MRI) 7% -kal
Hatás a szív- és érrendszerre A kardiovaszkuláris mortalitás több mint kétszeres növekedése Rosen és mtsai. Összehasonlította az ismert kardiovaszkuláris kockázati tényezőket 104 RH-hiányos felnőttnél: magasabb BMI magasabb plazma triacilglicerin alacsonyabb HDL-koleszterin. Értékelés: magasabb a magas vérnyomás előfordulása, a szívrészek dilatációja, csökkent kamrai falvastagság és csökkent szívizom fibrillációs küszöb
Növekedési hormonhiány felnőtteknél és csontanyagcsere A BMD előnyösen gyermekkori hiányban szenvedő betegeknél a csont neoplazma marker csökkenése Késleltetett osteoid mineralizáció Abrahamsen, B. et al. Eur. J. End. 137.1997
A növekedési hormonterápia növeli a BMD B a l n a h l a d i n a L-gerinc BMD hónapokat Bex, M., JBMR, 17,2OO2
Javallatok a növekedési hormonhiány felnőttkori vizsgálatára Ismert vagy feltételezett GH-hiányos felnőtt betegek vizsgálata (főleg hipotalamusz-hipofízis kórelőzményben szenvedő betegek, fejterületen alkalmazott sugárkezelés vagy fej trauma) Gyermekkori GH-hiányos betegek újbóli tesztelése és már GH-val kezelték
GH-hiánytesztek Az IGF-1 és az IGF-kötő fehérje 3 (IGF BP3) A stimuláció stimulációs tesztjeire adott GH-válasz tesztelése Inzulin tolerancia teszt (ITT) - Arany standard arginin infúziós teszt Glükagonteszt Klonidin teszt GHRH teszt GH hiányosságot felnőtteknél legalább a inzulin teszt alapján!
Az IGF-1 és az IGF-kötő fehérje 3 szintjének vizsgálata az 1 cm-es csökkent IGF-1 szintnek tekinthető. Enyhe bőrsebezhetőség Gyermekeknél túlsúlyos és nem megfelelő magasságú egy adott korban
Gyakori, de nem túl specifikus tünetek Dorsocervicalis zsírpúp Havi arc Hasi elhízás Supraclavicularis zsír Vékony bőr, gyenge sebgyógyulás Perifériás ödéma Akne Hirzutizmus vagy kopaszság nőknél Menstruációs rendellenességek Gyermekeknél a nemi szervek abnormális virilizációja, korai pubertás, pubertás rövidsége
A CS-hez kapcsolódó betegségek: Hypertension Vertebral osteoporosis Polycystás petefészek szindróma 2-es típusú diabetes mellitus Hypokalaemia Urolithiasis Szokatlan fertőzések
Diagnosztikai tesztek CS Szabad kortizol 24 órás vizeletben (legalább 2 mérés) Éjszakai kortizol a nyálban (2 mérés) Napi kortizol profil 1 mg dexametazon szuppressziós teszt (DST) 2 mg gyengébb dexametazon blokád
Diagnosztikai algoritmus gyanús CS esetén
A szérum ACTH-kortizolizmus okának meghatározására szolgáló vizsgálatok A Szlovák Köztársaságban nem áll rendelkezésre CRH-teszt A CRH beadása után a Cushing-kórban szenvedő betegeknél nő a szérum ACTH-értéke és a kortizol (szemben a perifériás és paraneoplasztikus formákkal) 8 mg erősebb dexametazon-blokk C a dexametazon betegség magasabb termelődése, ha nincs szuppresszió, nagy valószínűséggel az ACTH méhen kívüli képződése Képalkotó módszerek Agyalapi mirigy MRI A mellékvese CT
Diagnosztikai algoritmus a CS okának meghatározásában
Cushing-kór kezelése Transzfenoidális műtét RAT (lineáris gyorsító, Leksell gammakés) Adrenalectomia Gyógyszeres kezelés (preoperatív) - ketokonazol A sikeres kezelés tartós kortizolhiányhoz vezet, ezért egész életen át tartó kortikoszteroid-helyettesítő kezelésre van szükség
Hypothalamus A középagy része A test endokrin eseményeinek fő szabályozója befolyásolja az autonóm idegrendszert (szimpatikus és parasimpatikus tónus), amelyen keresztül szabályozza a test vegetatív funkcióit (nyomás, pulzus, hőszabályozás, alvás, ébrenlét), az anyagcsere funkciókat (folyadék) bevitel és ráfordítás, táplálék, testszabályozás) tömegek) Hormonokat termel- a hypothalamus a hipotalamusz-agyalapi mirigy-perifériás endokrin szerv tengelyének kezdete
Hipotalamusz hormonok I Tiroliberin - serkenti a TSH és a prolaktin termelését Kortikoliberin - serkenti az ACTH termelését Gonadoliberin - serkenti az FSH és az LH termelését Somatoliberin - serkenti a növekedési hormon termelését Szomatosztatin - gátolja az STH és a TSH szekrécióját Prolactostatin (dopamin) - gátolja a szekréciót
Hypothalamicus hormonok II Az antidiuretikus hormon (ADH, vazopresszin) a vese disztális tubulusában és gyűjtőcsatornájában működik, és megtartja a H 2 O-t, vazokonstriktív hatással bír, elősegíti az ACTH-szekréciót, elősegíti a memória nyomainak kialakulását és feldolgozását. a szülés és a szívizom összehúzódása során a mell a szülés után, ezáltal elősegítve a laktációt
Hypothalamus- klinikai egységek A Diabetes insipidus ADH elégtelen szekréciója SIADH- feltételezhető az ADH túltermelésével a hipotalamuszban, de gyakrabban ez a paraneoplasztikus Hypothalamus hypopituitarismus - elégtelen termelés az ún. hormon felszabadító (daganatos, gyulladásos, traumatikus folyamatokat és genetikai egységeket is tartalmaz) Igaz koraérett pubertás (gonadoliberinek túltermelése)
Diabetes insipidus centralis Az ADH elégtelen termelődése a hipotalamuszban Etiológia: Családi hipotalamusz DI AD génmutáció Szilárd daganatok és hematológiai rosszindulatú daganatok Trauma vagy műtét Granulomatous betegségek Lymphocytás infundibulo-hipofízis betegség DI terhességben Idiopátiás klinikai kép teljes fújt lombozatban/Polyuria 20 l/nap Polydipsia
Laboratóriumi diagnosztika diabetes insipidus Folyadékegyensúly Alacsony vizelet fajsúlya 1010 g/l-ig, hipotonikus vizelet 300 mosm/l alatt Magas szérum ozmolalitás 295 mosm/l felett Dinamikus tesztek dg megerősítésére: Szomjúsági teszt desmopresszin teszt
A DI differenciáldiagnosztikája Nephrogén DI (a vesében lévő akvaporinok rezisztensek az ADH-val szemben), veleszületettek vagy desmopresszinnel végzett vizsgálattal szerzettek A polyuria metabolikus okai Hyperglykaemia (DM) Hypercalcaemia (hyperparathyreosis) Krónikus hypokalemia Hypnosis-szindróma (AD) polyuria (lítium) keletkezik
A centrális diabetes insipidus kezelése Ha lehetséges, kezelje az okot Adiuretin (dezmopresszin) orrban 1-2 adag vagy napi 2-3 tabletta PVT, ionogram és ozmolalitás monitorozása a kezelés alatt
SIADH Az ADH fokozott szekréciója jellemzi, amely még a plazma hypoosmolality-ben is fennáll.
SIADH- etiológia Bronchogén, duodenum, hasnyálmirigy, vizelet karcinómák méhen kívüli termelése. hólyag, prosztata, ureter, méh, limfóma, Ewing-szarkóma, mesothelioma Kábítószer által kiváltott SIADH karbamazepin, klofibrát, extázis, SSRI-k, triciklikus antidepresszánsok, MAOI. A tüdőbetegség baroreceptoros rendszerének tüdőgyulladása, tüdőtályogjai, tuberkulózisa, aspergillosis, bronchiális asztma, pneumothorax, pozitív tüdőventiláció pozitív nyomású központi idegrendszeri betegségekkel encephalitis, meningitis, fej trauma, agyi tályog, szubkután vérömleny, agysorvadás, subcutan haematoma, agysorvadás, subcutan haematoma, agysorvadás, thrombosus sinus cavern AIDS Akut pszichózis
SIADH - klinikai kép a súlyos hyponatraemia a SIADH-ban olyan betegeknél fordul elő, akiknek kora vagy egészségi állapota (gyermekek, idős betegek, eszméletlen betegek) nem teszik lehetővé a folyadékbevitel önálló szabályozását, és a folyadékokat főleg parenterálisan adják be. A hyponatraemia tünetei a foktól függenek a fejlődési sebesség hiponatrémiája A gasztrointesztinális neuropszichés izomödéma klinikailag nem észlelhető, bár a betegek gyakran visszatartanak 4-5 liter vizet
SIADH- diagnosztikai kritériumok 1. Hyponatremia (P Na 100 mosm/kg 5. Natriuresis (vizeletkoncentráció Na> 20 mmol/l) 6. A hyponatremia beállítása a vízellátás korlátozása után
CSWS- agyi só-pazarló szindróma Túlzott natriuresis és ezt követő hipotonikus dehidráció kialakulása intrakraniális betegségben szenvedő betegeknél A SIADH-tól való differenciálás, amely ezeknek a betegeknek a hiponatrémia lehetséges oka, nehéz lehet, de fontos a különböző kezelés miatt. A pontos ok nem egyértelmű, egy a hipotézisek közül megnövekedett vese nyomás, túlzott natriuresis, fokozott szimpatikus aktivitás és dopamin felszabadulás, egy másik a natriuretikus peptidek felszabadulása a sérült agyból
CSWS- agyi sópazarló szindróma etiológia Fej trauma Agydaganat Koponyaűri műtét NCMP Koponyaűri vérzés Tbc agyhártyagyulladás Tünetek A hyponatraemia és a térfogatcsökkenés tünetei Laboratórium Hypotonikus hyponatraemia Fokozott vizelet ozmolalitása magas hulladék esetén
CSWS vs SIADH Na (mmol/l) és nyolc u Na (mmol/l) volemia FE H 2 O FE Na hulladék Na vizelettel/24 óra (mmol) CSWS 135 alatt 280 alatt 25 hipo alatt emelkedett emelkedett 150 felett SIADH alatt 135 alatt 280 felett 25 norma/hiper norma/csökkent norma/csökkent 100-150
A SIADH és a CSWS kezelése A SIADH a tünetek jelenlététől és a hyponatraemia súlyosságától függ. Tünetmentes betegeknél elegendő a folyadékkorlátozás