Orvosi szakértői cikk

Olyan klinikai vizsgálatok adatait mutatják be, amelyekben az obstruktív alvási apnoe szindrómát (OSAS) a szénhidrát-anyagcsere-rendellenességek, köztük a 2-es típusú diabetes mellitus kialakulásának kockázati tényezőjének tekintik. Elemezték az obstruktív alvási apnoében szenvedő betegek szénhidrát-anyagcsere-rendellenességek előrehaladását befolyásoló legfontosabb tényezők összefüggését. Elemezzük az obstruktív alvási apnoe, a diabéteszes autonóm neuropathia és az inzulinrezisztencia kapcsolatának adatait. Megfontolják a CPAP-terápia alkalmazását az anyagcsere-rendellenességek kijavítására cukorbetegségben szenvedő betegeknél.

elhízás

A 2-es típusú diabetes mellitus (DM) a leggyakoribb krónikus endokrin betegség. A Diabetes Atlas szerint 2000-ben 151 millió, 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő beteg volt a világon. Különböző országokban az ilyen betegek száma a lakosság 3-10% -a között mozog, és a WHO előrejelzése szerint 2025-re a 2-es típusú cukorbetegek számának háromszorosára kell számítani.

A 2-es típusú diabetes mellitus globális járványának legveszélyesebb következményei a szisztémás vaszkuláris szövődmények, amelyek fogyatékossághoz és a betegek idő előtti halálához vezetnek. Nemrégiben kiderült, hogy az alvási apnoe gyakoribb a 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél, mint az általános populációban. Az SHH tanulmány kimutatta, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő embereknek nagyobb valószínűséggel nehezedik az alvás közbeni légzés és súlyosabb hypoxemia.

Az obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS) előfordulása a teljes 30 év feletti népesség 5-7% -a, súlyos betegség körülbelül 1-2% -át érinti. 60 éves kor felett az obstruktív alvási apnoe a férfiak 30% -ában és a nők 20% -ában fordul elő. 65 év feletti embereknél a betegség előfordulása elérheti a 60% -ot.

Az obstruktív alvási apnoe jellemzésére az alvás során a következő kifejezéseket használják: apnoe - a légzés teljes leállítása legalább 10 másodpercig, hipopnoe - a légzésszám csökkentése legalább 50% -kal, a vér oxigéntelítettségének csökkenésével legalább 4%; deszaturáció-oxigéntelítettség-veszteség (SaO2). Minél nagyobb a deszaturáció mértéke, annál erősebb az obstruktív alvási apnoe lefolyása. Az apnoét súlyosnak tekintik, a SaO2 pedig 30 fokos.

Az obstruktív alvási apnoe az anatómiai és funkcionális tényezők kölcsönhatásának eredménye. Anatómiai a felső légutak szűkülete (URT) miatt, az izomlazítással összefüggő funkcionális tényezők, amelyek alvás közben VAR-ig terjednek, amelyet gyakran a felső légutak megszakadása kísér.

A légúti obstrukció mechanizmusának bevezetése az apnoében a következőképpen történik. Amikor a beteg alszik, a nyak izmainak fokozatos ellazulása van, és megnő a falak mobilitása. A zuhanás egyik gyakori lélegzete a légutak teljes megszűnéséhez és a tüdő szellőzéséhez vezet. Ebben az esetben a légzési erőfeszítések, sőt a hipoxémiára reagálva fokozódnak. A hipoxémia és a hiperkapnia kialakulása serkenti a reakció aktiválódását, vagyis az átmenetet az alvás kevésbé mély szakaszaiba, mint az izomaktivitás következő felszíni alvási szakaszában - a felső légúti tágítók elegendőek a lumenük helyreállításához . Amint azonban a légzés helyreáll, egy idő után az álom ismét elmélyül, az izomtónus - a dilatátorok csökkennek, és minden megismétlődik. Az akut hipoxia stresszválaszhoz is vezet, amely a szimpatikus rendszer aktiválódásával és a vérnyomás emelkedésével jár. Ennek eredményeként ezeknél a betegeknél alvás közben a krónikus hipoxémia kialakulásának feltételei, amelyek meghatározzák a klinikai kép sokszínűségének hatását.

A garat szintjén a légúti üreg szűkületének leggyakoribb oka az elhízás. Az American National Sleep Foundation felmérésének adatai azt mutatták, hogy az elhízott emberek körülbelül 57% -ának nagy az obstruktív alvási apnoe kockázata.

Súlyos alvási apnoe, a növekedési hormon szintézisének és a tesztoszteron szekréciójának rendellenességei, az alvás mély szakaszában fellépő csúcsok, obstruktív alvási apnoe, amely e hormonok elégtelen termeléséhez vezet, szinte hiányzik. A növekedési hormon hiánya megzavarja a zsír felhasználását és elhízást okoz. A fogyásra irányuló étrendi és gyógyszeres erőfeszítések pedig hatástalanok. Ezenkívül a nyak szintjén található zsírrétegek a légutak további szűküléséhez és az obstruktív alvási apnoe előrehaladásához vezetnek, szinte lehetetlen létrehozni egy ördögi kört, amely lebomlik az alvási apnoe kezelése nélkül.

Az alvási apnoe a hipertónia, a szívinfarktus és a stroke független kockázati tényezője. A magas vérnyomásban szenvedő férfiaknál végzett vizsgálat megállapította, hogy az obstruktív alvási apnoe prevalenciája 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél 36% volt, szemben a kontrollcsoport 14,5% -ával.

Az OSA prevalenciája 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél 18% és 36% között van. SD West et al. Az alvási apnoe előfordulását a cukorbetegeknél 23% -ra becsülik, szemben az általános populáció 6% -ával.

A többközpontú vizsgálati adatok elemzése kimutatta a diagnosztizálatlan obstruktív alvási apnoe nagyon magas prevalenciáját elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél. Másrészt az alvási apnoe szindrómában szenvedő betegek körülbelül 50% -ánál találtak 2-es típusú cukorbetegséget vagy szénhidrát-anyagcsere-rendellenességet. Súlyos nappali álmosságban szenvedőknél az obstruktív alvási apnoe súlyossága korrelál a 2-es típusú cukorbetegség jelenlétével.A légzési rendellenességekben szenvedő betegeknél a 2-es típusú cukorbetegség prevalenciája növekszik a YAG-val, mivel a 15 óránál hosszabb AHI-ben szenvedő betegeknél a cukorbetegség előfordulása 15%, míg apnoe nélkül a betegek 3% -a. A megengedett markáns összefüggések arra utalnak, hogy az alvási apnoe új kockázati tényező a 2-es típusú cukorbetegségben, és fordítva, hogy a krónikus hiperglikémia hozzájárulhat az obstruktív alvási apnoéhez.

Az alvási apnoe kockázatát növelő tényezők közé tartoznak a férfiak, az elhízás, az életkor és a faj. S. Surani és mtsai. Az obstruktív alvási apnoében szenvedő spanyolok körében nagyon magas a cukorbetegség előfordulása Európa többi részéhez képest.

Az elhízás az obstruktív alvási apnoe és az inzulinrezisztencia (IR) gyakori kockázati tényezője, és a zsigeri zsír eloszlása ​​különösen fontos. Az alvási apnoében szenvedő betegek körülbelül kétharmada elhízott, és az obstruktív alvási apnoe előrejelzőjeként kifejtett hatása négyszer idősebb, és kétszer magasabb, mint a férfiaké. Ezt bizonyítja a cukorbetegségben és elhízásban szenvedő betegek felmérése, akiknek 86% -ánál diagnosztizálták az alvási apnoét, ami a közepes súlyosság 30,5% -ának felel meg, és 22,6% -ának - súlyos obstruktív alvási apnoe, az alvási apnoe súlyossága pedig összefüggésben van a test növekedésével. tömegindex (BMI).

A fenti tényezők mellett az alvásfejlődés, a fokozott szimpatikus aktivitás és a hipoxia fontos szerepet játszik az obstruktív alvási apnoe IR és metabolikus rendellenességeinek kialakulásában.

A keresztmetszeti vizsgálatok összefüggést találtak az apnoe súlyosságának növekedése és a káros glükóz-anyagcsere, valamint a diabetes mellitus kialakulásának fokozott kockázata között. Az egyetlen leendő négyéves vizsgálat nem tárt fel összefüggést kezdeti súlyossága és a diabetes mellitus előfordulása között. A legutóbbi nagyszabású, több mint 1000 beteg bevonásával végzett populációs vizsgálatok arra utalnak, hogy az alvási apnoe összefügg a cukorbetegség előfordulásával, és hogy az alvási apnoe súlyosságának növekedése a cukorbetegség kialakulásának fokozott kockázatával jár.

Normál testtömegű betegeknél (BMI 65 a BMI és a testzsír százalék ellenőrzése után) az obstruktív alvási apnoe AHI és a minimális oxigéntelítettség (SpO2) betegek függetlenek voltak a TS-től (a TS fokozata 0,5% -kal nőtt) óránként. a YAG növekedése).

Az apnoe visszatérő epizódjai katekolaminok kilökésével járnak, amelyek megemelkedett szintje egész nap növelheti a kortizol szintjét. A katekolaminok hajlamosak a hiperinzulinémia kialakulására a glikogenolízis, a glükoneogenezis és a glukagon szekréció serkentésével, az emelkedett kortizolszint pedig csökkent glükóz toleranciához, hiperinsulinémiához és IR-hez vezethet. Az MI-ben szenvedő betegek magas vérinzulin-koncentrációja képes specifikus szöveti növekedési faktorokat elindítani azáltal, hogy kölcsönhatásba lép a receptor effektor rendszer inzulin-szerű faktorával. Hasonló eredmények rámutatnak az obstruktív alvási apnoe és az inzulinérzékenység közötti kommunikációs mechanizmusra, olyan tényezők alapján, mint az alvászavar és a hipoxémia.

A nappali álmosság és az alváshiány miatti fizikai tehetetlenség szintén fontos tényező lehet. Kimutatták, hogy a nappali álmosság az IR megnövekedésével jár. Apnoe szindrómában és súlyos nappali álmosságban szenvedő betegeknél a plazma és az inzulin glükózszintje magasabb volt, mint azoknál, akiknél a vizsgálat idején nem volt nappali álmosság.

Az obstruktív alvási apnoét pro-gyulladásos állapot és a citokinek, például a tumor nekrózis faktor α (TNF-α) emelkedett szintje is jellemzi, ami MI-hez vezethet. A TNF-α általában megemelkedik azoknál a MI-knél, akiket elhízás okoz. A kutatók azt sugallták, hogy az alvási apnoében szenvedő alanyoknál magasabb volt az IL-6 és a TNF-α szintje, mint az elhízottaknál, de obstruktív alvási apnoe nélkül.

Az IR-t a fokozott lipolízis és a zsírsavak jelenléte is okozza. Az apnoe-epizódokkal járó SNS-aktiváció növeli a szabad zsírsavkeringést azáltal, hogy stimulálja a lipolízist, ezáltal hozzájárulva a miokardiális infarktus kialakulásához.

A TS és a metabolikus szindróma egyéb komponenseinek patogenezisében a leptin, az IL-6 és a gyulladásos mediátorok is részt vesznek. Kimutatták, hogy az alvási apnoében szenvedő betegeknél a leptinszint meghaladja a normális szintet, és az adipokinszint csökkent.

Az obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegeknél előforduló ciklikus hypoxia-reoxigenációs jelenségek szintén az oxidatív stressz egyik formája, ami a reaktív oxigénfajok fokozott termelődéséhez vezet a reoxigenálás során. Ez az oxidatív stressz az adaptációs utak aktiválódását okozza, ideértve az NO csökkent biológiai hozzáférhetőségét, a lipidperoxidáció növekedését. A megnövekedett oxidatív folyamatok fontos mechanizmusnak bizonyultak az MI és a diabetes mellitus kialakulásában.

Számos tanulmány eredménye azt mutatja, hogy az obstruktív alvási apnoe a cukorbetegség kialakulásához és progressziójához kapcsolódik, függetlenül más kockázati tényezőktől, például kortól, nemtől és BMI-től. Az obstruktív alvási apnoe súlyosságának növekedése a cukorbetegség kialakulásának fokozott kockázatával jár, ami krónikus hipoxia és gyakori mikrohullám jelenlétével magyarázható. Más szavakkal, viszonylag kevés olyan beteg van, akinek szénhidrát-anyagcserezavarai az apnoe-szindróma szövődményének tekinthetők. Tehát kezelhető állapotként az obstruktív alvási apnoe módosítható kockázati tényező a 2-es típusú diabetes mellitus kialakulásában.

Meg lehet fordítani az ok-okozati összefüggést is, mivel kiderült, hogy a diabéteszes autonóm neuropátia (DAS) ronthatja a membrán mozgásának ellenőrzését. Egyes kutatók azt állítják, hogy az IR és a krónikus hipoxémia később obstruktív alvási apnoéhez vezethet.

Diabéteszes neuropathia

Az elmúlt évtizedben klinikai és kísérleti adatok halmozódtak fel az ID és az obstruktív alvási apnoe kapcsolatáról DAS-ban szenvedő, nem elhízott cukorbetegeknél. Egy laboratóriumi vizsgálat kimutatta, hogy ezeknél a betegeknél nagyobb eséllyel volt obstruktív és központi apnoe, mint autonóm neuropathiával nem rendelkező cukorbetegeknél.

A DAS-ban szenvedő betegeknél gyakran fordul elő hirtelen halál, különösen alvás közben. Számos vizsgálatot végeztek ezeken a betegeknél a légzési zavarok alvásban játszott lehetséges szerepének tanulmányozása és a légzési rendellenességek felmérése érdekében. Anatómiai változások és/vagy elhízás nélküli diabetes mellitusban és autonóm neuropathiában szenvedő betegeknél a funkcionális tényezők döntőnek tűnnek. Ezt megerősíti az a tény, hogy a szív- és érrendszeri események gyakran a REM alvási fázisában fordultak elő, amikor a VAD-t meghosszabbító izmok tónusos és fázisú aktivitása még apnoe nélküli egyéneknél is jelentősen csökken.

JH Ficker és mtsai. Meghatározta az obstruktív alvási apnoe (IAG 6-10) jelenlétét cukorbeteg és DAN nélküli betegek csoportjában. Megállapították, hogy az apnoe szindróma prevalenciája 26% a DAS-ban szenvedő cukorbetegeknél, míg a DAN nélküli betegek nem szenvednek obstruktív alvási apnoétól. Egy másik tanulmányban az alvási apnoe előfordulása a DDA-ban szenvedő betegek között, függetlenül az autonóm neuropátia súlyosságától, 25-30% volt.

S. Neumann és mtsai. Szoros kapcsolatot mutatott ki az éjszakai deszaturáció és a DAO jelenléte között. Az obstruktív alvási apnoe klinikai tüneteinek vizsgálata DAS-ban szenvedő betegeknél kimutatta, hogy ennek a betegcsoportnak kifejezettebb a nappali álmossága, az álmossági skála alapján mérve.

A legújabb vizsgálatok adatai arra utalnak, hogy a DAN önmagában hozzájárulhat az apnoe kialakulásához diabetes mellitusban szenvedő betegeknél. Ezen túlmenően ezek az eredmények arra utalnak, hogy értékelni kell a VDP reflexeket DDA-ban szenvedő betegeknél, és meg kell erősíteni általános szerepüket az obstruktív alvási apnoe patogenezisében.

Az apnoe és a cukorbetegség endotheliális működésre gyakorolt ​​hatásának értékelésekor kiderült, hogy mindkét betegség befolyásolja a brachialis artéria endodeliumon értágulatát is. Az izolált obstruktív alvási apnoe esetén azonban a cukorbetegséggel ellentétben nem volt mikrovaszkuláris ágyelváltozás.

Az obstruktív alvási apnoe amellett, hogy befolyásolja az érfalat, rontja a diabéteszes retinopathia lefolyását is. Egy nemrégiben végzett tanulmány az Egyesült Királyságban kimutatta, hogy a cukorbetegségben és alvási apnoében szenvedő betegek több mint fele diabéteszes retinopathiában szenved, szemben a nem apnoe-cukorbetegek 30% -ával. A kapott adatok függetlenek az életkortól, a BMI-től, a cukorbetegség időtartamától, a glikémiás kontrolltól és a vérnyomástól. Az alvási apnoe jelenléte jobban megjósolta a diabéteszes retinopathiát, mint a glikált hemoglobin vagy a vérnyomás. A CPAP terápia hátterében javult a szemfenék képe.

Így ez az ördögi kör, amikor a cukorbetegség szövődményei hozzájárulnak az obstruktív alvási apnoe és az obstruktív alvászavaros légzés kialakulásához, akkor IR és glükóz intoleranciát vált ki. E tekintetben, amint azt az obstruktív alvási apnoe negatív hatása a béta sejtek működésére is bizonyítja, a Nemzetközi Diabétesz Szövetség IR-je klinikai irányelveket tett közzé, amelyekben az orvosok javasolják a cukorbetegek vizsgálatát obstruktív alvási apnoe jelenlétében, és fordítva . Az alvási apnoe korrekciója ilyen betegeknél a diabetes mellitus megfelelő kezelésének szerves része.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]