1 Az elhízás osztályozása, diagnosztikája, differenciáldiagnosztikája, klinikai képe és kezelése MUDr. Fábryová Ľubomíra, Ph.D. Bratislava MetabolKLINIK sro
2 Tanulmányi anyagok Avdičová M, Francisciová K, Ďateľová M et al. A krónikus betegségek kockázati tényezőinek figyelemmel kísérése a Szlovák Köztársaságban. Regionális Közegészségügyi Hivatal, Besztercebányai székhellyel, a koppenhágai regionális hivatal Egészségügyi Világszervezetének támogatásával, ISBN Fábryová Ľ. Az elhízás epidemiológiája és egészségügyi következményei. Via Pract 2015; 12. (1): Fried M, Yumuk V, Oppert JM et al. Nemzetközi európai kötelező ajánlások az anyagcsere- és a bariatrikus sebészetre Cukorbetegség és elhízás 2014; 14 (27), Krahulec B, Fábryová Ľ, Holéczy P, Klimeš I (szerk.). Klinikai obesitológia. Facta Medica, Brno, 2013; Müllerová D et al. Az elhízás megelőzése és kezelése. Mladá fronta a.s., Prága 2009; val vel. 261 Toplak H, Woodward E, Yumuk V et al. EASO állásfoglalás az elhízás elleni kábítószerek használatáról Obes Facts 2015; 8:
3 Elhízás számokban - a világjárvány (járvány) az elhízás (globális) az egyik legjelentősebb globális egészségügyi probléma manapság elhízás felnőttek milliói túlsúlyos 950 millió felnőtt elhízás és túlsúlyos összesen 1,5 milliárd felnőtt (2013) a probléma egyre inkább a gyermekeket érinti, és serdülőknél> 200 millió iskolás szenved az IOTF (Nemzetközi Elhízás Munkacsoport) túlsúlyától% Az 5-17 évesek megfelelnek az elhízás kritériumainak Az elhízás elterjedtsége Európában 20%, Amerikában és a Közel-Kelet néhány országában> 30%
4 (, 00:00 alultáplált emberek a világon túlsúlyos emberek a világon elhízott emberek a világon éhezésben meghalt emberek (aznap) az elhízással kapcsolatos betegségek kezelésének költségei az USA-ban a fogyókúrás programok költségei az Egyesült Államokban AMERIKAI DOLLÁR $
5 Elhízás a számokban (SR) 2005 vs 2011 CINDI program - a túlsúly és az elhízás 10% -os növekedése EHES - európai egészségügyi vizsgálati felmérés Az 1 éves szlovák felnőttek 61,8% -a - a túlsúly és az elhízás sávjában 23,4% - BMI> 30 kg/m 2 18,32% BMI kg/m 2 (a férfiak túlsúlyával) a felnőtt szlovák lakosság 4% -a (nők túlsúlyával) - BMI kg/m 2> a felnőtt népesség 1% -a (nők túlsúlyával) - BMI> 40 kg/m 2 Avdicova M és mtsai. A krónikus betegségek kockázati tényezőinek figyelemmel kísérése a Szlovák Köztársaságban. Regionális Közegészségügyi Hivatal, Besztercebányai székhellyel, a Koppenhágai Regionális Iroda Egészségügyi Világszervezetének támogatásával, ISBN
6 Az elhízás meghatározása (1) A WHO (Egészségügyi Világszervezet) az elhízás krónikus betegség, amely a fejlett és a fejlődő országokban egyaránt érinti a gyermekeket és a felnőtteket. Az EMA (Európai Gyógyszerügynökség) az elhízás krónikus klinikai állapot, amely genetikai, metabolikus, környezeti és viselkedési eredetű. tényezők és összefüggésben van az OECD (Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet) megnövekedett morbiditásával és mortalitásával az OECD régióban, túlsúlyosak és elhízottak vannak túlsúlyban, az elhízás járványa növekszik, és nincs olyan OECD ország, amely jelenleg fordított trendet tapasztalna
7 Az elhízás meghatározása (2) Az elhízás egy krónikus multifaktoriális betegség, amelynek jellemzője, hogy a zsírszövet több mint 90% -kal rossz helyen halmozódik fel - ez egy hosszú távú krónikus energia-egyensúlyhiány következménye, amely több génvariáns kölcsönhatása miatt következik be. (poligénes forma) obesogén külső környezettel és nem megfelelő életmóddal (megnövekedett energiafogyasztás, csökkentett energiafelhasználás) a zsírszövet mennyiségétől függ a zsírszövet tárolásának helyétől zsigeri zsírszövet méhen kívüli zsírszövet a zsírszövet típusától függ (fehér, barna, bézs .)
8 A túlsúly és az elhízás osztályozása (felnőttek) Az elhízást olyan rendellenes vagy túlzott zsírraktározásként definiálják, amely egészségkárosodáshoz vezethet. testsúly (kg) BMI = magasság (m 2) BMI besorolás (kg/m 2) Alsúlyú 9 A túlsúlyos és elhízott emberek kialakulásának nagy kockázatú emberek csoportja pozitív családtörténettel (elhízott szülők és rokonok), elhízott szülők gyermekei gyakran az elhízottak a genetikai tényezők (40%) mellett a családi étkezési és testmozgási szokások (60%) pubertás, terhesség, szoptatás, menopauza, kábítószert fogyasztó szenia betegek, akik növelik a súlygyarapodás (több gyógyszercsoport) kockázatát drogok fokozott pajzsmirigy-aktivitás, pszichotrop gyógyszerek - nyugtatók, antidepresszánsok, antipszichotikumok, ösztrogének, glükokortikoidok olyan emberek számára, akik nemrég abbahagyták a dohányzást alacsonyabb végzettség, alacsonyabb jövedelem
10 zsigeri és szubkután zsírszövet 1 nagy omentum omentális zsírszövet 2 mesenterialis zsírszövet 3 retroperitoneális zsírszövet 4 mély szubkután zsírszövet 5 felületes szubkután zsírszövet A zsírszövet metabolikusan aktív szerv, hormonok, adipocita faktorok és citokinek (adipokinek) szekréciójával. amelyek autokrin, parakrin vagy endokrin hatást fejtenek ki. Antiaterogén adipocitokinek (leptin és adiponektin), proaterogén és gyulladásgátló adipocitokinek (interleukin 6 (IL-6) és tumor nekrózis faktor α (TNF-α)), szabad zsírsavak (VMK), plazminogén aktivátor inhibitor 1 (PAI- 1) stb.
11 A szívbetegségek kockázatával összefüggő zsigeri és méhen kívüli zsírszövet
12 Méhen kívüli zsírszövet szisztémás és lokális hatásai Méhen kívüli zsírszövet Szisztémás hatás Máj Visceralis zsír Intracelluláris zsír (vázizom) Hasnyálmirigy Helyi hatások Perivascularis zsír Epicardialis zsír Miokardium steatosis Vese zsír
13 A méhen kívüli zsírszövet a kardiometabolikus kockázat új markere
14 Az elhízás zsíreloszlásának típusai gynoid elhízás zsír felhalmozódása a combokban és a csípőben, kevésbé kockázatos a kardiometabolikus szövődmények szempontjából és android elhízás a hasi zsigeri zsír fontos szerepet játszik a kardiometabolikus társbetegségek kialakulásában elhízás az intraabdominális zsír mennyisége kerülete az intraabdominális zsír teljes mennyiségének mérésével értékelhető, és összefügg az elhízás kardiometabolikus szövődményeinek kialakulásának kockázatával Derék kerülete (cm) Normál Fokozott kockázat Magas kockázatú férfiak 102 Nők 88
A metabolikus szindróma meghatározása az európai populáció (IDF) hasi elhízás derék kerületén 94 cm felett (férfiak) és 80 cm felett (nők) + (4 kritérium közül 2 pozitív) éhomi vércukorszint 5,6 mmol/l felett vagy korábban diagnosztizált diabetes mellitus 2 hipertriacil-glicerin-típusú: 1,7 mmol/l felett csökkent HDL-koleszterinszint: 1,0 mmol/l alatt (férfiak), 1,3 mmol/l alatt (nők) emelkedett vérnyomásértékek: 130/85 felett
16 A testzsír közvetett standard mérési módszerei - röntgenabszorpciósometria (DEXA), az egész test denzitometriája, hidrometria, a test teljes radioaktív izotópjának mérése 40K, NMR, CT sagittalis hasi dimenzió medencemérővel - az elülső hasfal és a hátsó vízszintes távolsága középső or4/5 egyenesen álló embernél a bőralgák (féknyereg) vizsgálatát leggyakrabban 4 helyen vizsgálják: m.bicepsz feletti algák, m.tricepszek, subcapularis, suprailicus bioelektromos impedancia - a test ellenállását (ellenállást) méri, belép vagy mér súlya, magassága és neme, minél magasabb a zsírtartalom, annál nagyobb az ellenállás az elektromos árammal szemben (a test felső felében lévő zsírréteget vizsgáló eszközök a készülék kézbe markolásával, összetettebb két- és négyelektródás készülékek a test mindkét felének zsírtartalmának meghatározása) Bodystat, Inbody optimális testábrázolás kövér férfiak a teljes testtömeg 20% -a nők 25% -a teljes testtömeg öv/csípő arány (férfiak 1,0, nők 0,85), öv/magasság arány - korrelál a derék kerületével és az intraabdominális zsírral, a derék kerületével
17 Gyakorlati ajánlások a derék körfogatának mérésére Beteg: fehérnemű nélkül áll a lábakkal kb. Cm távolságra egymástól a mérés során, mindkét lábon egyenletesen elosztva a súlyt, és a mérés során kilégzéskor Orvos/nővér: a derék kerületét félig mérjük a fehérnemű között az alsó borda széle és a medence felső széle a has centiméteres összenyomódása nélkül, a centimétert vízszintes síkban övként alkalmazzák, a párnával párhuzamosan.
20 A cukorbetegség száma (SR) 400 000 cukorbeteg évente nő 20 000 új páciens 120 000 ember még nem tud egészségügyi problémájáról a cukorbetegek 90% -a - túlsúly vagy elhízás a diabétesz előtti állapotok magas prevalenciája (12,5%) a betegek magas prevalenciája jelenléte metabolikus szindróma - SM (20,1%) - a 2-es típusú diabetes mellitus kialakulásának nagy kockázatú emberek. Hazánkban a helyzet megismétli a cukorbetegség növekedésének globális trendjét
21 A DM2T kialakulásának kockázata a BMI függvényében
22 FPG, IGT és DM2T diagnosztikai kritériumai
23 A hasnyálmirigy és a máj zsírszázaléka különböző fokú glükóz tolerancia-rendellenességekben szenvedő embereknél Ou H-Y, Wang C-Y, Yang Y-C, Chen M-F, Chang C-J (2013) A nem alkoholos zsíros hasnyálmirigy-betegség és a cukorbetegség kapcsolata. PLoS ONE 8 (5): e doi: /journal.pone
24 Lipidprofil funkcionális és diszfunkcionális zsírszövetben szenvedő betegeknél
Arteriális hipertónia és méhen kívüli zsírszövet Az AHT a fő RiF a CV-szövődmények (bal kamrai hipertrófia, pitvari és kamrai aritmia, szívelégtelenség, szívkoszorúér-betegség, pangásos szívelégtelenséggel vagy anélkül) kialakulásában az inzulinrezisztencia, a metabolikus szindróma és a szerv a potenciatartalom tovább növeli a szív-cerebrovaszkuláris kockázati viszonyt a zsigeri elhízás között, aaht ismert, hogy a zsigeri elhízás esetén a magas vérnyomáshoz vezető hosszú mechanizmusok inkább FHS (CT altudy) bizonyítékot szolgáltattak arra, hogy a hasi elhízás méhen kívüli zsírszövet kíséretében (ebben az esetben a területen vese sinus) fontos szerepet játszhat a hipertónia patofiziológiájában
26 Komorbiditások Komorbiditások a súlycsökkentés után EBM (javulás a fogyás után) Javulás a súlycsökkenés után Citation DM2T igen Cohen 2012, Mingrone 2012, Schauer 2012, Buchwald 2009, AHT igen Ilane-Parikka 2008, Phelan 2007, Zanella 2006 DLP és MS igen Ilane- Parikka 2008, Phelan 2007, Zanella 2006 KV-betegség igen Wannamethee 2005 NAFLD változó eredmények Andersen 1991, Huang 2005, Palmer 1990, Ueno 1997 Osteoarthritis igen Christensen 2007, Fransen 2004, van Gool 2005 Rák igen 2005Adams 2009, Sjostrom 2009 Depresszió elégtelen EBM alvási apnoe igen Kuna 2013 Apovian et al. Iránymutatások az elhízás farmakológiai kezeléséhez J Clin Endocrinol Metab, 2013
27 Elhízott kórelőzmények vizsgálata (1) Elhízás és társbetegségek családi kórtörténete (AHT, 2. típusú DM, CV és rák) Elhízás születési súlya, táplálkozási állapota gyermekkorban, pubertás, felnőttkor, az elhízás kialakulását befolyásoló körülmények, sebesség súlyváltozások, korábbi kezelés, súlycsökkentési kísérletek, módszer és elért eredmény, a súlycsökkentés fenntartásának ideje, Menarche nőgyógyászati története, a ciklus szabályszerűsége, terhességi nehézségek terhesség alatti súlygyarapodás, terhességi DM jelenléte, preeclampsia, súlyesemény. veleszületett rendellenességek gyermekeknél, laktációs idő, laktáció utáni súlyfejlődés, hormonális fogamzásgátlás, súlyfejlődés annak felhasználási eseményével. a súlyfejlődés változása a menopauza kezdetével Andrológiai kórelőzmények a hipogonadizmus, a merevedési zavar tüneteinek jelenléte Személyes kórtörténet (tünetek és társbetegségek) AHT, aterogén DLP, 2-es típusú DM, tromboembóliás betegségek, CMP, szívbetegség, májkárosodás, vesebetegség, vesebetegség, vesebetegség, vesebetegség, vesebetegség, alvás korábbi kezelése más betegségek jelenléte és kezelésük a betegség kezelését befolyásoló pszichoszociális és gazdasági tényezők, ill. kezelésük, amelynek során az elhízás másodlagos betegség-műtéttel, beleértve a bariatrikus eljárásokat is leküzdhető
28 Elhízott beteg kórtörténetének vizsgálata (2) Táplálkozási rendellenességek/szabálytalanságok az étkezés reggeli fogyasztásában, a fő étkezés azonosítása napközben, étkezések gyakorisága a nap folyamán étkezés étkezéskor (éjszakai műszak) az élelmiszer stressz-hozzáférhetősége (gazdasági, időbeli szempontból) étel-intolerancia jelenléte, allergiák gyakorlása külön diétákban vagy alternatív táplálkozási irányok A fizikai és munkai aktivitás típusa, intenzitása, gyakorisága és időtartama a gyermekkori és felnőttkori életkorig ) Szociális és motivációs előzmények a páciens motivációjának megismerésére, annak okára, hogy miért kér segítséget az elhízás kezelésében
29 Elhízott beteg aspeksia, tapintási aspeksia, tapintás (zsíreloszlás (gynoid, android, kevert) lila striák, rengeteg holdarc, izom atrófia (Cushing-szindróma) lipodystrophiás változások, lipomák, a bőr lebenyeinek átfedése intertrasztikus glaukómával, és hipogonadizmus nőknél CHVI hirsutismus, lymphedema pajzsmirigyméret, esetleg ascites, köldöksérv, venter pendulus pszichomotoros pszichomotoros mozgássebesség dyspnoe mozgásképesség, önellátás
30 Elhízott beteg biometrikus vizsgálata, laboratóriumi és kiegészítő vizsgálatok biometrikus adatai: magasság, súly (BMI), derékbőség, BP, bioimpedancia laboratóriumi vizsgálatok éhomi vércukorszint, lipid spektrum, KM, karbamid, kreatinin, aminotranszferázok, GMT, Bi, ALP, TSH, ionogram, D-vitamin, Ca, P, Fe, az összes fehérje, a vérkép és a vizelet kémiai vizsgálata, MAU és mások az adott beteg indikációi szerint, ogtt, HbA1c kiegészítő vizsgálatok EKG, echokg, usg has, gasztroezofagoszkópia, vizsgálat az alvás laboratóriumában
31 Az elhízás okainak differenciáldiagnosztikája Az elhízás típusai általános elhízás (poligénnel kapcsolt elhízás) genetikai szindrómák, elhízás kíséretében öröklött betegségek, a veleszületett rendellenességek tipikus spektrumával együtt, Prader-Willi-szindróma, Bardet-Biedl-szindróma, Alström-szindróma, Albright örökletes osteodystrophia, Cohen-szindróma nagyon ritka, egyetlen génmutációból származnak, és a gyermekkori leptin súlyos keletkezésében nyilvánulnak meg a leptin receptor, a teljes proopiomelanocortin hiány és a génmutáció a melanocortin receptor 4 hypothyreosis, Cushing-szindróma, a növekedési hormon hiánya miatt az élelmiszer-bevitel szabályozásában a gyógyszerek befolyásolják a testtömeg-szabályozás mechanizmusait a zsír differenciálódása és felhalmozódása a zsírszövetben tartósan megmaradó szerves szennyező anyagokban, nem megfelelő alvási idő, adenovírus fertőzés
32 Az elhízás kezelése A megelőző és gyógyító intézkedések három szintje, az étrendi és a kezelési módszerek kombinációja a viselkedésterápiában biztonságos gyógyszerekkel (elhízás elleni gyógyszerek), valamint az étrendi és kezelési módszerekkel, semmilyen kompenzáció nem növeli a klinikailag jelentős súlycsökkenés esélyét legalább 6 hónappal az étrend és a kezelés után méri a BMI-t> 30 BMI> 27 egyidejű RiF-el vagy betegségekkel (DLP, AHT, DM2T, szívkoszorúér-betegség, alvási apnoe) bariatrikus (metabolikus) műtét
33 Aktuális ajánlások az elhízás kezelésére és a súlycsökkentés reális célja Kezelési kategória BMI (kg/m 2) étrend és séma 25 20> 20
34 Az elhízás étrend terápiája negatív energiamérleg indukálása (az energiafelhasználás túlsúlyban van az energiafogyasztással szemben), a fehérjék, esszenciális aminosavak, mikroelemek (vitaminok, ásványi anyagok, nyomelemek) fiziológiai szükségleteinek kielégítő fedezésével a táplálkozásban hosszú távon elfogadható változások és nem vezetett visszatérő szokáshoz, egyszerű, egyértelmű és praktikus, csökkentette az elfogyasztott ételek mennyiségét és javította a minőségét a táplálkozási állapot felmérése, beleértve a páciens menüjének részletes elemzését ésszerű étrendre vonatkozó alapvető utasítások
35 Jelzett csökkentő diétás étrend, amelynek energiatartalma 5 5 MJ (kcal) nőknek és 6,8 MJ (1600 kcal) könnyű testmozgású férfiaknak - a leggyakoribb alacsony kalóriatartalmú étrend (LCD alacsony kalóriatartalmú étrend) 3,4 5 MJ (kcal) )/nap, ha a beteg nem reagál kellő mértékben az enyhe kalóriabevitelű étrendre, és egészségügyi okokból további súlycsökkentésre van szükség, akkor nem tudjuk hosszú távon kielégítően pótolni az összes szükséges tápanyagot, beleértve a fehérjét is, napi 1-2 étkezéssel az élelmiszer helyesen meghatározott összetételű felváltásával az első sorban nem feltüntetett nagyon szigorú alacsony energiatartalmú étrend (VLCD - nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend), a napi energiatartalom 3,4 MJ kcal alatt van, leggyakrabban az 1,7 2,5 MJ (kcal) tartományban van., nem képes táplálékkal ellátni az ajánlott napi adag fehérjét, beleértve az esszenciális aminosavakat, ásványi anyagokat, vitaminokat és nyomelemeket, amelyek minimális zsírtartalommal, koktélokkal vagy porkeverékkel pótolják az egyes napi étkezéseket
36 A fizikai aktivitás növelése a normál napi tevékenységek növelésére (gyaloglás a munkába/visszafelé, lépcsőn járás) az üléssel töltött idő csökkentése (pl. TV, számítógép) lépések/nap (kb. 5 7 km) kerékpározás ( szobakerékpár is), úszás, testmozgás a medencében A gyakorlat jellegét hozzá kell igazítani az elhízás súlyosságához, az életkorhoz és a társbetegségek jelenlétéhez. az elhízott emberek számára alkalmatlan gyakorlatok közé tartozik a komló, a lépcső, a hegyi túrázás és többnyire a kollektív labdajátékok
37 Az elhízás farmakológiai kezelése Elhízás elleni gyógyszerek az elhízás krónikus kezelésére (kivonták a piacról) fenfluramin 1997 valvulopathia dexfenfluramine 1997 valvulopathia sibutramine 2010 KV rizikó rimonabant 2008 depresszió, öngyilkosságok Elhízás elleni gyógyszerek nemkívánatos lipid elhízás vény nélkül kapható Alli) naltrexone SR/bupropion SR (Mysimba) opioid receptor antagonista/dopamin/noradrenalin újrafelvétel gátló, jóváhagyott EU 12/2014, valóban nem elérhető 3,0 mg liraglutid (Saxenda) GLP-1 receptor agonista, jóváhagyva az EU 1/2015, valóban nem érhető el
38 Hiányzó kapcsolat az életmódváltás és a bariatrikus (metabolikus) műtét között Fábryová Ľ. Az elhízás farmakológiai kezelése. Ban ben. Klinikai elhízás (szerk .: Krahulec B, Fábryová Ľ, Holéczy P, Klimeš I) FAMA, 2013;
39 Következtetés Az elhízás strukturális és funkcionális változásokhoz vezet, több szervspecifikus kóros szövődménnyel (mechanikus, kardiometabolikus) jelentősen befolyásolja az elhízott egyének morbiditását, minőségét és várható élettartamát, növeli a krónikus betegségek kialakulásának kockázatát: 60% -kal megnő a DM2T kialakulásának kockázata 20 Az AHT és CHD kialakulásának kockázata% -kal növekszik 10-30% -kal a rák elsődleges megelőzésének növekedése (időszerűnek kell lennie) a viselkedésre/szokásokra összpontosítva, nem a súlymérés javítja a táplálkozási minőséget az ülő életmód növelése a fizikai aktivitás csökkenti a derék kerületét javítja a kardiorespirációs alkalmasságot nem farmakológiai (farmakológiai?), metabolikus-műtéti beavatkozás az összes kardiometabolikus kockázati tényező egyidejű befolyásolására irányuló erőfeszítéssel