elemeket

absztrakt

A pályán lévő vaszkuláris események a tünetek akut megjelenéseként jelentkezhetnek, és ha nem kezelik, a megnövekedett orbitális nyomás és az artériás perfúzió csökkenése a pálya működésének elvesztéséhez vezethet. Az ilyen eseményeket gyakran vérzés okozza, de arteriovenózus söntök is okozhatják, és nagyon ritkán intraorbitalis érelzáródás következményei. A valószínű diagnózis alapos kórelőzményekkel és vizsgálatokkal nyilvánvaló, és a legtöbb esetben a folyamat megfelelő képalkotás után nyomon követhető a progresszió szempontjából. A látásromlást általában az orbitális csúcson fellépő magas nyomás okozza, ami ischaemiás vizuális neuropathiát eredményez, és a tartósan jelentős látásromlás bármilyen bizonyítékának azonnal be kell avatkoznia.

A szájüregi érrendszeri események a tünetek akut megjelenésével fordulhatnak elő: egyes esetekben ez a bemutatás az alapul szolgáló érbetegségek új diagnózisához vezet, míg más esetekben a tünetek vagy jelek hirtelen súlyosbodása lehet, ha az alapul szolgáló érbetegség már jelen volt. ismert. Az érrendszeri tünetek és tünetek hirtelen megjelenését általában orbitális vérzés, akut arteriovenózus eltolódás vagy szubakut trombózis (általában az orbitális vénákban) okozza, az ezt követő helyi változásokkal az orbitális perfúzióban.

bemutatása

(a) Az a beteg, akinek periokuláris zúzódásai alakultak ki 3 nappal az éjszakai orbitális fájdalom és kisebb profilaxis után. (b) Krónikus epizaclerális vénás torlódás, amelyet a felső orbitális repedésig terjedő orbitális tömeg okoz, c) folyadék szivárgása a jobb pályára a megnövekedett intravaszkuláris nyomás miatt, amely másodlagos az alacsony áramú duralis rövidzárlat miatt. d) Hatalmas orbitális és kötőhártya-vérzés a bal orbitális akut nagynyomású vaszkuláris eltolódás miatt.

Teljes méretű kép

Akut orbitális vérzés

A normál orbitális erekből származó spontán orbitális vérzés rendkívül ritka, de előfordulhat egy szélsőséges Valsalva-manőver során - mint például szülés vagy extrém testmozgás, például emelés - vagy extrém vénás torlódások, például súlyos hányás után. vagy fojtogatás (1. táblázat). 1., 2., 3., 4., 5. A normál érrendszeri vérzés általában akkor fordul elő, amikor az orbitális falakat perforáló kis ereket törések zavarják meg, és egyes esetekben az ütközés helye a pályán kívül lehet (2a. És b. Ábra).

Asztal teljes méretben

a) Gyermek, akinek orbitális vérzése miatt durva bal propozíciója van, miután zuhanás közben eltalálta a bal frontális területet; A CT súlyos subperiostealis vérzést mutat az előlap törése miatt, súlya jelentős talajtorzulást okoz (b). (c) Idős cukorbeteg páciens, akinek éjszaka jobb periocularis ödéma jelentkezik, és a spontán orbitális vérzés miatt a szem mozgása minimálisan megváltozik; az ilyen vaszkulopátiás vérzések tipikusan "tengerparti bálna" konfigurációjúak, és alárendelt idejű (d) negyedet foglalnak el. e) Hatalmas bal retrobulbaris vérzés egy 2 éves, lymphangiomában szenvedő gyermeknél. (f) A helyes vakság és az orbitális fájdalom akut megjelenésével járó páciensnél a szemhéj véraláfutása a tünetek megjelenése után 2 nappal jelentkezik; képalkotás (g) diffúz apikális vérzést mutatott szét a már meglévő okkult vénás rendellenességek között. h) az ismeretlen intraokuláris melanomában a nekrózis következtében fellépő bal orbitális gyulladás gyors kialakulása.

Teljes méretű kép

Az orbitális vérzés leggyakoribb oka a törékeny mikrovaszkulatúra spontán megrepedése idősekben, különösen azokban, amelyek az aszpirinnel vagy más vérlemezke-gátló szerekkel kapcsolatosak, valamint a krónikus cukorbetegségben vagy elhúzódó (vagy kontrollálatlan) magas vérnyomásban szenvedő fiatalabb betegeknél. A bemutatás ilyen esetekben általában az egyoldalú propózis gyors megjelenésével jár - gyakran ébrenléti állapotban - és a látás vagy a szemmozgások minimális károsodásával jár (2c. Ábra); néha a beteg valamilyen véralvadási eseményre, például súlyos köhögési rohamra emlékszik, közvetlenül a tünetek megjelenése előtt. Képalkotáskor ezek a spontán arteriopátiás vérzések általában az infero-temporális negyed hátsó felében fekszenek, és "parti bálna" konfigurációt feltételeznek az oldalfal mentén (2d. Ábra).

Paradox módon mind a veleszületett, mind a szerzett orbitális vaszkuláris anomáliák esetén a vérzés sokkal gyakrabban fordul elő alacsony nyomású vénás vagy vénás-nyirokrendszeri rendellenességekben ("lymphangioma"), mint nagy nyomású (vagy nagy nyomású) rendellenességekben vagy fistulákban. Az orbitális lymphangiomákból származó vérzés gyakran gyermekkorban kezdődik (2e. Ábra), és úgy tűnik, hogy az életkor előrehaladtával ritkábban fordul elő - sejtésszerűen a perivascularis fibrózis miatt a korábbi vérzések területein. Nagyon ritkán a felnőttek vérzése okkult vénás anomáliából (2f. És g. Ábra) vagy orbitális daganat nekrózisának területeiből származhat (2h. Ábra).

Spontán vérzés is előfordulhat a szilárd orbitális szilikon implantátumok körüli rostos hüvelyben, amelyek akut propozíciót mutatnak, és a nyilvánvaló periocularis véraláfutások előtt legalább egy hét késést mutatnak be.

Spontán orbitális vérzés kezelése

Az artériás orbitális vérzés, akár műtét, akár más trauma következtében, megnöveli az orbitális nyomás növekedésének kockázatát, amely elegendő ahhoz, hogy megállítsa a látóideg keringését az orbitális csúcson vagy a peripapilláris régióban. 6, 7, 8 Ilyen körülmények között, ha a propózis gyors és drámai növekedése, a szemmozgás jelentős csökkenése és a retropulzióval szembeni fokozott ellenállás fokozódik, a kezelésnek gyorsnak és alaposnak kell lennie. Először is, talajszakadás hiányában szakaszosan nagyon határozott nyomást kell gyakorolni a pályára, hogy a sérült artériás tamponádtól vérezzenek, amíg a görcs be nem következik és a másodlagos kezelést megszervezik; az ilyen nyomást rendszeres időközönként el kell engedni, hogy lehetővé tegye a látóideg perfúzióját. A kezelés következő szakaszának arra kell irányulnia, hogy ürítse ki a vérzést, vagy több helyet teremtsen az orbitális tartalom számára az orbitális septum megbontásával. Akut műtét utáni vérzés esetén a műtéti kiáramlást finoman kell kezelni a vízelvezetés elősegítése érdekében, a bemetszést szélesre kell nyitni, és a szöveteket óvatosan tágítani kell, hogy elősegítse bármely folyadék vagy haematoma felszabadulását; Az orbitális zsír előretörése a metszéstől nem klinikailag zavaró, mivel tovább csökkenti az orbitális nyomást.

Két fő módszer van arra, hogy sürgősen csökkenteni lehessen a kezeletlen orbitális útvonalon a sikertelen látást. Ha nyilvánvaló a vérzés helye (mint a tetőtörés mentén kialakuló hematoma felhalmozódása következtében kialakuló hypoglobus esetében; 2a. Ábra), akkor a fedél megfelelő felső vagy alsó bőrredője mentén nagy bemetszést kell végezni, hogy a szövet összeomoljon; az olló tompa végét ezután vissza kell vinni az orbitális szövetekbe, és finoman ki kell nyújtani a felső vagy alsó orbitális párnán, hogy felszabaduljon a vér és a szöveti folyadék. Ha a vérzés fókusza nem nyilvánvaló, az orbitális szeptum nem specifikus felszabadulását széles laterális canolysis biztosítja. Ha egy ilyen művelet magára a vízszintes konzotómiára korlátozódik, akkor az orbitális rekesz oldalirányú rögzítése továbbra is rögzített marad, és semmit sem lehet elérni; ezért a vízszintes kantotómiát az orbitális rekesz felfelé és lefelé osztásával kell követni, legalább 1 cm-rel a szélén. Könnyebb és gyorsabb alternatíva, ha függőleges bemetszést végeznek a teljes vastagságban, 8 - 10 mm-rel a felső és az alsó fedélen, valamint az orbitális rekesz mélyebb nyílásán keresztül a külső vakon; ezek a bemetszések általában jól gyógyulnak, és a látásmentés érdekében indokolt a hegek kisebb kockázata.

A spontán vaszkulopatikus vérzés (2c. És d. Ábra) ritkán igényel akut beavatkozást, és többségük sok hónap alatt reabszorbeálódik - bár az első hetekben fokozódhat a vér lebomlásának növekvő ozmotikus hatása miatt az encisztás vérzésben. Ezek az elváltozások klinikailag nyomon követhetők, figyelembe véve az ismételt képalkotást, a klinikai tünetek tartós súlyosbodásával. A vérlemezke-gátlók leállításának valószínűleg nincs hatása, mivel a hatás bármilyen csökkenése túl késő lesz ahhoz, hogy befolyásolja az eredeti vérzést.

Sok vérzés kevert vénás-nyirokrendszeri rendellenességekben lassan felszívódik több hónap alatt. Ha azonban a súlyos encisztás vérzés tartós optikai neuropathiát okoz, a földgömböt annyira deformálja, hogy amblyopiát okozzon, vagy súlyos deformitást vagy diplopiát okoz (3a-c. Ábra), akkor fontolóra kell venni a tömeg vizsgálatát és kiszáradását. Habár a kóros vérciszta kitárható (3d. Ábra) és elvezethető (3e. Ábra), sok esetben elkerülhető a további feltöltés vagy vérzés a vérgyűjtés körül kialakuló okker membrán reszekciójával (3f. Ábra). Az injekciós okkluzív szkleroterápia hasznos alternatív kezelési módot nyújt a tartós nyirokrendszeri rendellenességek esetén: nagy cisztákat azonosítanak és pumpálnak közvetlen szúrással radiográfiai ellenőrzés alatt, felületaktív anyag és alkohol csepegtetésével az endoteliális bélés elpusztításához és durva gyulladáshoz, majd szilárd anyagként. okkluzív nyomás alkalmazható a lumen lezárására, amikor a vákuumelvezetés a helyén van. A szkleroterápia nem oldja meg a nagy vegyes vénás és nyirokrendszeri rendellenességeket, és egyes esetekben ezek a hatalmas elváltozások épségben sikeresen eltávolíthatók (4. ábra).

a) Perzisztens bal hypoglobus, propózis és laterális eltolódás, a szemmozgások (bac) jelentős csökkenésével, 8 hónappal a retrobularis vérzés kezdete után. Egy jól definiált, rejtett orbitális vérzést elülső orbitotomiának tettek ki (e), (e) kiürültek, és fibrotikus, vérrel festett "okker" membránt kivágtak (f).

Teljes méretű kép

(a és b) Durva bal oldali propózis a látóideget körülvevő, hosszan tartó intrakononális lymphangioma miatt. A 17 ml-es súlyt sértetlenül elvágták (c), 6/5-es élességgel és jó szemmozgással a műtét után (d).

Teljes méretű kép

Akut vaszkuláris rövidzárlat a pályán vagy a periorbitális területen

Az orbitális artériás és vénás keringések közötti eltolódás tipikusan akut tünetekhez és tünetekhez vezet, amelyek közül a legnyilvánvalóbbak az episzklerális vaszkuláris torlódások (1b. Ábra) és a kemózis (szubkonjunktív ödéma; 1c. Ábra). 9, 10, 11, 12, 13 Egyéb tünetek közé tartozik az enyhén megnövekedett intraokuláris nyomás, applikatív tonometriával, amely egyes betegek túlzott szívingadozásait azonosítja.

a) A bal felső szemészeti véna enyhe javaslata és megnagyobbodása az alacsony duralis vezetőképesség rövidsége, a megnagyobbodott felső szemvénája miatt az áramlás irányának változása (a normál elülső irányból a hátsó irányba) és az artériás hullámforma Doppler ultrahangvizsgálatra (b). Spontán alacsony nyomású dural artéria-vénás söntök, amelyek jellemzően krónikus érrendszeri betegségekben, például cukorbetegségben vagy magas vérnyomásban szenvedő betegeknél fordulnak elő, akut episclerális vénás torlódásokkal (c); a rövid áramlású rövidzárlatok sok esetben spontán módon eltűnnek sok hónap elteltével - ebben az esetben 15 hónappal a megjelenés után (d), (e) ha a romló szemészeti funkciók esetén a barlangi sinusba nagy áramlású állandó vályúkat kanül elhelyezéssel lehet kezelni. a felső szem véna (csillag) mélyebb tartománya, a platina tekercsek retrográd elhelyezésével (f) trombózis kiváltására a központi vénás rendszerben.

Teljes méretű kép

A nagynyomású arteriovenózus shuntok viszonylag ritkák a pályán, és gyakran hirtelen fellépő pulzáló szemhéjduzzanatként fordulnak elő (6a. És b. Ábra), és ezek a söntök gyakran - méretükben és áramlásukban - meglehetősen drámai módon növekednek hónapok alatt (6c. Ábra). Mivel a keringő artériák vizet tartalmaznak a belső és külső carotis területek között, az ilyen arteriovenózus söntök kezelése szelektív angiográfia és az etetőerek endovaszkuláris elzáródása. A nagy áramlású carotis-barlangi sipolyok - ahol egy intracavernosus carotis szifon szakad meg az üreges üregben - súlyos traumás koponyaűri rendellenesség vagy szisztémás érrendszeri betegségben szenvedő betegeknél fordul elő. Jelen vannak a fő propózis, a kötőhártya ödémájának, a korlátozott szemmozgásoknak és a látásromlásnak az akut megjelenésével, és sok betegnek tudatában kell lennie a pulzáló hangimpulzusnak a fejben (6d. Ábra). A carotico-cavernous fistulákat endovaszkuláris radiográfiás módszerekkel zárják le, például a fistula ballon elzáródásával (6e. És f.

Lokalizált posztraumás arteriovenózus rövidzárlat a sulcus jobb felső részében az életkor előrehaladtával, amelyet a szívciklus (a) szisztolés fázisában és (b) diasztolés fázisában figyeltek meg. (c) Fiatal felnőtt, nagy áramlású bal orbitális arteriovenózus rendellenességgel, amely a tünetek megjelenése után 11 évvel megnagyobbodik és hat. d) Lövéses sérülés után markáns bal oldali propózis, orbitális torlódás és optikai neuropathia az akut carotis-cavernous fistula miatt. A carotis angiográfia (e) a barlangi sinus (nagy nyilak) intenzív kitöltését mutatja az artériás fázis alatt, és a felső szem vénájának nem megfelelő retrográd kitöltését (kis nyíl); ballon embolizáció után (f) a carotis szifon és a kavernus sinus közötti fistula lezárult.

Teljes méretű kép

Orbitális érelzáródás

Az orbitális erek akut elzáródása, akár artériás, akár vénás, rendkívül ritka, és általában mögöttes érrendszeri rendellenességek, traumák vagy periorbitális fertőzések következménye.

Az ismert orbitális vénás rendellenességekben szenvedő betegek esetenként drasztikusan súlyosbíthatják a tüneteket, akár törékeny kóros erekből származó vérzés, akár a lézió fő részében fellépő trombózis miatt. Súlyos másodlagos orbitális torlódás léphet fel (7a. És b. Ábra), amely komoly veszélyt jelenthet a látásra vagy magára a szemre. Bár a műtét a normál orbitális struktúrák károsodásának és a látás elvesztésének jelentős kockázatával jár, a műtétnek gyakran nincs valós alternatívája, és az eredmények kielégítőek és tartósak lehetnek (7c. És d. Ábra).

a) Akut súlyos profilaxis és a szemfelszín expozíciója 2 éves betegeknél, akiknek ismert valódi vegyes vénás-nyirokrendszeri rendellenességei vannak, és a gyermek orbitális exenterációra szánta. (b) A képalkotás kiterjedt vaszkuláris anomáliákat mutatott ki a pályán, és a trombózis az elváltozás több részén - a tünetek akut súlyos súlyosbodásának oka - elősegítette a kiterjedt tömeges reszekciót (c). d) gyermek 18 hónappal a tömeg amblyopiás szemmel történő reszekciója és némi fennmaradó vaszkuláris anomália után a jobb pálya superotemporális negyedében.

Teljes méretű kép

A periorbitális fertőzések, különösen a nagyon súlyos arcüreggyulladás, kavernosus sinus trombózishoz vagy magasabb szemészeti vénához, vagy orbitális nekrózissal okkluzív arteritishez vezethetnek, amely különösen az orrmelléküregek néhány gombás fertőzésében fordul elő, például a Mucorban. Ezeket az életveszélyes állapotokat fertőző betegségek orvosai, intenzív szakemberek, fej- és nyaksebészek, valamint szemészek kezelik. Ezek a betegek általában életfenntartó intézkedéseket, műtéti elvezetést vagy fertőzött vagy nekrotikus szövetek eltávolítását, szisztémásan rendkívül hatékony szisztémás antibakteriális vagy gombaellenes szereket és gyakran antikoagulációt igényelnek.

Az orbitális artériás keringés elszigetelt elzáródása a pályára gyakorolt ​​hosszan tartó nyomás következtében fordulhat elő, ami vaksághoz, a szemmozgások globális elvesztéséhez, kitágult, nem reaktív pupillához és ischaemiás elülső uveitishez vezethet. Úgy gondolták, hogy a hosszú távú idegsebészetben a hajlamos pozicionálás utáni vakságot az okozta, hogy az érintett pálya több órája az arctámaszon nyugszik, amelynek rossz prognózisa van. Ugyanez a folyamat fordulhat elő eszméletlen egyénnél alkohol vagy más anyagok hatása alatt, hosszú időn át tartó, akaratlan nyomás után a földgömbön és a pályán (8. ábra).

Az orbita ischaemiás szindróma, amely egy intravénás drogfogyasztóban alakult ki, aki egyik napról a másikra aludt, jó útján nyugodott. a) A sérülés utáni napon a jobb szem vak volt, és az érintett oldalon nem mozdult (upgase kísérlet). Néhány hónappal később teljes vizuális atrófia volt (b), de a szemmozgások jó helyreállítása (c és d).

Teljes méretű kép

összefoglaló

Az akut orbitális vaszkuláris eseményeket leggyakrabban a vérzés okozza, ritkábban fordulnak elő arteriovenous shuntok miatt (a sönt gyakran a periorbitalis területen helyezkedik el), és nagyon ritkán intraorbitalis vascularis elzáródásból származnak. A valószínű diagnózis alapos kórelőzményekkel és vizsgálatokkal nyilvánvaló, és a legtöbb esetben a folyamat megfelelő képalkotás után nyomon követhető a progresszió szempontjából. A látásromlást általában az orbitális csúcson fellépő magas nyomás okozza, ami ischaemiás vizuális neuropathiát eredményez, és a tartósan jelentős látásromlás bármilyen bizonyítékának azonnal be kell avatkoznia.