differenciáldiagnosztikája

A dactylitis az ujj hatalmas duzzanata, amelyet minden ízület és az érintett ujj hajlító ínének gyulladása okoz. Ez a klinikai megnyilvánulás kísérheti vagy kezdeti megnyilvánulása lehet a spondylarthritisnek, leggyakrabban a pikkelysömör spondylarthritisnek. Meglepődhetünk azonban az ujjak duzzadásának teljesen eltérő elsődleges nem reumatológiai okai miatt.

Dactylitis spondylarthritisben

A spondloarthritis globális prevalenciáját 1% -ra becsülik. A populációk és az etnikai csoportok közötti prevalencia különbség részben magyarázható a HLA-B27 antigén prevalenciájának különbségeivel, amely e betegségek nagyobb gyakoriságával jár. Ezt a kapcsolatot a szlovák populációban megerősítették spondylitis ankylopoeticában szenvedő betegek csoportjában. A HLA-B27 előfordulási gyakorisága 92,2% volt, szemben az egészséges egyének 6-8 százalékával. A spondyloarthritis hasonló klinikai tünetekkel járó betegségek csoportja. Ide tartoznak a spondylitis ankylopoetica, a pikkelysömör spondylarthritis, a Crohn-kórhoz kapcsolódó spondylarthritis és a fekélyes vastagbélgyulladás, a reaktív arthritis és a differenciálatlan spondylarthritis. Jellemző axiális érintettség (sacroileitis), aszimmetrikus oligoarthritis (különösen az alsó végtagokban), dactylitis és enthesitis. Ezeknek a betegségeknek lehetnek bőr-, nyálkahártya-, szem- (uveitis) és bélrendszeri megnyilvánulásai is.

2011 óta az ASAS (Assessment of Spondyll Arthritis International Society) szakértői csoport kidolgozta a spondyloarthritis teljesen új osztályozási kritériumait, amely a spondyloarthritist az uralkodó klinikai tünetek szerint axiális és perifériás osztályba sorolja (1. és 2. séma). Míg az összes spondyloarthritis prevalenciája 1%, addig a perifériás spondyloarthritis kb.

A dactylitis az axiális és perifériás spondyloarthritis osztályozási kritériumainak része. Perifériás spondyloarthritis esetén a dactylitis, valamint a perifériás ízületi gyulladás és az enthesitis az uralkodó klinikai tünetek közé tartozik. A páciensnek csak egy, kettő vagy az összes ilyen domináns klinikai tünet jelentkezhet. A perifériás spondyloarthritisben szenvedő betegeknek korábban gyulladásos hátfájásuk vagy sacroileitisük bizonyult, de a diagnózis idején nem panaszkodnak a hát alsó részén fellépő gyulladásos fájdalmakra.

A dactylitis a felső vagy az alsó végtag ujjainak rendellenessége, amelyben a kis ízületeket (metacarpophalangealis, proximális interphalangealis és distalis interphalangealis) a synovitis, a flexor ínt pedig a tenosynovitis befolyásolja. Az eredmény az ujj hatalmas duzzanata, néha a bőr elmozdulásával és fájdalommal jár. Az ujj nem hajlítható meg teljesen a duzzanat miatt. A fájdalom gyakran meglepően enyhe. A szakirodalom a "kolbászujj" ("kolbászujj") szinonimát használja a dactylitis esetében, amely az érintett ujj megjelenését írja le markánsan diffúz duzzanattal (1. ábra).

Dactylitisben szenvedő beteg vizsgálata

A dactylitis mellett a perifériás spondylarthritis másik domináns tünete az ízületi gyulladás. A beteg leggyakrabban az ízület fájdalmas duzzanatára panaszkodik - térd vagy boka. 70% -ban a fogyatékosság aszimmetrikus és egy-három ízületet érint.

Az entritis a perifériás spondyloarthritisben szenvedő betegek felében fordul elő. Ezek gyulladásos változások a szalagok, az inak, az ízületi tok és a csont fascia körül. A beteg leggyakrabban a sarok fájdalmára panaszkodik. Ennek oka az Achilles-ín (sarok hátsó részén) enthesitis, vagy a talpi fascia alulról a calcaneushoz való kapcsolódása. A fájdalmas sarok oka fizikai vizsgálattal igazolható. A rögzítési hely duzzadt és érezhetően markánsan fájdalmas. Egyéb fájdalmas enthesopathiák találhatók a lapát felső pereme szintje alatti ágyéki csontokon, a nagy trochantorok mögötti ülő izmok területén (a beteg ezt a fájdalmat általában "ágyéki fájdalomnak" értelmezi), a a könyök epikondíciói.

A gyulladásos hátfájás jellemző az axiális spondylarthritisre, azonban a perifériás spondylarthritisben szenvedő betegek mintegy 14% -a gyulladásos típusú hátfájásról számolt be korábban. Tekintsük a gyulladást fájdalomnak, ha megfelel az alábbi 5 jellemző közül legalább 4-nek: kúszó kezdet, 40 éves kor előtt bekövetkező, a testmozgás során bekövetkező javulás, a pihenés nem hoz enyhülést és az éjszakai fájdalom. A gyulladásos hátfájás általában jól reagál az NSAID-okra. A páciens a fájdalmat leginkább a keresztcsont és a csípőízületek területére lokalizálja, vagy diffúz módon a keresztcsont területére vagy a lumbosacralis átmenetre.

Használható laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok

Egyetlen laboratóriumi vizsgálat sem patognomonikus minden típusú spondylarthritis esetében. Az akut fázisú reagensek, beleértve az eritrocita ülepedést és a C-reaktív fehérjét (CRP), gyakran megemelkednek. A Mease vizsgálatban az emelkedett CRP a perifériás spondylarthritisben szenvedő betegek 40% -ában volt, akiknek nem volt pikkelysömörük. A normális eritrocita ülepedés és a CRP nem zárja ki a spondylarthritis diagnózisát.

A HLA-B27 antigén a spondylitis ankylopoetikában szenvedő betegek 80-95% -ában, a reaktív ízületi gyulladásban szenvedő betegek 50-80% -ában, a perifériás spondylarthritisben szenvedő betegek körülbelül felében van jelen, pikkelysömörrel és idiopathiás gyulladásos bélbetegséggel összefüggő spondylarthritis esetén még alacsonyabb. 1. Mivel a HLA-B27 pozitivitásnak magas a prediktív értéke a perifériás spondylarthritis esetében (a kockázat 13,7-szer nagyobb), ezért mind az axiális, mind a perifériás spondylarthritis esetében az új ASAS osztályozási kritériumok részévé vált. A HLA-B27 pozitivitás támogatja a spondylarthritis diagnózisát, de önmagában nem diagnosztikus. A spondyloarthritis minden típusa előfordul HLA-B27 negatív egyéneknél is.

Az érintett perifériás ízületek röntgensugarai általában normálisak, kivéve a pikkelysömör ízületi gyulladásának előrehaladott formáit, amelyek oszteodruktív és osteoproliferatív változások kombinációját mutatják. A röntgenfelvételen vagy MRI-n észlelt sacrileitis előfordulhat perifériás spondyloarthritisben szenvedő betegeknél, de a betegek még mindig nem panaszkodnak gyulladásos hátfájásra. Az enthesitis területén erózió és meszesedés figyelhető meg. Ultrahang erővel Doppler fokozott véráramlást mutathat az enthesitis helyén.

Bár a dactylitis a spondyloarthritis jellegzetes klinikai megnyilvánulása, a spondyloarthritisre nem teljesen specifikus. A dactylitis előfordulhat topotikus köszvényben és más nem reumás betegségekben - lásd a 2. táblázatot.

Topofil köszvény

Krónikus topotikus köszvényben a köszvény tofu (urátlerakódások) jelenléte a kéz és a láb apró ízületei körül, valamint az ízület és a környező lágy szövetek krónikus gyulladásos elváltozásai spondyloarthritisben a dactylitist utánzó ujj duzzadását okozhatják. A köszvény tofus általában látható vagy tapintható (2. ábra).

Szarkoidózis

A szarkoidózis egy multisystem granulomatózus betegség, amely a mediastinalis csomópontokat érinti, néha tüdő infiltrátumokkal, a bőrt, a szemet, a májat, a lépet, az idegrendszert, a szívet, az ízületeket és a csontokat az extrapulmonalis helyekről. Az érintett szerveket kórosan aktivált Th1 limfociták és makrofágok szivják be. A granulómák aktivált makrofágjai felelősek a másodlagos metabolikus megnyilvánulásokért, mint például a hiperkalcémia és a hiperkalciuria. A csont a betegek körülbelül 5% -ában van jelen. Általában a betegség krónikus és súlyosabb lefolyásának megnyilvánulása. A csontciszták megtalálása jellemző, különösen az ujjak proximális és középső falanxjának fejében. A cisztás elváltozások a metacarpusokban vagy a carpal kockákban ritkábban fordulnak elő (lásd 3. ábra). Ezek a ciszták a betegek felében teljesen tünetmentesek. A dactylitis a szarkoidózis megnyilvánulása lehet, az ujján olyan falanxokkal, amelyeket a csontciszták jelenléte befolyásol, de ilyen típusú csontbetegség nélkül is. A dactylitisben szenvedő beteg röntgenvizsgálata csontciszták megállapítása alapján a még nem diagnosztizált szarkoidózis kimutatásához vezethet.

Tuberkulózis

A tuberkulózis csontformája általában az osteomyelitis elszigetelt elváltozását képezi, fájdalom és duzzanat kíséretében. A leggyakoribb a csigolya érintettsége, az alsó mellkasi és a felső ágyéki gerincben. A tuberkulózisos osteomyelitis azonban bármilyen csontot érinthet. A bordák, a koponya, a medence, a hosszú csontok, sőt a dactylitis képével ellátott falanxok osteomyelitisének nagyon ritka eseteit is közzétették. A tuberkulózisos ízületi gyulladás leggyakrabban a csípőt vagy a térdet érinti.

Sarlósejtes anaemia

A sarlósejtes betegség a leggyakoribb hemoglobinopathia. Alacsonyabb oldhatóságú patológiás hemoglobin S képződése az eritrocita alakjának sarló alakú deformálódásához vezet. Ennek az öröklődő betegségnek a fő klinikai megnyilvánulása a hemolitikus vérszegénység és a kis erek vazoocclusi eseményei. Ennek eredménye fájdalmas csontinfarktus, bőrfekély, lép- és tüdőinfarktus. A dactylitis ebben a betegségben vazokocclív esemény, amely a kéz és a láb csontjait érinti, tipikusan 4 év körüli sarlósejtes vérszegénységben szenvedő gyermekeknél. Ezek az események nagyon fájdalmasak lehetnek. Az ujjak és a lábujjak duzzanata általában szimmetrikus, a lábujjak enyhén pirosak, és láz kísérheti őket.

Következtetés

A dactylitisben szenvedő beteget reumatológiára kell utalni. Fontos a gyulladás (FW, CRP) és a HLA-B27 laboratóriumi paramétereinek vizsgálata. A normális gyulladásos paraméterek és a negatív HLA-B27 azonban nem zárják ki annak lehetőségét, hogy a beteg ne szenvedjen spondylarthritisben. A dactylitis a pikkelysömörben szenvedő betegeknél fordul elő leggyakrabban, és gyulladásos bélbetegség, fertőzés utáni reaktív ízületi gyulladás és spondylitis ankylopoetica is társulhat. A köszvényes és köszvényes ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél az ujjak apró ízületei között dactylitis is lehet. A röntgensugarak felfedhetik a dactylitis szokatlan okait, például a szarkoidózis csontcisztáit (ezeknél a betegeknél gyakran hypercalcaemia van) vagy a tuberkulózis csontformáját.