- elemeket
- absztrakt
- bevezetés
- Betegek és módszerek
- Betegek, daganatok kezelése és értékelése
- Immunhisztokémiai festés és értékelés
- Statisztikai analízis
- az eredmény
- Klinikai-kóros tulajdonságok
- A HP-pozitív és a negatív gyomor "tiszta" DLBCL prognózisának különbségei
- A CagA expresszió prognosztikai jelentősége gyomor "tiszta" DLBCL-ben
- vita
- További információ
- Excel fájlok
- 1. kiegészítő táblázat
- Powerpoint fájlok
- További 1. ábra
elemeket
- B-sejtes lymphoma
- kemoterápia
- Gyomorrák
- Helicobacter pylori
absztrakt
Nemrégiben kimutattuk, hogy a gyomor "tiszta" diffúz nagy B-sejtjei (DLBCL), amelyek pozitívak a Helicobacter pylori (HP) szempontjából, reagálhatnak a HP felszámolási terápiára. Az azonban nem világos, hogy ezek a "tiszta" gyomor-DLBCL-ek a HP-vel összefüggésben alapvetően eltérhetnek-e a HP-vel nem összefüggőektől. Ebben a tanulmányban összehasonlítottuk e két betegcsoport klinikopatológiai jellemzőit, akiket egységesen kezeltek hagyományos kemoterápiával. A hagyományos kritériumok szerint 46 beteget HP pozitív és 49 HP negatív kategóriába soroltak. A HP-pozitív betegek alacsonyabb nemzetközi prognosztikai index pontszámokkal (0-1, 65% vs. 43%, P = 0,029), alacsonyabb klinikai stádiummal (I-IIE1, 70% vs. 39%, P = 0,003), jobb daganatválasszal kemoterápiára (teljes kóros válasz, 76% vs. 47%, P = 0,004) és szignifikánsan jobb 5 éves eseménymentes túlélésre (EFS) (71,7% vs. 31,8%, P 1, 2 Nemrégiben beszámoltunk arról, hogy jelentős a gyomor „tiszta” DLBCL-ben szenvedő betegek aránya HP eradikációs terápiával kezelhető.3 Ezek a megállapítások arra utalnak, hogy a „tiszta” gyomor „DLBCL” tovább osztható a HP-vel kapcsolatos és rokon altípusokra. A gyomorrák két csoportja celluláris eredetű lehet, karcinogenezis mechanizmusai és klinikopatológiai tulajdonságai.
A daganatok két csoportja közötti különbségek vizsgálatához megvizsgáltunk minden olyan primer gyomor "tiszta" DLBCL-ben szenvedő beteget, akiket hagyományos kemoterápiával front-line terápiaként kezeltek, majd a jelenlét alapján tovább osztottuk őket HP-pozitív és -negatív csoportokra. vagy a HP fertőzés hiánya. Elemeztük a hisztomorfológiai eredményeket, a molekuláris alkategóriákat, a klinikai stádiumot, az International Prognostic Index (IPI) pontszámokat, a tumor kemoterápiára adott válaszát, az események nélküli túlélést és a teljes túlélést (OS) ebben a két betegcsoportban. Mivel a HP bizonyos HP-pozitív esetekben ártatlan véletlen fertőzés lehet, tovább vizsgáltuk a HP-pozitív csoportot a CagA-daganat expressziójára, ezt a markert nemrégiben hasznosnak találtuk az alacsony fokú gyomor MALT-lymphoma közvetlen HP-súlyosságának kimutatásában. 4 Eredményeink azt sugallják, hogy a gyomor "tiszta", HP-hez társuló DLBCL, különösen a CagA expresszió, egy különálló entitás, amely kevésbé agresszív tumoros viselkedéssel és jobb beteg prognózissal társul.
Betegek és módszerek
Betegek, daganatok kezelése és értékelése
Szövettanilag igazolt elsődleges gyomor-DLBCL-ben szenvedő, egymást követő betegek orvosi dokumentációit és kóros mintáit vizsgáltuk, akiknek nem voltak szövettani bizonyítékai a MALT eredetéről. Ezeket a betegeket 1999. január 1-jétől 2009. december 30-ig diagnosztizálták a létesítményeinkben. Azokat a betegeket, akiknek a MALT-lymphoma szövettani jellemzői voltak, beleértve a centrocyta-szerű sejtek sűrű beszivárgását a lamina propriában és tipikus lymphoepithelialis elváltozásokat, az első vizsgálatban kizárták. és az azt követő minták. Az 5., 6., 7. mintát immunhisztokémiai úton festettük CD20, CD5, CD3 és CD43-mal rutin diagnosztikai célokra. Ebben a tanulmányban a gyomorbiopsziák átlagos száma minden beteg esetében 6 volt (tartomány, 2–23). A HP fertőzés jelenlétét minden esetben szövettani vizsgálattal, ureázpróbával vagy baktériumtenyésztéssel igazolták. 3, 8
A produkció magában foglalta a fizikai vizsgálatot a Waldeyer-gyűrű vizsgálatával, részletes előzményeket, hemogramot differenciál leukocita számmal, a szérum laktát-dehidrogenáz (LDH) értékelését, a mellkas, a has és a medence számított tomográfiai vizsgálatát, a csontvelő aspirációját és biopsziáját, a felső gasztrointesztinális érelmeszesedést vagy fluor-18 fluorodeoxi-glükóz pozitron emissziós tomográfiája. A stádium és az elváltozások osztályozása az Ann Arbor stádiumrendszer Musshoff-féle módosításán alapult. Az elsődleges gyomor "tiszta" DLBCL diagnózisának meg kell felelnie Lewin és munkatársai módosított kritériumainak. 9 és Herrmann et al.: 10 (1) domináns gyomorelváltozás jelenléte, regionális nyirokcsomókba történő terjeszkedéssel vagy anélkül, valamint distalis nyirokcsomó-érintettség nélkül; (2) perifériás vérkenet, amely nem mutatott ki leukémiás vagy nyirokrendellenességet. 11 Ez a meghatározás kizárta a gyomorpanaszokkal rendelkező betegeket is, akiket korábban diagnosztizált extraabdominális lymphoma után diagnosztizáltak. Tizenegy beteget stratifikáltak IPI-vel mérsékelt és magas fokú non-Hodgkin-limfóma miatt. 12.
Szisztémás kemoterápiát, amely antraciklin- vagy antracéndion-tartalmú vagy rituximab-tartalmú programokat tartalmaz, kezdeti kezelésként minden primer gyomor "tiszta" DLBCL-ben szenvedő betegnek beadtak. A zavaró tényezők kizárása érdekében (pl. Szinkron terápia HP eradikációs terápiával és kemoterápiával, ez potenciálisan növelheti a gyomor DLBCL 13 terápia hatékonyságát), azok a betegek, akik elsődleges kezelést kaptak műtéti reszekcióval, HP eradikációs terápiával vagy kombinált HP terápiával felszámolási terápia és kemoterápia. A műtétet és a helyi sugárterápiát azoknak a betegeknek tartották fenn, akiknek lokalizált betegsége nem reagált a kemoterápiára, vagy akik kezeléssel összefüggő szövődmények alakultak ki, amelyek további kezelést igényeltek. Minden betegnek utólagos endoszkópos vizsgálaton esett át a gyanús elváltozások biopsziája és egy képalkotó vizsgálat, amely dokumentálta a kemoterápiára adott válaszukat. A tumorokat kemoszenzitívnek tekintették, ha a kemoterápia után dokumentálták a teljes kóros remissziót (pCR). Az archivált tumorszövetek patológiai áttekintését és genetikai tanulmányait a tajvani Nemzeti Egyetemi Kórház intézményi ellenőrző bizottsága hagyta jóvá.
Immunhisztokémiai festés és értékelés
Immunhisztokémiai festés CagA-hoz (A10; sc-28368; Santa Cruz Biotechnology, Santa Cruz, Kalifornia, USA), foszforilezett SHP-2 (p-SHP-2) (Thy542; AF3790; R&D Systems, Minneapolis, MN, USA), CD10 (56C6 klón; Novocastra, Newcastle upon Tyne, Egyesült Királyság), BCL6 (PG-B6p klón; Dako, Glostrup, Dánia) és MUM-1 (MUM-1p klón; Dako) kezeléseket végeztünk endoszkópos biopsziás minták metszetein a kezelés előtt, amelyeket paraffinba ágyaztunk., 4, 14, 15, 16, 17 A vizualizációt közvetett immunoperoxidáz módszerrel (gyűjtőpuffer, nátrium-citrát puffer, pH 6,0) végeztük a gyártó utasításainak megfelelően. A CagA, p-SHP-2, CD10, BCL6 vagy MUM-1 pontozását szakorvosok önállóan végezték, a klinikai adatok ismerete nélkül.
A CagA és a p-SHP-2 gyártója esetében a pozitív expressziót definiáltuk
A mérsékelt vagy erős immunfestésű sejtek 10% -a (jól látható barna foltos daganatos sejtek, amelyek egyértelműen jelzik a tumor sejtmagját vagy citoplazmáját), a fent leírtak szerint. 4, 14 CD10, BCL6 vagy MUM-1 markerek esetében a pozitív expresszió meghatározása a sejtek 20% -ának pozitív festése volt, a fentiek szerint. 15, 16 A BCL6 és MUM-1 esetében csak a diffúz vagy szemcsés magfestés volt pozitív; a CD10 esetében csak pozitív membránfestés volt. A CD10, BCL6 és MUM-1 expressziós eredményeit használtuk arra, hogy az összes daganatot a csíragözponti B-sejt (GCB) alcsoportokba vagy a nem GCB alcsoportokba osztályozzuk, az előzőekben leírtak szerint. 15, 16
Statisztikai analízis
A χ2 tesztet és a Fisher pontos tesztet használtuk a tumorok e két alcsoportjának klinikai jellemzőinek, kóros jellemzőinek és szövettani alosztályainak összehasonlítására. Az elemzést a 2012. december 31-én rendelkezésre álló nyomon követési adatok felhasználásával végeztük. Az esemény nélküli túlélést (EFS) a kezelés kezdetétől a betegség progressziójáig, visszaeséséig, bármilyen okból történő abbahagyásáig vagy haláláig számoltuk. Az OS-t a kezdeti kezelés dátumától a bármilyen okból bekövetkezett halál dátumáig számolták. A túlélést Kaplan-Meier módszerrel becsültük meg, és összehasonlítottuk a log-rank teszt segítségével. Az összes prognosztikai változót, amely az egyváltozós elemzésben szignifikánsnak bizonyult, a Cox arányos veszélyek regressziós modelljét alkalmazó többváltozós elemzésbe bevontuk. Az összehasonlító tesztek eredményei közötti különbségeket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük, ha a kétfarkú P érték 15 (1. kiegészítő ábra), nem figyeltünk meg különbségeket a GCB és a nem GCB megoszlásában a HP-pozitív gyomor tiszta DLBCL betegek között és HP negatív társaik (1. táblázat).).
A HP-pozitív és a negatív gyomor "tiszta" DLBCL prognózisának különbségei
A medián 5,6 éves követés után az 5 éves EFS és OS minden beteg esetében 53,4%, illetve 57,6% volt. A rituximab/antraciklin alapú kezelést kapó betegek körében (n = 22) az 5 éves EFS és az OS 77,2% és 83,1% volt, míg az 5 éves EFS és OS 52,3% és OS volt. 57,4%, antraciklin alapú kemoterápiában szenvedő OS betegeknél (n = 61; 1. táblázat). Az antraciklin-mentes kezeléssel rendelkező betegek körében (n = 12) az 5 éves EFS és az OS 41,7%, illetve 50,0% volt. Az 1. kiegészítő táblázat felsorolja az ötéves EFS-t és OS-t a különböző beteg stádiumokhoz (lokalizált I-IIE1, I-IIE2 és III-IV stádium).
A HP-pozitív gyomor "tiszta" DLBCL-ben szenvedő betegeknél az 5 éves EFS és OS szignifikánsan jobb volt, mint a HP-negatív betegeknél (5 éves EFS, 71,7% vs. 31,8%, P
A HP állapot hozzárendelése a klinikai eredményhez a gyomor "tiszta" DLBCL-ben. a ) A HP kapcsolata az EFS-hez. b ) A HP kapcsolata az operációs rendszerrel.
Teljes méretű kép
Teszteltük a HP fertőzés klinikai jellemzőinek és állapotának EFS-re és OS-re gyakorolt hatásait egyváltozós elemzések felhasználásával, amelyek hat jelentős, káros prognosztikai tényező jelenlétét tárták fel az EFS esetében: (1) idősebb kor (P = 0,048); (2) előrehaladott klinikai stádium (P 4 43 HP pozitív betegek, rendelkezésre álló tumormintákkal a CagA expresszióhoz. A CagA fehérje gyomornyálkahártya vagy submucosalis tumorsejtekben expresszálódott, és szétszórt expressziót mutatott a szomszédos tumormentes gyomornyálkahártyában (2. ábra). és az immunhisztokémiai festés azt mutatta, hogy a legtöbb CagA-pozitív sejt morfológiailag rendellenes volt és expresszálta a CD20-t (2. ábra) A pozitív CagA-expressziót 43 HP-pozitív eset 27-ben (62,8%) figyelték meg, és szoros kapcsolatban állt a p-SHP-2-vel (17 (63,0 %) a 27 pozitív CagA-esetből, szemben a 16 (CagA-negatív) 4-ből (25,0%), P = 0,016) 16 HP-pozitív, de CagA-negatív esethez képest 27 HP-és CagA-pozitív, alacsonyabb klinikai stádium (I-IIE1, 82% vs. 47%, P = 0,017), jobb tumorválasz a kemoterápiára (teljes válasz, 89% vs. 59% P = 0, 030) és szignifikánsan jobb 5 éves EFS (85,2%) vs. 46,3%, P = 0, 002) és OS (88,9% vs. 52,9%, P = 0,003) (3. ábra).
Példák a CagA fehérje immunhisztokémiai elemzésére gyomor "tiszta" DLBCL tumorsejteken. a ) A nyálkahártyába behatoló diffúz nagy sejtek megfigyelhetők a hisztopatológiai vizsgálat során (hematoxilin-eozin (H&E), × 400) (nyíl, HP). b ) A submucosába beszivárgó diffúz nagy sejtek megfigyelhetők a HP pozitív eset szövettani vizsgálatánál (H&E, 400). ( c ) Ugyanez az eset pozitív a HP esetében ( b ) a CagA expressziót mutatja a tumorsejtekben (jobb alsó aljzat, × 1000). ( d ) HP-pozitív eset a CagA expressziót mutatja a gyomor nyálkahártya tumorsejtjeiben. ( e ) A HP-pozitív eset a CagA expressziót mutatja a gyomor submucosalis tumorsejtjeiben (jobb alsó betét, × 1000). f ) Kettős festés: a CagA (barna festés) sejtmagfestéssel rendelkező tumorsejtek szintén pozitívak a CD20-ra (piros festés) (jobb alsó beillesztés, × 1000).
Teljes méretű kép
A CagA expresszió társulása klinikai eredménnyel HP-pozitív gyomor "tiszta" DLBCL-ben. a ) A CagA státusz viszonya az EFS-hez. b ) A CagA állapot viszonya az operációs rendszerhez.
Teljes méretű kép
HP-pozitív betegeknél, akik rituximab/antraciklin alapú kezelést kaptak (n = 13), megfigyeltük, hogy a CagA-expresszáló betegek jobb 5 éves EFS-t és OS-t mutattak, mint a CagA-mentes betegek (5 éves EFS, 83,3%) vs. 67,7%, P = 0,052; 5 éves OS, 100,0% vs 66,7%, P = 0,0558). Hasonlóképpen, az antraciklin alapú kemoterápiával kezelt betegeknél (n = 25) a CagA-expresszáló betegek jobb 5 éves EFS-t és OS-t mutattak, mint azok, akik nem voltak (5 éves EFS, 91,7% vs. 40,0%, P = 0,002; 5 év ). OS, 91,7% vs. 50%, P = 0,005).
vita
Kimutattuk, hogy a HP-pozitív gyomor "tiszta" DLBCL-nek alacsonyabb a klinikai stádiuma, alacsonyabb az IPI-pontszáma, jobb a tumor reakciója a kemoterápiára, és kiváló az 5 éves EFS és OS. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a "tiszta" HP-asszociált gyomor-DLBCL osztja a hagyományos gyomor-MALT-limfóma klinikopatológiai tulajdonságait, ami arra utal, hogy a gyomor-limfómák két csoportja etiológiát fed át.
A mikromómák és a genom/epigenom közötti bonyolult kölcsönhatás miatt azonban tanulmányunk következtetését meg kell erősíteni a sokszínű populáció egy másik kohorszában. Például epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a gyomor MALT lymphoma előfordulása Kelet-Ázsiában magasabb, mint a nyugati országokban, 22, 23, 24 és a legtöbb kelet-ázsiai HP törzs CagA pozitív. A kelet-ázsiai CagA a lutaminsav-prolin-izoleucin-etirozin-alanin (EPIYA) -D szegmenst hordozza, amely eltér az EPIYA-C nyugati CagA motívumtól. Mivel az EPIYA-D nagyobb affinitást mutat az SHP-2 kötődéshez és a foszforilációs tirozin aktivitáshoz, mint az EPIYA-C, ebben a vizsgálatban a 27 HP-pozitív limfóma szorosabban kapcsolódhat a HP-vel kapcsolatos jelátviteli útvonalhoz.
A HP-tiszta 'gyomor DLBCL sejtek eredete nem egyértelmű. A klonális, citogenetikai és transzkripciós profilalkotás korábbi tanulmányai azt sugallják, hogy egyes gyomor "tiszta" DLBCL átalakulhat a MALT lymphoma HP-val kapcsolatos komponenseiből. 28, 29, 30, 31, 32 A kanonikus koncepcióval ellentétben, miszerint a HP-vel kapcsolatos limfómák B-sejtek a marginalis zónában, 8, 33, 34 egy nemrégiben készült, II. Fázisú multicentrikus vizsgálat (HG-L1 tanulmány) azt mutatta, hogy a gyomor "tiszta" HP-függő DLBCL része a GCB-ből származik. 35 Ebben a tanulmányban bebizonyítottuk, hogy a 39 HP pozitív gyomor "tiszta" DLBCL beteg 25-nek (64%) volt GCB immunfenotípusa. Ezek a legfontosabb megállapítások azt feltételezik, hogy a HP bizonyos GF-hez kapcsolódó gyomor "tiszta" DLBCL-ekben, különösen HP-függő "tiszta" DLBCL-ekben transzformálhatja a GCB sejteket limfóma sejtekké. 35, 36, 37, 38
Annak kizárására, hogy a lokalizált betegségek kevésbé agresszív magatartással társuljanak, és a nodális DLBCL-nek nagyobb haszna lehet a rituximab/antraciklin alapú kezelési módokból, 39 kimutattuk, hogy a HP fertőzés továbbra is kiváló prognosztikai tényező az EFS és az OS számára lokalizált betegségben szenvedő betegeknél (színpad). I-IIE1) és azoknál a betegeknél, akik csak hagyományos antraciklin alapú kemoterápiában részesültek. A rituximab/antraciklin alapú kezelési módokkal megegyező kezelési tartomány mellett is azok a betegek, akiknek pozitív volt a HP-tesztje, még mindig jobban teljesítettek, mint azok, akiknél HP-negatív volt. A jobb 5 éves EFS és OS hasonló tendenciát figyeltek meg lokalizált I-IIE1 HP-pozitív betegeknél, lokalizált I-IIE1 stádiumban, antraciklin alapú és rituximab/antraciklin alapú kezelésekkel kezelve.
Eredményeink azt sugallják, hogy a gyomor "tiszta", HP-hez társuló DLBCL, és különösen azok, amelyek a tumorsejtekben expresszálják a CagA-t, kevésbé agresszív tumor viselkedéssel, fokozott kemoterápiás reakcióval és jobb prognózissal társulnak. Ezeknek a limfómáknak a sejtek eredetét ellenőrizni kell.